心肌酶譜升高的臨床解讀

1、,心臟標志物升高的臨床解讀,心臟標志物,第一類：反映心臟損傷的標志物 AST LDH CK、CK-MB cTn、hscTn 第二類：反映心臟功能的標志物 BNP ANP 第三類：反映心血管炎癥疾病的標志物 CRP、hsCRP ,臨床診斷用心肌酶的選擇原則,有較高的組織/血清酶活力比，這樣輕微的組織損傷也能得到明顯的指標變化 組織損害時能較快的釋放，以便早期診斷 生物半衰期較長，否則難以捕獲 測定方法簡單易行，試劑穩(wěn)定廉價,心肌細胞,蛋白或酶的大小、亞細胞分布、生物半衰期決定了生物標志物出現在血循環(huán)中的方式和速度，以及在血清內持續(xù)的時間,血清心肌損傷標志物變化曲線,肌紅蛋白（Mb） 起病2小時內

2、升高，12小時達高峰，24-48小時恢復正常。 出現最早，敏感性強，特異性差，是心肌梗死早期診斷的良好指標。,血清心肌損傷標志物變化曲線,肌酸激酶同工酶CK-MB 在起病后4小時內增高，16-24小時達高峰，3-4日恢復正常。 敏感性弱于肌鈣蛋白，診斷的特異性較高，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍，高峰出現時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。,血清心肌損傷標志物變化曲線,肌鈣蛋白（cTn） 發(fā)病3-4小時即可升高，11-24小時達高峰，7-10天恢復正常。 特異性強，持續(xù)時間長，對心肌梗死的早期診斷和發(fā)病后較晚就診的病人均有意義。,心肌梗死診斷指南關于酶學指標的變遷,1999年以前的指

3、南 沿用AST、ALT、LDH、CK等酶學指標 2001年，我國“急性心肌梗死診斷和治療指南” CK-MB仍為診斷“金標準”，最少應是正常上限值的2倍 2007年，ESC/ACCF/AHA/WHFUniversal Definition of Myocardial Infarction 明確指出心臟標志物以cTn最佳 2010年，我國“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南” cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物 由于CK廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMI AST、LDH及其同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI,肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（C

4、K-MB）,CK廣泛存在于各種組織中，與ATP的再生有關，此酶的功能是在生理水平上維持細胞內ATP的濃度。 CK由M和B兩個亞單位組成，組合成三種同工酶： CK-MM CK-MB CK-BB 在細胞線粒體內還有另一種同工酶，稱之為CK-Mt。,CK和CK-MB,正常人血液中大部分是CK-MM，少量CK-MB（ 總CK活性？,Impossible ！,臨床中，當CK-MB/總CK 25%，甚至大于CK的活性時，應注意假陽性的可能,CK活性的檢測,DGKC法 ADP+肌酸激酶 ATP+肌酸 NADP+ + 葡萄糖-6-磷酸 NAPDH 測定NADPH在340nm處的吸光度,免疫抑制法 假設血中只有

5、CK-MB和CK-MM： 血清+抗CK-M亞單位的多克隆抗體 檢測CK-B亞單位活性 結果2 CK-MB活力,CK,己糖激酶,葡萄糖-6-磷酸脫氫酶,CK-MB活性的檢測,CK-MB活性高于CK的原因分析,血清中存在多量CK-BB 如顱腦損傷患者，血清CK-BB明顯升高，其高低與腦損傷范圍的大小及死亡率的高低相一致 腦血管意外及腦手術后 內胚層來源的腫瘤，如前列腺癌（89%） CK過高，不能完全被抗人CK-MM抗體封閉，從而造成CK-MB測定值高于其真值 溶血，對CK和CK-MB產生正干擾。,CK-MB活性高于CK的原因分析,血清中存在巨CK（M-CK），其M亞基不能被抗人CK-MM抗體封閉，

