結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療國(guó)際共識(shí)解讀by Joyppt課件

1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療 國(guó)際共識(shí)解讀,NP-AVS-2014.04-004 Valid Until 2016.04,1,.,本幻燈片僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)，可能涉及未在中國(guó)批準(zhǔn)的處方信息，不得應(yīng)用于產(chǎn)品的推廣及商業(yè)交流。詳細(xì)處方信息，請(qǐng)參考國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥品說明書。 貝伐珠單抗在中國(guó)的適應(yīng)癥為：貝伐珠單抗聯(lián)合以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療 羅氏集團(tuán)員工有義務(wù)保證內(nèi)部材料不被隨意擴(kuò)大應(yīng)用。如遇外部專業(yè)人員索取未經(jīng)批準(zhǔn)處方信息，請(qǐng)聯(lián)系： 醫(yī)學(xué)信息官（MIO）： China.mi;擇7,聲 明,2,.,CRLM診治中面臨問題的分類,有高水平

2、循證醫(yī)學(xué)證據(jù),外科切除 細(xì)胞毒藥物的作用 靶向藥物的作用 . 指南（NCCN),尚無高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù),可切除肝轉(zhuǎn)移：新輔助 同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移： 介入的作用 . 存在爭(zhēng)議,3,.,CRLM: NCCN指南有一定的局限性,指南確實(shí)提供了很重要的指導(dǎo)，規(guī)范了部分治療策略，改變了病人預(yù)后 有爭(zhēng)議的問題，缺乏高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 尚不能作為指南，規(guī)范治療 如何處理這些有爭(zhēng)議的問題，使病人的治療更為個(gè)體化，更為合理？,Adam R The Oncologist 2012,4,.,5,.,共識(shí)起草小組,來自U.S., Europe 和 Asia，CRLM很有經(jīng)驗(yàn)的專家 專業(yè)：五位腫瘤內(nèi)科，五位肝臟外科，三位放射

3、科，一位病理科 參照文獻(xiàn)：meta-analyses, randomize controlled trials studies evaluating clinical practice,6,.,國(guó)際共識(shí)的內(nèi)容,不同影像手段的診斷價(jià)值 術(shù)前化療 外科手術(shù)問題 病理反應(yīng)的意義 CRLM可能治愈的問題 MDT,7,.,不同影像手段診斷價(jià)值的比較,For leisions 24?,* Months,Level of Evidence 1,16,.,靶向治療應(yīng)用的問題,化療聯(lián)合靶向：有效率更高 （Strong) 達(dá)到可切除時(shí)間更短 (Fast),17,.,術(shù)前化療通常會(huì)面臨的問題,術(shù)前化療的周期數(shù)：每2

4、個(gè)月(4個(gè)周期)做評(píng)價(jià) 療效： PR（可切除）：及時(shí)手術(shù) PR（不可切除）：繼續(xù)原方案化療 SD ：繼續(xù)原方案化療，4個(gè)月后如仍然 是SD,應(yīng)考慮二線方案 PD: 二線方案,18,.,國(guó)際共識(shí)的內(nèi)容,不同影像手段的診斷價(jià)值 術(shù)前化療 外科手術(shù)問題 CRLM可能治愈的問題 病理反應(yīng)的意義 MDT,19,.,外科切除的價(jià)值,From the LiverMetsurvey,The primary aim of treatment is resectability with R0 resection,20,.,手術(shù)切除的適應(yīng)癥,肝臟所有轉(zhuǎn)移灶能夠切除 肝外的轉(zhuǎn)移性病灶可以獲得切除 切除后殘余肝體積大于

