《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫范例

1、4、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫范例編號(hào)：工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表 （單位申請(qǐng)時(shí)）/（個(gè)人申請(qǐng)時(shí)）申請(qǐng)人：中山市制品有限公司/黃受傷害職工：黃申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系/本人申請(qǐng)人地址：中山市鎮(zhèn)街號(hào)郵政編碼：5284聯(lián)系電話：88填表日期：2005年月日勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制職工姓名黃性別男出生年月日1980年1月2日身份證號(hào)碼工作單位中山市制品有限公司聯(lián)系電話職工、工種或工作崗位工參加工作時(shí) 間1997年1月申請(qǐng)工傷或視同工傷申請(qǐng)工傷事故時(shí)間2005年1月20日xx時(shí)xx分左右診斷時(shí)間2005年1月20日傷害部位或疾病名稱右手食指接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱家庭詳細(xì)地 址湖南省

2、常德市村組號(hào)受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）： 本公司員工黃，于1997年1月進(jìn)入本公司工作，任職工。在2005年1月20日上午10點(diǎn)30分在車間操作機(jī)器，在拿取零部件時(shí)，被機(jī)器傷右手食指。事后即送中山市醫(yī)療治療。受傷害職工或親屬意見 本人同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。簽字 黃年 月 日用人單位意見： 所填情況屬實(shí)，同意xx所受事故傷害為工傷。法定代表人簽字印章年 月 日勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：印章年 月 日備注： 傷者已參加工傷保險(xiǎn)工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請(qǐng)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。送達(dá)地址：湖南省常德市村組號(hào)郵政編碼：聯(lián)系電話：88代收人姓名：張代收人身