臨床路徑與診斷相關(guān)分組(DRGs)

1、臨床路徑與診斷相關(guān)分組,前言 臨床路徑與診斷相關(guān)分組的概念在90年代初被大量介紹到我國，許多學(xué)者都在做著理論上的研究和有限范圍的實踐，正式大規(guī)模的開展始于2009年，原衛(wèi)生部以各種方式推動，并作為醫(yī)改的試點項目進行。,前言 但 近20多年來對臨床路徑、診斷相關(guān)分組，循證醫(yī)學(xué)的研究并未停止，不斷產(chǎn)生新的認識和理解，從試點到實施，衛(wèi)計委和全國的醫(yī)療機構(gòu)都在以具體行動參與醫(yī)改。,一、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國內(nèi)） 因我國長期以來在醫(yī)療費用的管理中主要采取的是“項目付費”方式，且在此基礎(chǔ)上又演變出了多種醫(yī)療保險制仍然沿用至今。但對其中產(chǎn)生的一些缺陷應(yīng)采用什么更為適宜的方式做了大量的探索。其中提

2、出的“按病種付費”受到了政府部門醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)注，許多學(xué)者都在做著研究，舉例：,一、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國內(nèi)） 1989年北京市醫(yī)院管理研究所王凱戒研究員 提 出了“以病例為單元”的概念，做了大量的 研究。 1989年-1990年北京醫(yī)院管理研究所黃慧英教授，張修梅教授，系統(tǒng)的介紹了美國的DRGs-PPS制的情況，并對北京地區(qū)10家醫(yī)院10萬份出院病案做了DRGs可行性研究，獲衛(wèi)生部科技進步三等獎。,一、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國內(nèi)） 1989年北京協(xié)和醫(yī)院計算機中心李包羅教授率隊以美國HCFA-DRGs第三版對協(xié)和醫(yī)院近萬份出院病案做了DRGs分組研究。 1988年北京市衛(wèi)

3、生局制定了“病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)”，建立了66個病種療效及費用數(shù)據(jù)庫。,天津市衛(wèi)生局，上海市衛(wèi)生局，上海醫(yī)科大學(xué)，軍隊醫(yī)院，院校都有學(xué)者在1988年-2000年間對DRGs-PPS做了大量研究，提出了多種不同的方案。 2003年5月，解放軍總醫(yī)院朱世俊教授在主編的醫(yī)院管理學(xué)質(zhì)量管理分冊中介紹了臨床路徑的概念及研究。,一、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國內(nèi)）,2007年8月北京醫(yī)院協(xié)會周保利教授，英立平教授在主編的臨床路徑應(yīng)用指南中對臨床路徑做了概述，并提出了我國臨床路徑的制定和實施，列表說明了臨床路徑的主要內(nèi)容。 2009年12月原衛(wèi)生部印發(fā)“臨床路徑管理試點工作方案”（22個專業(yè)，112個病種

4、）,一、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國內(nèi)）,2010年至今，北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任胡牧教授聯(lián)合北京的10余家醫(yī)院，以課題方式，大面積的開展了DRGs的實踐性研究，在ICD數(shù)據(jù)庫試用了其他版。北京市衛(wèi)生局給予全力支持。包括疾病名稱、手術(shù)、操作名稱標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫的持續(xù)維護。,一、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國內(nèi)）,2012年北京市衛(wèi)生局要求所屬醫(yī)院上報臨床路徑病例數(shù)據(jù)，DRGs入組率，病種、并出具數(shù)據(jù)分析報告。 2013年北京市醫(yī)院管理研究所鄧小虹教授領(lǐng)銜研究，組建完成了DRGs推行中的ICD數(shù)據(jù)庫的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)及維護。,一、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國內(nèi)）,20世紀(jì)60年代末到70

5、年代中期，國際上開展了對醫(yī)院“醫(yī)院質(zhì)量、資源使用”的研究，針對醫(yī)療質(zhì)量評價，但對“病例組合構(gòu)成”沒有形成確切定義。,二、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國外）,1970年末至1980年初，美國耶魯大學(xué)率先建立了“診斷相關(guān)分組（DRGs）”定性和定量法，從五個方面在理論上做了闡述：（1）病情嚴(yán)重度（2）疾病愈后（3）治療難度（4）治療的必要性（5）醫(yī)療資源消耗強度。,二、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國外）,80年代后，隨著計算機技術(shù)的快速發(fā)展及在醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)中的應(yīng)用，使得與此有關(guān)的大量數(shù)據(jù)得以更加精細和便于采集，評價結(jié)果更加合理，趨于同質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)的一致性。,二、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資