5、原體積的30%（部分40%） 影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：肝轉(zhuǎn)移的數(shù)目，大小，肝外轉(zhuǎn)移，原發(fā)腫瘤的分化程度，原發(fā)瘤周圍淋巴結(jié)，CEA水平 其中沒有一個(gè)因素是手術(shù)的禁忌癥,21,.,不可切除可切除的方法,一線： 全身化療 二線 : （1）二線方案 （2）介入 （3）外科手段：PVE, 二期切除， 切除聯(lián)合聯(lián)合射頻 所有的方法均是為獲得切除為目標(biāo),22,.,同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移問題,先手術(shù)，還是先化療 同期切除，還是分期切除 先切除原發(fā)病變，還是先切除肝轉(zhuǎn)移,23,.,先手術(shù)，還是先化療,決定因素（1）原發(fā)病變-有無梗阻，出血，穿孔 （2）肝臟病變-是否可切除 原發(fā)病變存在梗阻，出血或穿孔：首先切除原發(fā)灶 原

6、發(fā)病變無上述表現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移是否可以切除 可以切除： 首選手術(shù)或新輔助 不可切除： 首選化療,24,.,同期切除，還是分期切除,The safety of major hepatic resection during surgery for the primary CRC is still controversial. No consensus has been reached concerning the timing of primary and metastatic tumor resections. Separate resections are favored over synchron

7、ous resections with rectal surgery because of the higher morbidity and mortality rates associated with the latter. Recent improvement favor simultaneous resection in cases in which the primary tumor is in the colon and number of hepatic metastases is limited.,25,.,先切除原發(fā)病變，還是先切肝轉(zhuǎn)移,The reverse surgica

8、l approach (liver first) produces as good an outcome as the conventional approach. Resection of liver metastases first is considered the best option when hepatic disease is predominant and when the primary tumor is asymptomatic or symptoms are easy manage.,26,.,國(guó)際共識(shí)的內(nèi)容,不同影像手段的診斷價(jià)值 術(shù)前化療 外科手術(shù)問題 病理反應(yīng)的意

9、義 CRLM可能治愈的問題 MDT,27,.,病理反應(yīng) (1),化療后腫瘤可能：CR, PR, SD, PD 化療方案不同，病理反應(yīng)不同 cCRpCR 手術(shù)切除，一定是基于化療前的影像，一定盡可能切除所有的術(shù)前病灶，達(dá)到R0切除 消失的病灶應(yīng)術(shù)中超聲結(jié)合肝臟表面的觸診，可發(fā)現(xiàn)CT/MRI不能看到的病灶,28,.,病理反應(yīng) (1),如果病灶深在，術(shù)前影像檢查，術(shù)中超聲，術(shù)中觸診均不能發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng) Wait-and-see 策略 建議每2個(gè)月復(fù)查一次，發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)治療 通常不是pCR的病變，一般切除后12個(gè)月會(huì)復(fù)發(fā) 如果12個(gè)月依然沒有發(fā)現(xiàn)病變，可以認(rèn)為pCR,29,.,病理反應(yīng)（2） 術(shù)前化療后

10、的病理反應(yīng)與病人預(yù)后,30,.,MD Anderson的病理反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),Complete response : no residual cancer cells Major response : 1%-49% residual cancer cells Minor response : 50 residual cancer cells,31,.,不同病理反應(yīng)，預(yù)后不同,32,.,國(guó)際共識(shí)的內(nèi)容,不同影像手段的診斷價(jià)值 術(shù)前化療 外科手術(shù)問題 病理反應(yīng)的意義 CRLM可能治愈的問題 MDT,33,.,關(guān)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治愈的討論,34,.,CRLM：可能達(dá)到治愈,定義：手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移后10年生存 原因：R0切除后十年復(fù)發(fā)可能很小 肝轉(zhuǎn)移切除后可能治愈的比例：16%-25% 無論開始時(shí)肝轉(zhuǎn)移是否可以切除，達(dá)到可切除條件時(shí)，做了R0切除后，病人都有可能獲得治愈,35,.,國(guó)際共識(shí)的內(nèi)容,不同影像手段的診斷價(jià)值 術(shù)前化療 外科手術(shù)問題 病理反應(yīng)的意義 CRLM可能治愈的問題 MDT,36,.,應(yīng)用FOLFIRI方案，*1/*1型野生型患者最大耐受劑量為390mg/m2，*1/*28型患者的最大耐受劑量為340mg/m2，*