抗生素選擇與使用策略的思考ppt課件

1、GNB 耐藥現狀下 抗生素選擇與使用策略的思考, MRSA 70%、MRCNS 80% PRSP 、VRE 30% 耐碳青霉烯類銅綠、不動 50% 泛耐鮑曼 30%, 耐碳青霉烯類的肺克 30% MDR、PDR 腸桿菌科細菌的出現并上升,細菌耐藥變遷新時代已經到來,當前我國細菌耐藥現狀,2012 年 CHINET 耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布,76%,2013 年浙醫(yī)二院臨床分離細菌排名表,2013年我院不同病區(qū)菌株分離排名,我院大部分科室能分離到的GNB主要是 肺克、大腸、銅綠、不動,腸桿菌科細菌,產 ESBL 腸桿菌的檢出率以趨平緩,檢出率(%),2005 2010 年 CHINET 細菌耐

2、藥監(jiān)測,8,2013 年我院大腸埃希菌耐藥情況,CRE,碳青霉烯 BL/BLIs,非BL/BLIs,9,2013 年我院肺炎克雷伯菌耐藥情況,CRE,2013年我院耐藥肺克排名,對 XDR、PDR-肺克/大腸抗生素的選擇,頭孢他啶或頭孢吡肟 1.0，iv，q6h 安滅菌 1.2，iv，q6h 磷霉素 4.0，ivgtt，q8h 替加環(huán)素氨基糖苷類/環(huán)丙 替加環(huán)素磷霉素 替加環(huán)素碳青霉烯類 粘菌素慶大/環(huán)丙/磷霉素 粘菌素碳青霉烯類 粘菌素替加環(huán)素碳青霉烯類,50% 80%,30% 50%,50% 70%,70%,聯合,拍自王明貴教授 PPT,拍自王明貴教授 PPT,在這種年代沒有最好的藥，只有

3、最合適的藥,The Southern Medical Association 0038-4348/02000/10400-0106,KPC 酶菌株感染的危險因素, 住院日長，特別是在ICU 各種侵襲性裝置 免疫力受損 碳青霉烯類的使用,21 株CRE（大腸、肺克、陰溝）的耐藥機制分布,20082009 SMART,XDR-肺克,泛耐藥肺克已超過泛耐藥銅綠！,檢出率(%),1.汪復, 等. 中國感染與化療雜志. 2009;9(5):321-329. 2.汪復, 等. 中國感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 3.朱德妹, 等. 中國感染與化療雜志. 2011;11(5):32

4、1-329.,腸桿菌科：ESBL CRE PDR,“碳青霉烯暴露”（Carbapenem Exposure）,既往 90 天內使用過如下碳青霉烯類抗生素等： 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 比阿培南 研究發(fā)現，“碳青霉烯暴露”是帶來醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài) 改變的獨立危險因素,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9,感染學界當今加強關注既往使用過碳青霉烯的患者, 5d,碳青霉烯暴露對患者個體生態(tài)影響（10年前）,影響患者與菌群的平衡的破壞 腸道菌群 口咽部菌群 皮膚菌群 陰道菌群,Lancet Infectio

5、us Diseases 2001; 1: 101114,碳青霉烯暴露后對個體生態(tài)的影響（10 年后）,患者菌群失衡導致疾病（如二重感染） 篩選誘導出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、 CRAB （耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌） 、SM（嗜麥芽窄食單胞菌） 這些高耐藥細菌定植，感染，播散，帶來嚴重的危害 這 10 年來耐藥變遷正說明了這一點 耐藥新時代：細菌發(fā)生了改變，治療方案也應因順作出調整， 策略性保護性使用碳青霉烯類。,Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,碳青霉烯與腸桿菌：幸運和不幸,最后的防線 幸運的是：大部分菌株仍保持對碳青霉烯很高

6、的敏感性 不幸的是：碳青霉烯耐藥緊隨碳青霉烯使用就像夜晚緊隨白天 目前是夕陽西下?,Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,策略性保護性使用碳青霉烯類,讓一部分菌先耐藥起來，先耐藥的菌帶動后耐藥的菌，終極達到共同耐藥,對腸桿菌科抗生素的選擇,重癥患者的首選,改變頭孢哌酮/舒巴坦對ESBLs的用藥策略,部分替代碳青霉烯類,碳青霉烯有效后的替換,減少 CRAB、CRE、CRPA 篩選壓,提高用藥頻率 合適充足劑量，獲得更高臨床療效,3.0 q86h,頭孢哌酮-舒巴坦不同給藥劑量與間隔下療效比較,TMIC90(%),舒普深推薦劑量3g Q8h，細菌清除率在中介

7、時也可保證療效,舒普深推薦劑量3g Q6h，細菌 清除率在耐藥時也可取得療效,非發(fā)酵菌,當今非發(fā)酵菌的耐藥多為 MDR 或以上水平,中國 16 家大型教學醫(yī)院 HAP 主要病原菌耐藥情況,碳青霉烯類耐藥,Magiorakos AP, et al. CMI 2011,是院內各種耐藥基因的宿主,多,廣,泛,碳青霉烯使用增加 CRPA 感染,增加腸道定植、導致內源性感染 篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性 CRPA 感染風險,非發(fā)酵菌往往具備碳青霉烯誘導耐藥 和耐藥基因播散的生物學條件,Walther-Rasmussen et al. JAC 2006; 57: 373-83,鮑曼不動桿菌具備碳青