6、其活性累加于B亞基 M-CK-I：釋出的CK-BB在血清中與Ig聚合的結果。 M-CK-II：主要來自肝臟或腫瘤組織，是CK-Mt在細胞嚴重損傷后，釋放入血中聚合而成的巨分子酶。 見于惡性腫瘤、肝硬化、心臟病、高脂血癥等病人的血清 常是病情惡化、預后不佳的標志，但亦有隨疾病恢復而自行消失者。 嚴重脂血增加漫反射，使透光度減低，干擾結果。,CK-MB的臨床應用,診斷AMI 不穩(wěn)定型心絞痛的預后判斷 缺血性心肌損傷的危險分層 監(jiān)測溶栓效果，確定再灌注：CK-MB峰值前移（14小時內） 再梗死的判斷 估計梗死范圍,* x upper limit of normal,CK-MB升高水平同ACS患者6個

7、月死亡率關系,Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211),CK-MB 水平,肌鈣蛋白（cTn）,cTn作為心臟損傷標志物的優(yōu)點,cTnT和cTnI均為心肌特異性 兼有CK-MB升高較早和LDH診斷時間窗長的優(yōu)點。 心肌中cTn的含量高于CK，因此心肌損傷時敏感性更高，可以檢測微小損傷 血中濃度與心肌損傷范圍相關性較好，可用于判斷病情輕重,2007年Universa

8、l Definition of Myocardial Infarction（ACC/AHA/ESC/WHF） 2010年我國“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”（中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會） 2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),心肌梗死的臨床分類,1型：自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動脈事件（例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死，例如冠狀動脈痙攣、貧血、呼衰、心律失常、高血壓、低血壓,2012年Third Uni

9、versal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),心肌梗死的臨床分類,3型：突發(fā)、未預料的心臟性死亡，包括心臟停跳，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標志物出現之前。 常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測為新的ST段抬高，新出現的LBBB，或冠狀動脈造影和（或）病理上冠狀動脈有新鮮血栓的證據。 4a型：PCI相關性心肌梗死 4b型：支架內血栓相關性心肌梗死 5型：CABG相關性心肌梗死,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/W

10、HF),我國2010急性心肌梗死的診斷標準,心臟生物標志物（cTn）增高或增高后降低，至少有1次數值超過參考值上限的99百分位（即正常上限，URL），并有以下至少1項心肌缺血的證據： 心肌缺血臨床癥狀 心電圖出現新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導阻滯 心電圖出現病理性Q波 影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。 突發(fā)、未預料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或LBBB、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據，死亡發(fā)生在可取得血標本之前，或心臟生物標志物在血中出現之前。,摘自2010年我國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,

11、我國2010急性心肌梗死的診斷標準,在基線cTn正常、接受PCI的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，心臟生物標志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關的心肌梗死，其中包括1種已經證實的支架血栓形成相關的亞型。 基線cTn值正常、行冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者，心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的LBBB，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學證據，定義為CABG相關的心肌梗死。 有AMI的病理學發(fā)現。,摘自2010年我國急性S

12、T段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,心臟標志物的采集,建議于入院即刻、2-4小時、6-9小時、12-24小時測定血清心臟標志物。 肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物。 CK-MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。,摘自2010年我國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction中關于急性心肌梗死診斷標準的變化,針對4a型：PCI相關的心肌梗死 基線cTn正常時，生物標志物較99%正常上限值升高3倍PCI后48小時內，cTn升高較99% URL

13、升高5倍并有以下任一表現： 經長時間胸痛所證實的長時間缺血（20min）的證據； 缺血性ST變化或新發(fā)的病理性Q波； 血管造影血流限制性并發(fā)癥的證據，如側支開放的喪失、持續(xù)性慢血流或無復流、栓塞； 新發(fā)存活心肌喪失或新的局部室壁運動異常的成像證據 如果基線值原本已升高，cTn再升高20%并穩(wěn)定且有下降趨勢，也具有診斷價值,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction中關于急性心肌梗

