流感診療方案(2019)

1、解讀流感診療方案(2018年版)，最突出的流行病學(xué)特征是突發(fā)、快速傳播和易傳播。導(dǎo)致不同程度的流行。它每年都受歡迎，這是季節(jié)性的。發(fā)病率很高，人群通常容易感染。流感是全人類的一個重要公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率在所有傳染病中居首位。每年的季節(jié)性流行病。-高疾病負(fù)擔(dān)(發(fā)病率、住院率、死亡率):世界上每年季節(jié)性流感死亡人數(shù)超過300萬；-在中國南部和北部地區(qū)，季節(jié)性流感每年導(dǎo)致5% 15%的人口受到感染。超過50萬人因流感住院，超過20萬人死亡。人們不斷感染禽流感，存在人傳人的風(fēng)險。流感大流行。4.2017-2018年流感疫情。自2017年冬季以來，中國北方和南方各省的流感活動水平迅速上升，目前處于冬季

2、流感流行的高峰期。全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示，冬季流感活動強度比往年強。流感樣病例的就診比例高于過去三年同期。流感病毒檢測陽性率已達(dá)到前幾年的峰值水平。確診的住院人數(shù)和流感死亡人數(shù)也有所增加。報告的疫情數(shù)量比去年同期高得多。流感活動水平仍在上升。病因?qū)W，分為四種類型：甲型、乙型、丙型、丁型：甲型流感病毒在動物中廣泛傳播，如家禽、豬、馬、海豹、鯨魚和水貂等。乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)，引起季節(jié)性流行。最近的數(shù)據(jù)顯示海豹也可能被感染。丙型流感病毒可以感染人和豬，但感染后癥狀較輕。D型流感病毒主要影響牛，目前還不清楚它是否會導(dǎo)致人類疾病。目前，人們主要感染甲型H1N1和H3N2亞型流感病毒和乙型流感病毒維多

3、利亞和山形毒株。病原學(xué)上，流感病毒對常用消毒劑如乙醇、碘伏和碘酊敏感。對紫外線和熱敏感，在56下30分鐘即可失活。感染的主要來源是流感患者和隱性感染者。它從潛伏期結(jié)束到急性期都具有傳染性。病毒可在感染后3 5小時內(nèi)復(fù)制并排出體外。發(fā)病后24-48小時是病毒排泄的高峰。一般來說，嬰兒和免疫功能受損患者在脫毒后3-6天的脫毒時間可超過1周。受感染的動物也可能是傳染源。傳播途徑流感主要通過噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可通過口腔、鼻腔和眼睛等粘膜直接或間接傳播。接觸被病毒污染的物品也會導(dǎo)致感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或被污染的環(huán)境獲得的。緊密接觸會導(dǎo)致有限的傳播。9、易受影響的人，人們

4、一般都容易受影響。隱性感染率高。這很難控制。接種流感疫苗可以有效預(yù)防相應(yīng)亞型和毒株的流感病毒感染。臨床表現(xiàn)，潛伏期為1-7天，大多為2-4天。各種流感樣癥狀，突然發(fā)高燒?？人?通常是干咳)。咽痛、流鼻涕或鼻塞。頭痛。肌肉和關(guān)節(jié)疼痛。全身不適。其中一些以嘔吐、腹痛和腹瀉為特征，這些在患有乙型流感的兒童中是常見的。并發(fā)癥、并發(fā)癥、0 1 2 3 4 5 6 7 8天、持續(xù)時間、高危組：癥狀的發(fā)生持續(xù)時間長、原發(fā)病的加重、一般人群、癥狀的嚴(yán)重程度、自愈和流感的預(yù)后，14。重癥高危人群是指患流感后可能會嚴(yán)重患病且死亡率較高的人群。孕婦。兒童面臨嚴(yán)重流感和流感相關(guān)并發(fā)癥的高風(fēng)險。由流感病毒引起的喉炎、氣

