尿膿毒血癥的診治

1、尿膿毒血癥的診治,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科 劉勇,尿膿毒血癥,1. 尿膿毒血癥的定義,2.尿膿毒血癥的診斷,3.尿膿毒血癥的治療,4. 結(jié) 論,尿膿毒血癥的定義（urosepsis）,指尿路感染所導(dǎo)致的膿毒血癥，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷。是一種泌尿系統(tǒng)感染通過(guò)血行擴(kuò)散導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染的疾病。 膿毒血癥：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。 根據(jù)嚴(yán)重程度分為膿毒血癥、嚴(yán)重的膿毒血癥、感染性休克、難治性感染性休克。,嚴(yán)重的膿毒血癥,指膿毒血癥合并臟器功能障礙、組織低灌注或低血壓。組織低灌注和灌注異常包括但不限于乳酸性酸中毒、少尿或急

2、性意識(shí)狀態(tài)改變。,指膿毒血癥誘導(dǎo)的低血壓（收縮壓90mmHg或較基礎(chǔ)值下降40mmHg），適當(dāng)補(bǔ)液不能回升，同時(shí)伴有灌注異常，可出現(xiàn)但不限于乳酸性酸中毒、少尿或有急性意識(shí)狀態(tài)改變。使用血管活性藥物可以糾正低血壓，但仍存在灌注異常。,指感染性休克超過(guò)1小時(shí)以及對(duì)輸液和藥物治療無(wú)效。,感染性休克,難治性感染性休克,尿膿毒血癥的診斷,早期及時(shí)診斷是減少患者死亡的關(guān)鍵。 診斷： 1.明確的泌尿生殖道感染病史，且通過(guò)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)泌尿生殖道感染的病原體與患者菌血癥血培養(yǎng)病原體一致 2.患者存在SIRS,SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：,體溫38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO232mmHg 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12

3、.0109/L或4.0109/L或不成熟白細(xì)胞10% 以上四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)只有符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷。,通常情況下人們認(rèn)為SIRS是診斷膿毒血癥的必要條件。現(xiàn)在SIRS僅看作膿毒血癥的預(yù)警信號(hào)，其它指標(biāo)亦很重要。 降鈣素原（PCT）在細(xì)菌、寄生蟲和真菌引起的嚴(yán)重全身感染時(shí)，PCT可升高至100ng/ml。而在病毒和非感染性炎癥反應(yīng)引起全身炎癥反應(yīng)時(shí)，PCT僅輕度升高或不升高。 檢測(cè)PCT水平可能有助于判斷嚴(yán)重的細(xì)菌、寄生蟲和真菌性感染是否會(huì)發(fā)展成為SIRS。高表達(dá)PCT或短期內(nèi)PCT明顯升高尋找可能存在的感染源。此外PCT有助于鑒別感染和非感染因素導(dǎo)致的嚴(yán)重全身反應(yīng)。,PCT0.5 ng/ml

4、 可排除全身感染或考慮局部感染,發(fā)展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)低,推薦6小時(shí)監(jiān)測(cè)。 0.5 ng/ml PCT2ng/ml 可能存在全身感染,發(fā)展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)中等,推薦6小時(shí)監(jiān)測(cè)。 2ng/ml PCT10 ng/ml 除非已知因素解釋，否則全身感染膿毒癥，發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)高。 PCT10ng/ml 均發(fā)展為嚴(yán)重細(xì)菌膿毒血癥或膿毒癥休克。,降鈣素原（PCT）,細(xì)胞因子也參與炎癥反應(yīng)的應(yīng)答：肽類、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、白介素6、8等。,尿膿毒血癥的治療,指導(dǎo)方針： 1.早期維持穩(wěn)定的血壓和氧飽和度。 2.早期足量的最佳劑量的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療。 3.最佳的支持治療必須隨早期復(fù)蘇同時(shí)展開。 4.多科室

5、協(xié)作：ICU、抗感染科、泌尿外科。, 重癥監(jiān)護(hù)科對(duì)尿膿毒血癥的治療原則：,1.原發(fā)灶治療：早期抗菌素治療及輔助支持治療是基本措施。 2.治療啟動(dòng)時(shí)間對(duì)患者生存率極為重要，早期診斷、早期治療可以明顯提高尿膿毒癥患者治療后的生存率，早期診斷最重要的是臨床惡化的早期表現(xiàn)，這種早期變化對(duì)早期診斷、特異性治療是最有力的，是死亡率的主要決定因素。 3.容量復(fù)蘇和適量縮血管升壓藥應(yīng)用是支持治療的重點(diǎn)，而充分的容量負(fù)荷是支持治療中最重要的環(huán)節(jié)，以保證血氧運(yùn)輸和組織氧和作用。 4.低劑量皮質(zhì)類固醇治療嚴(yán)重膿菌癥休克患者是有益的。, 泌尿外科醫(yī)師治療原則：,1.外科治療前有意識(shí)的預(yù)防、治療可能存在的感染。 2.維