14、死診斷標準的變化,針對4b型：支架內血栓相關性心肌梗死 要有冠脈造影或尸檢證據，cTn升高1倍即可診斷 針對5型：CABG相關性心肌梗死 基線cTn正常時，生物標志物較99%正常上限值升高5倍于CABG后頭48小時，cTn升高較99% URL升高10倍,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction中關于急性心肌梗死診斷標準的變化,再梗塞：急性梗塞后28天內復發(fā)的MI 推薦立即行cT

15、n檢測，在3-6小時后行第二份血標本檢測 如果初次cTn水平正常，推薦用AMI的診斷標準 如果cTn水平升高，第二份血標本cTn值需升高20%及以上 建議采血時間：入院即刻，3-6小時進行第二份血標本采集，12-24小時重復檢測。,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),心肌肌鈣蛋白升高的定義,檢測值超過正常參考人群（參考上限值）的第99百分位，這個第99百分位界限定為診斷心肌梗死的決定水平，因此又稱為“第99百分位法則”。 每個檢測方法的正常上限第99百分位時的變異系數應當在10%以下

16、。,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),2012年11月12日美國心臟病學雜志（J AM Coll Cardiol）在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實踐意義的專家共識”（ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevation），以指導臨床醫(yī)師何時進行肌鈣蛋白檢測以及如何解讀其結果。,肌鈣蛋白升高意味著什么？,

17、心肌壞死的敏感性和特異性指標，此時肌鈣蛋白自心肌細胞釋放入血液循環(huán) 肌鈣蛋白本身不提示心肌梗死，其與心肌壞死的病因非特異性相關。 臨床許多非缺血性情況下，肌鈣蛋白會升高。隨著檢測水平的敏感性升高，目前可以識別更多導致肌鈣蛋白輕微升高的情況,ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevation,何時應當檢測肌鈣蛋白水平？,由于肌鈣蛋白對心梗并非特異，在臨床疑診心梗時才進行肌鈣蛋白檢測 肌鈣蛋白水平升高應結合臨床表現和檢

18、查，評估心?？赡苄院筮M行解釋。 對有心梗癥狀的慢性腎臟?。o論腎損害程度如何）患者，建議應用肌鈣蛋白診斷心梗。在終末期腎病患者中，肌鈣蛋白水平在6-9小時增加20%應診斷為急性心肌梗死。 在缺乏特異性接入證據，不推薦非缺血的臨床情況進行常規(guī)的肌鈣蛋白檢測，以下情況除外： FDA通過的肌鈣蛋白用于CKD患者預后預測 用于評價化療患者藥物所致的心肌損傷,肌鈣蛋白升高在預后預測中的重要性,無論病因是什么，肌鈣蛋白升高提示預后較差。 對非ST段抬高型的ACS，全面的危險因素評估較單獨的危險標志物，具有更好的預測預后的意義，也能更好的指導治療決策。,2012年Third Universal Defini

19、tion of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),臨床中可能出現肌鈣蛋白升高的情況,ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevation,心力衰竭,ADHERE研究顯示，以cTnI 1g/L或cTnT 0.1g/L為標準，約6.2%的心衰住院患者肌鈣蛋白陽性。肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高（8.0% vs. 2.7%），是死亡的獨立危險因素。 一項小規(guī)模的研究發(fā)現，心衰的

20、基礎病因影響肌鈣蛋白水平。如擴張型心肌病心衰患者的基礎肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心衰患者。 肌鈣蛋白升高的原因目前尚無統一定論，推測可能與心室前負荷增加，引起心肌受牽拉導致肌鈣蛋白釋出有關。,心包炎和心肌炎,據報道，急性心包炎患者中，肌鈣蛋白陽性率為22%-71%。多見于原因不明的心包炎患者，提示存在心肌炎癥，可診斷為心包心肌炎。 在一項試驗中，在有病理活檢依據證實為心肌炎的患者中，肌鈣蛋白陽性率為34%，并發(fā)現在這些患者中，心肌炎慢性遷延更常見。,肺栓塞,2007年的一項meta分析指出，急性肺栓塞患者的肌鈣蛋白陽性率為10%-77%（中位數為39%），肌鈣蛋白升高與患者30天的全因死亡率明顯相關（OR: 5.2