5、管炎、支氣管炎、細(xì)支氣管炎、肺炎和胃腸道癥狀在兒童中比在成人中更常見。季節(jié)性流感導(dǎo)致肺炎和中耳炎住院的兒童比例為10-27%。有一個流感和肺炎是65歲人群的第五大死因。流感對老年人的影響，20%-30%的慢性呼吸道疾病的急性發(fā)作和流感病毒引起的。30%的慢性支氣管哮喘是由流感病毒引起的。流感病毒引起的充血性心力衰竭。加重的糖尿病流感病毒可加重糖尿病，并將糖尿病患者住院的風(fēng)險增加6倍。流感會加重流感對孕婦的影響。除了發(fā)燒和咳嗽之外，中晚期孕婦還容易患肺炎、快速呼吸困難、低氧血癥，甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，從而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫和宮內(nèi)死亡。它可以導(dǎo)致原基礎(chǔ)疾病的惡化，嚴(yán)重的病例可導(dǎo)

6、致死亡。發(fā)病后2天內(nèi)未接受抗病毒治療的患者死亡率顯著增加。在實驗室檢查中，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)一般不高或減少，嚴(yán)重者淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯減少。部分血液生化病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和肌酐升高。20、病原學(xué)及相關(guān)檢測，收集呼吸道樣本(如鼻咽分泌物、痰液、呼吸道吸出物、支氣管肺泡灌洗液)進(jìn)行檢查。病毒核酸的檢測?？焖倏乖瓩z測。血清學(xué)試驗。病毒的分離和培養(yǎng)。21、影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查顯示肺炎患者肺部呈斑片狀、磨玻璃樣陰影和滲出性病變；快速進(jìn)展可發(fā)展為彌漫性滲出性病變或雙肺實變，在某些病例中可見到胸腔積液。在兒童病例中，肺板層陰影出現(xiàn)較早，分布多且分散，易

7、過度膨脹，影像學(xué)表現(xiàn)變化迅速。當(dāng)疾病進(jìn)展時，病變擴大并合并，出現(xiàn)氣胸和縱隔氣腫。22、診斷與診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。臨床診斷病例具有上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或快速流感抗原檢測呈陽性，不包括其他導(dǎo)致流感樣癥狀的疾病。流感樣病例、發(fā)熱、體溫38伴有咳嗽或咽喉痛、缺乏其他實驗室判斷依據(jù)、流感暴發(fā)季節(jié)、流行季節(jié)期間一個單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者，且醫(yī)院和急診科中上呼吸道感染患者數(shù)量明顯增加，或、疾病預(yù)防控制中心報告、實驗室病毒培養(yǎng)、媒體報告、*流行病學(xué)史、流行病學(xué)史不等于疾病預(yù)防控制中心報告或?qū)嶒炇也《九囵B(yǎng)。流感病毒核酸檢測呈陽性(可使用實時逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)和逆

8、轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng))。流感病毒分離培養(yǎng)呈陽性。急性和恢復(fù)期患者血清中流感病毒特異性IgG抗體水平增加4倍以上。25，重癥病例，持續(xù)高熱 3天，伴有劇烈咳嗽、膿痰、血性痰或胸痛。呼吸急促，呼吸困難，嘴唇發(fā)紺。精神變化：無反應(yīng)、昏睡、不安、抽搐等。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉和脫水。并發(fā)肺炎。原有的基本疾病明顯加重。26，危重病例，呼吸衰竭引起的急性壞死性腦病。膿毒性休克。多器官功能障礙。還有其他嚴(yán)重的臨床情況需要監(jiān)測和治療。27，鑒別診斷，普通感冒。其他類型的上呼吸道感染。其他下呼吸道感染。28、流行性感冒與普通感冒的主要區(qū)別，住院治療或門診治療是根據(jù)病情的嚴(yán)重程度來判斷的。盡早使用抗流感藥物，尤其是對高危重癥

9、流感患者。它可以緩解流感癥狀，縮短病程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。避免盲目或不當(dāng)使用抗菌藥物，僅在發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染時才考慮使用。流行性感冒的治療原則，30、對癥治療，高燒的人可以進(jìn)行物理降溫，或使用退燒藥。對嚴(yán)重咳嗽和咳痰的患者給予鎮(zhèn)咳和祛痰藥物。根據(jù)t31、抗病毒治療時，重癥高危人群和重癥患者應(yīng)盡早治療(發(fā)病后48小時內(nèi))而不等待病毒檢測結(jié)果。在發(fā)病后2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物=唯一的保護(hù)因素。當(dāng)發(fā)病時間超過48小時且癥狀沒有改善或趨于惡化時，也應(yīng)給予抗病毒治療。在嚴(yán)重或危急的情況下，劑量加倍，療程延長?；颊邿o嚴(yán)重高危因素，發(fā)病時間少于48 h，為了縮短病程，減少并發(fā)癥，還可采用抗病毒治療，可早