6、料（國外）,1982年美國醫(yī)保局(HCFA)委托耶魯大學(xué)完成ICD-9-CM3編碼的DRGs修訂版。1983年美國國會通過立法，對老年醫(yī)療保險（Medicare）及貧困醫(yī)療補助（Medicaid）實行DRGs-PPS支付。,二、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國外）,多國參照DRGs模式建立本國的病例組合系統(tǒng)，如加拿大CMGS(Case Mix Groups);英國HRGS(Health Resource Groups);澳大利亞AN-DRGs(Australia National DRGs),二、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國外）,多國認為DRGs仍不能充分或精細的反映出病例病情的嚴(yán)重度

7、和復(fù)雜性差異，顯示醫(yī)療服務(wù)使用和醫(yī)療費用差異程度后，研究出多種補充方案，如疾病分期、嚴(yán)重度指數(shù)、急性生理與健康評價等等。 2.7 美國3M公司不斷開發(fā)的DRGs軟件及應(yīng)用（10年前已介紹到我國）,二、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國外）,幾點說明： 臨床路徑的定義：是針對病人管理的無序狀況進行的一種優(yōu)化、簡化和增效的管理。包括：針對一組DRGs，是某個ICD碼對應(yīng)的病種、手術(shù)、操作；多學(xué)科合作的過程；對所要進行的醫(yī)療行為時限順序做出規(guī)定；規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量。,二、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國外）,美國的DRGs-PPS與醫(yī)院實際服務(wù)成本無關(guān)，服務(wù)成本低于DRGs

8、-PPS標(biāo)準(zhǔn)時醫(yī)院盈利，為此臨床路徑的管理方式被研究和應(yīng)用。 臨床路徑逐漸成為既往貫徹持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）,又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式被美國醫(yī)院普遍使用。,二、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國外）,在美國醫(yī)院通常以某個DRGs分組為對象制定臨床路徑，我國DRGs體系處在不健全的階段，正在試行中（1-2年），在目前的中國醫(yī)療付費方式下進行，效果是否明顯，仍在觀察中。,二、臨床路徑與診斷相關(guān)分組背景資料（國外）,2009年-2011年，原衛(wèi)生部下發(fā)了“衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點的通知”、“臨床路徑管理試點工作方案”，作為醫(yī)改中衛(wèi)生部的重要內(nèi)容之一正式啟動，(學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、試點、檢查、總結(jié)、

9、實施)，沒有DRGs的有關(guān)內(nèi)容，只有中國自定義的“單病種”概念，主管部門似乎對此的定義和原理尚未全部弄準(zhǔn)確。,三、臨床路徑、診斷相關(guān)分組試行實踐中的問題,在衛(wèi)生部派出督導(dǎo)各省市開展臨床路徑試點工作實況后，總結(jié)出幾條問題。 1.由于培訓(xùn)不足，院領(lǐng)導(dǎo)，科主任，臨床各級醫(yī)師的認知度及開展此項目要達到的目的不明確，對此項知識不熟悉，主動執(zhí)行性差。,三、臨床路徑、診斷相關(guān)分組試行實踐中的問題,2.對臨床路徑疾病、病種的標(biāo)準(zhǔn)確認、執(zhí)行、變異、出組技術(shù)掌握不到位，極為不熟悉，變異病例多，出組率高。 3.由于計算機技術(shù)，網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)程度不發(fā)達，甚至許多知名醫(yī)院在信息化支撐臨床路徑項目開展上也存在不足，手工書寫，