6、持血液、尿路中最佳抗菌素濃度。 3.控制引起尿路感染及并發(fā)癥的因素。 4.嚴(yán)重尿膿毒癥特異性治療：早期快速明確診斷最重要，控制原發(fā)灶是早期治療的關(guān)鍵步驟，早期規(guī)范應(yīng)用有效的抗生素治療，保證疾病早期組織氧和作用。, 診療具體措施：,輔助支 持治療,有效的抗菌 藥物診療,早期 復(fù)蘇,針對(duì)病 因治療,1,2,3,4,1,針對(duì)病因治療,1,及早解除已存在于泌尿系統(tǒng)的梗阻和去除泌尿系統(tǒng)內(nèi)的外來(lái)物，包括結(jié)石及各種導(dǎo)管等。這些治療是治療的關(guān)鍵步驟，需急診處理。,可有效地降低患者的死亡率。 一旦診斷應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇， 6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇的目的：中心靜脈壓達(dá)到812cmH2O；平均動(dòng)脈壓65mmHg，尿量0.5

7、ml/公斤體重/小時(shí)。中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度70%或混合靜脈血氧飽和度65%。,早期復(fù)蘇,2,方法：應(yīng)用天然/人工膠體或晶體液，是否應(yīng)用白蛋白存在爭(zhēng)議。補(bǔ)液應(yīng)持續(xù)到患者血流動(dòng)力學(xué)（包括動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改善。液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是中心靜脈壓至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后需進(jìn)一步液體治療。對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體治療時(shí)，開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體或300500ml膠體液。 器官灌注不足的，應(yīng)給予更快速度更大劑量的液體治療。若液體治療后中心靜脈壓達(dá)標(biāo)，中心靜脈血氧飽和度無(wú)法達(dá)到70%或者混合靜脈血氧無(wú)法達(dá)到65%，需輸注濃縮紅細(xì)胞，使紅

8、細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，和（或）應(yīng)用血管活性藥物達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。,早期復(fù)蘇,2,血管活性物質(zhì)可明顯改善血流灌注，在應(yīng)用液體治療s使平均動(dòng)脈壓維持在65mmHg時(shí)，即使低容量沒(méi)有得到糾正，也建議使用血管活性藥物，去甲腎上腺素或多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管活性藥物，如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議使用腎上腺素。但不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為首選血管加壓藥物。 膿毒血癥時(shí)，心功能常受損，當(dāng)出現(xiàn)心臟充盈壓升高，心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，可考慮使用強(qiáng)心苷或多巴酚丁胺。,早期復(fù)蘇,2,1,有效地抗菌藥物診療,3,應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物檢查，以了解病原菌：抗菌素選擇

9、早期經(jīng)驗(yàn)性用藥，待藥敏結(jié)果出來(lái)后進(jìn)行調(diào)整。一旦找到病原菌，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煛?推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑的病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒血癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高。,1,有效地抗菌藥物診療,3,社區(qū)感染：選擇頭孢類。 超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌，初始治療需聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉稀類。 院內(nèi)尿路感染：三代頭孢或哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖苷類藥物或碳青霉稀類。 中性粒細(xì)胞減少癥：建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療。,1,有效地抗菌藥物診療,3,推薦每天評(píng)價(jià)抗菌素治療方案，防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥、減少毒性及降低費(fèi)用，在確認(rèn)感染

10、性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈應(yīng)用抗菌素治療。 對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過(guò)35天，一般尿膿毒癥患者推薦抗菌素治療7-10天，一旦確定非感染因素引起迅速停止抗生素治療。,1.維持患者水、電解質(zhì)平衡十分重要，要定期監(jiān)測(cè)，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 2.適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：一般情況下選用氫化可的松 ，而不建議使用地塞米松，劑量有爭(zhēng)議，對(duì)經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥物維持血壓的感染性休克，每天可達(dá)200300mg，不宜高于300mg，分34次給藥，維持7天，當(dāng)患者不再需要升壓藥時(shí)，停用激素。,輔助支持治療,4,3.嚴(yán)格控制血糖水平：應(yīng)維持血糖低于8.3mmol/L，靜脈應(yīng)用胰島素，可達(dá)50u/小時(shí)，3060分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖，穩(wěn)定后4小時(shí)測(cè)一次。 4.活化蛋白C：治療嚴(yán)重的膿毒血癥，對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的器官功能不全，經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡率的成年患者，如無(wú)禁忌，可以考慮應(yīng)用。可以通過(guò)有限的蛋白水解而滅活膜結(jié)合的FVa和FVIIIa，延長(zhǎng)APTT，具有明顯抗凝血功能。,輔助支持治療,4,總 結(jié),尿膿毒癥是起源于泌尿生殖系感染，最終引起全身感染的一類炎癥，有較高