8、霉烯誘導耐藥的條件,天然攜帶 ISAba1、OXA-51 基因 ISAba1 提供強啟動子介導 OXA-51高表達導致碳青霉烯耐藥 染色體攜帶大量外排泵，能外排碳青霉烯 我國 CRAB 最主要的碳青霉烯酶基因型是 oxa-23、oxa-51：插入序列 ISAbal 與 oxa-23 基因關系密切，在介導我國鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥和播散中起重要作用,Brown S et al. JAC 2006; 57: 1-3,中華醫(yī)院感染學雜志 2011年第21卷第16期,當今耐藥菌產生新認識,浙江省臨床分離鮑曼 PFGE 結果,為什么這幾個克隆有播撒能力？ 為什么這幾個克隆有生存能力？,主要為

9、3個克隆,多克隆 流行病學,抗生素選擇壓力,單克隆流行病學,適當治療,我們終于明白了,感控措施,降低暴露,關鍵：院感的控制 抗生素的合理應用,非發(fā)酵菌的下呼吸道定植的新認識,氣道結構正常一般無下呼吸道非發(fā)酵菌定植 多見于人工氣道建立的患者 有慢性支氣管病變和/或慢性肺部結構破壞患者 有嚴重基礎疾病合并反復吸入性肺炎的長期臥床患者,分布廣,定植快,程度深,關鍵：院內傳播的控制+避免過渡治療,痰或呼吸道分泌物非發(fā)酵菌定植抑或感染的思考,無感染表現：非發(fā)酵菌等多種病原體 考慮污染或定植 有感染表現：腸桿菌科同時有非發(fā)酵菌 先治療腸桿菌科 有感染表現：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌 針對性治療,無感染表現：非發(fā)

10、酵菌（哪怕3+4+） 定植（可考慮換管） 腸桿菌科（+） 定植可能大 （ 3+4+） 針對性治療 有感染表現：腸桿菌科同時有非發(fā)酵菌 考慮全覆蓋性治療 有感染表現：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌 針對性治療,難以判斷時：選用敏感殺菌劑診斷性治療, 銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮 鮑曼不動桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮和舒巴坦 伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮,頭孢哌酮/舒巴坦對非發(fā)酵菌,腸桿菌科細菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮 厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦,82 株 HAP 銅綠假單胞菌的抗生素耐藥率,耐藥率 %,劉又寧 中國16家大型教學醫(yī)院H

11、AP臨床調查.中華結核與呼吸病雜志.2012,1,銅綠假單胞菌可選抗生素,抗假單胞菌青霉素類 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯類 美羅培南、亞胺培南、比阿培南（只要敏感仍可選用，多要聯合） 氨基糖苷類 阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素,多為聯合或上述藥過敏而選用,銅綠假單胞菌的治療原則,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,頭孢哌酮/舒巴坦應對銅綠假單胞菌,耐藥率較低 舒普深 3.0 q8

12、6h，增加臨床療效 較好的藥物經濟學 符合治療原則的作為聯合的核心 對CRAB、CRE、CRPA 篩選和播散壓力小,2013 年我院銅綠假單胞菌耐藥情況,選擇 1 個,聯合 1 個,142 株 HAP 鮑曼不動桿菌的抗生素耐率,耐藥率 %,劉又寧 中國16家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查.中華結核與呼吸病雜志.2012,1,51,2013 年我院鮑曼不動桿菌耐藥情況,CHINET 2012 年 泛耐藥株數,頭孢哌酮/舒巴坦應對不動桿菌,舒巴坦對不動桿菌的親和力高 耐藥率最低 臨床療效好 對 ESBLs、VRE 的抗生素選擇性壓力小 舒巴坦對染色體天然攜帶 AmpC 酶沒有誘導性,藥物選擇方案與推薦

13、劑量（國內）,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志 2012, 92(2):76-85,針對 MDR/XDR 鮑曼不動桿菌,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志 2012, 92(2):76-85,針對 M/PDR 鮑曼不動桿菌,舒普深 3.0 q8h q6h多西環(huán)素（0.1 q12h 或 tid 靜滴） 將舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉烯類舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素 舒普深替加環(huán)素 替加環(huán)素黏菌素 ,中樞感染中對MDR/XDR/PDRAB選擇含舒巴坦合劑靜脈給藥阿米卡星/多粘菌素腦室內或鞘內給藥是可以選擇的方案，但是需要更多臨床證據,鮑曼不動桿菌感染治

14、療原則,根據藥敏試驗結果 聯合用藥 通常需用較大劑量 療程常需較長，有學者推薦療程不小于 2 周 重點參考臨床病情的改善、而非細菌學的清除 病情允許應該盡早拔除氣管插管，必要時可以用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸 常需結合臨床給予支持治療和良好的護理,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志 2012, 92(2):76-85,HAP 治療的臨床轉歸（N=581）,劉又寧 中國16家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查.中華結核與呼吸病雜志.2012,1,HAP 治療終點的微生物學療效,劉又寧 中國16家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查.中華結核與呼吸病雜志.2012,1,2011年 15 家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率（%）,2012 中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識,2012 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識,嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥 臨床首選為頭孢哌酮/舒巴坦,舒巴坦及舒巴坦合劑對鮑曼不動桿菌屬具良好的抗菌活性， 目前國內多使用頭孢哌酮/舒巴坦,舒普深均能覆蓋,唯一小于30%的抗生素,舒普深符合當今 NGB 經驗性選擇的充分條件,頭孢哌酮/舒巴坦當今使用特點,不動桿菌的首選 銅綠假單胞菌單藥治療或聯合治療的最佳選擇之一 嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一 產 ESBLs 腸桿菌科非重癥感染的最佳選擇之一 重癥混合感染的最佳選擇之一