10、表單過多，增加了臨床醫(yī)師的工作量，,三、臨床路徑、診斷相關(guān)分組試行實踐中的問題,4.在各科管理員工作上表達出培訓(xùn)質(zhì)量不高，培訓(xùn)內(nèi)容過于限制，應(yīng)該有科主任接受培訓(xùn)，才能及時解決一些問題，但能做到的極少。 5.標(biāo)準(zhǔn)、流程設(shè)置有不妥之處，脫離醫(yī)院醫(yī)療工作實際，且有些受到相關(guān)醫(yī)保政策限制，醫(yī)保部門沒有在政策上實行聯(lián)動。,三、臨床路徑、診斷相關(guān)分組試行實踐中的問題,6.出現(xiàn)“變異”時的某些因素，臨床醫(yī)師沒有能力干預(yù)。（患者本身、醫(yī)療條件、社會因素等） 7.出現(xiàn)或發(fā)生疑問后，指導(dǎo)者解釋、解決問題的能力有限，無權(quán)威性。 8.全院整體的協(xié)調(diào)力度，尤其是輔助科室的配合程度。,三、臨床路徑、診斷相關(guān)分組試行實踐中

11、的問題,9.可能發(fā)生的法律性糾紛。 10.標(biāo)準(zhǔn)化的權(quán)威診療模式的設(shè)定（醫(yī)囑、每日必做的項目等） 11.臨床路徑的質(zhì)量、效益評估、評價系統(tǒng)的建立。,三、臨床路徑、診斷相關(guān)分組試行實踐中的問題,醫(yī)院管理團隊：應(yīng)以醫(yī)改的高度對待這項目性的工作，以院長、書記為首的醫(yī)院高級管理團隊，需要十分清楚如下幾個概念：即：臨床路徑是針對一組特定診斷或操作，一般是DRGs中的一組，也可以是某個ICD碼對應(yīng)的病種和手術(shù)。,四、支持體系,診斷相關(guān)分組包括三部分內(nèi)容：是一種病人分類方案；基于診斷對病人進行分類；病人的治療和發(fā)生的費用聯(lián)系起來。臨床路徑與診斷相關(guān)分組不能割裂開來，同時與ICD技術(shù)緊密相關(guān)。三種技術(shù)之和是完成

12、這項工作的基礎(chǔ)，目前有對此認知不清的現(xiàn)象。,四、支持體系,病案信息技術(shù)管理：在某一例臨床路徑的過程中，臨床醫(yī)師與病案信息專業(yè)人員組成了環(huán)路的不同節(jié)點，臨床醫(yī)師在順利完成某一例診療過程后，須將疾病診斷名稱，手術(shù)、操作名稱書寫正確，為分類、編碼的準(zhǔn)確打下基礎(chǔ)。,四、支持體系,而編碼員的正確分類也會對此產(chǎn)生影響，提高我國編碼員的技術(shù)水平是一件應(yīng)優(yōu)先解決的問題，醫(yī)保管理部門的重視程度高于醫(yī)療機構(gòu)，在真正實行預(yù)付費（PPS）時，醫(yī)療機構(gòu)遇到的麻煩一定會大于第三方付費部門。,四、支持體系,醫(yī)院評審（評價）：原衛(wèi)生部制定的“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）”，“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版

13、）”中第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進”中“四：臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進”中對評審標(biāo)準(zhǔn)，評審要點達到A、B、C標(biāo)準(zhǔn)都有詳細說明。,四、支持體系,如：平均住院日；住院費用；藥品費用；非預(yù)期再手術(shù)率；并發(fā)癥；死亡率等等，設(shè)定了進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率：50%，入組完成率70%的指標(biāo)，明確提出這項工作目的之一是規(guī)范臨床診療行為，并在實踐中持續(xù)改進。臨床路徑工作的持續(xù)性PDCA管理是醫(yī)政處的重點工作項目，是不得不重視的工作之一。,四、支持體系,臨床重點?？平ㄔO(shè)：國家級、省（部）市級、院級臨床重點?？频倪_標(biāo)準(zhǔn)則不盡相同，但有一點是一致的，即收治的病種，疾病的嚴(yán)重度，治療難度，手術(shù)、操作難

14、度，可開展的業(yè)務(wù)量（范圍）；愈后的結(jié)果；診療效果；醫(yī)療資源的消耗強度（包括醫(yī)、護、技、藥的人力成本）；充足的優(yōu)質(zhì)病源，及其他非臨床的客觀條件，才能達到臨床重點?？频臈l件。,四、支持體系,采用目前的DRGs技術(shù)可以做到對重點臨床?？平ㄔO(shè)質(zhì)量作出評估、評價，可以做到對每家醫(yī)院、每個科室、每位醫(yī)師的準(zhǔn)確評估、評價，不但可以監(jiān)測醫(yī)療資源的使用（包括高值、低值耗材），更可以對醫(yī)療質(zhì)量作出評估、評價。DRGs技術(shù)可應(yīng)用在重點學(xué)科建設(shè)中的臨床質(zhì)量評估體系中。,四、支持體系,手術(shù)分級管理：除了手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理外，三甲醫(yī)院的手術(shù)水平狀態(tài)可以通過ICD-9-CM3編碼分類技術(shù)表達出相關(guān)強度積分，手術(shù)級別偏低，低級