10、期抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制和傳播，保護(hù)更多正常的呼吸道上皮細(xì)胞。抑制病毒對免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步影響，從而減少中毒癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。減少病毒排放，降低傳染性，促進(jìn)疫情控制。保護(hù)其他易感人群、高危患者和醫(yī)務(wù)人員。早期經(jīng)驗性診斷和治療的益處、抗流感藥物、神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋、普拉克韋、M2離子通道抑制劑金剛烷胺、病毒融合阻斷劑Abidor、英國Gafvelin、核糖核酸聚合酶抑制劑fabiravir、傳統(tǒng)中藥、神經(jīng)氨酸酶抑制劑、核糖核酸可分解呼吸道粘液中的神經(jīng)氨酸、防止病毒失活和提高病毒滲透。確保病毒從被感染的細(xì)胞中釋放出來。防止病毒釋放后形成聚集體。顯著降低流感造成的危害，神經(jīng)氨酸酶抑

11、制劑對流感治療的益處，36，奧司他韋，對甲型和乙型流感有療效。療程為5天。嚴(yán)重者增加劑量，延長療程。扎那米韋，1999年，美國批準(zhǔn)對7歲以上的人進(jìn)行甲型和乙型流感治療，對5歲以上的人進(jìn)行預(yù)防性抗流感病毒治療。吸入噴霧劑會引起支氣管痙攣，這不建議潛在肺部疾病和乳糖過敏的患者使用。用法：成人和7歲以上兒童，10毫克，bid。不良反應(yīng)：腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、咳嗽等。還可能引起過敏反應(yīng)和神經(jīng)精神癥狀。38、帕拉米韋，輕度患者1天；對于重癥患者，劑量可在1-5天內(nèi)增加一倍。M2離子通道抑制劑，主要藥物：金剛烷胺和金剛乙胺。臨床應(yīng)用：僅對甲型流感病毒有效；治療劑量(最佳治療劑量)非常接近產(chǎn)生副作用

12、的劑量。臨床耐藥性：由于M2蛋白S31N突變，2009年幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒(H1N1、H3N2)和甲型H1N1病毒對金剛烷胺和金剛乙胺產(chǎn)生了耐藥性，用藥后耐藥性可迅速出現(xiàn)，具有交叉耐藥性和神經(jīng)毒性。2012年5月，中國食品藥品監(jiān)督管理局修訂了含有鹽酸金剛烷胺的非處方藥說明書。對于兒童氨金色敏感顆粒、兒童撲熱息痛和鹽酸金剛烷胺顆粒以及兒童復(fù)方撲熱息痛和鹽酸金剛烷胺片，刪除“1歲以下兒童應(yīng)在指導(dǎo)下使用”，并添加“由于缺乏新生兒和1歲以下嬰兒的安全性和有效性數(shù)據(jù)，禁止新生兒和1歲以下嬰兒使用本產(chǎn)品”。對于可用于兒童和成人的撲熱息痛和鹽酸金剛烷胺膠囊，“5歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用”修

13、改為“不建議5歲以下兒童使用”。重癥病例的治療，治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并提供有效的器官功能支持。如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機械通氣。當(dāng)合并休克時，應(yīng)給予相應(yīng)的抗休克治療。其他器官功能損傷時，應(yīng)給予相應(yīng)的支持治療。如發(fā)生繼發(fā)感染，給予相應(yīng)的抗感染治療。治療的基本原則，臨床診斷和確診病例應(yīng)盡快隔離。非住院患者應(yīng)在家中隔離，并保持房間通風(fēng)。多休息，多喝水，并有一個可消化和營養(yǎng)的飲食。密切觀察病情的變化。對癥治療：盡快抗病毒治療。住院標(biāo)準(zhǔn)，妊娠中晚期婦女。基本疾病是符合重癥或危重癥流行性感冒伴有器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)治療，辨證治療的基本方藥：銀翹散、桑菊飲，常用中成藥：金華清熱顆粒、蓮花清瘟膠囊、清開靈顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒等。疫苗接種疫苗接種是預(yù)防流感最有效的方法。建議每年優(yōu)先為老年人、兒童、孕婦、慢性病患者、醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群接種流