15、別手術(shù)量偏高都可以表達出來。,四、支持體系,而高等級手術(shù)的臨床路徑管理是臨床醫(yī)師必須正視的客觀存在，與手術(shù)前準(zhǔn)備、疾病、手術(shù)、麻醉、術(shù)后風(fēng)險評估有重大關(guān)系。有效降低手術(shù)死亡率，圍手術(shù)期死亡率是管理的重要課題。,四、支持體系,病歷書寫：近年出版的臨床路徑病歷書寫與評價標(biāo)準(zhǔn)這本書中，作者有著明確的觀點，闡述了最基本的原則，舉出大量實例，較準(zhǔn)確的解讀了這些日常工作中的問題。編者在書的前言中寫道：提供的臨床路徑病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，將有效的提高病歷書寫質(zhì)量，避免流水賬及缺漏重要內(nèi)容。對于病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控工作，按照此標(biāo)準(zhǔn)檢查才能有據(jù)可依，方便、準(zhǔn)確、容易培訓(xùn)。舉例見后。,四、支持體系,國內(nèi)由于開展此項技術(shù)時間不

16、長，許多客觀數(shù)據(jù)尚未全面獲取，但許多管理者已感到了逐漸產(chǎn)生的效益，中央政府層面試圖控制住醫(yī)療總費用高于GDP的過快增長，社保部門試圖控制參保人群醫(yī)療總費用快速增長，北京市試點“總額預(yù)付，總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”已略顯效益。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,衛(wèi)計委在原衛(wèi)生部基礎(chǔ)上，積極、主動的推廣臨床路徑、DRGs項目，與醫(yī)改做了關(guān)聯(lián)，試圖達到規(guī)范醫(yī)師診療行為，診療路徑合理、規(guī)范，設(shè)計“以病人為中心”的“病例組合”方案，不僅僅限于其他政府部門的“以控制費用”為主的目的，還要兼顧醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)、學(xué)科建設(shè)，適宜的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用，醫(yī)療資源的合理配制。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,并逐

17、步建立起強大的數(shù)據(jù)庫，確實有能力指導(dǎo)全國醫(yī)療機構(gòu)的改革試點實踐，可與政府其他部門據(jù)理力爭，說服他們在醫(yī)改、醫(yī)保、財政、物 價政策的制定和實施中，盡量體現(xiàn)公益性公立醫(yī)院的特點，幫助公立醫(yī)院做好醫(yī)療服務(wù)。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,臨床路徑、診斷相關(guān)分組技術(shù)的應(yīng)用必須依靠計算機技術(shù)，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，數(shù)字化技術(shù)，數(shù)據(jù)庫技術(shù)，肯定會推動我國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)字化及病案信息數(shù)字化的發(fā)展速度，將會整合各部門的標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療術(shù)語、編碼分類、名稱命名），提供更加精細化的信息多途應(yīng)用。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,臨床路徑、診斷相關(guān)分組病種的病歷書寫： 目前僅限于22個專業(yè)，331個病種，病歷書寫

18、及病歷中的醫(yī)囑，是表達臨床路徑進行的客 觀記錄，病案作為醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)在患者住院后 完成每日診療計劃的依據(jù)被長期保存（30 年）。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,作為質(zhì)量管理工具之一，將有效的對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、管理、評估，可減少醫(yī)療中的隨意性，個體醫(yī)療費用會降低，平均住院日會下降，醫(yī)療費用將趨于合理，醫(yī)患糾紛發(fā)生率將會下降，病歷書寫的合理性將更加突出，新的病歷書寫技術(shù)更易被臨床醫(yī)師接受，最終可以改變病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量不高的現(xiàn)狀。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,舉例： 先天性巨結(jié)腸（ICD-10） 包括：Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸 Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸 Q4

19、3.103先天性長型巨結(jié)腸 不包括：Q43.104先天性全段型巨結(jié)腸 Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,僅從原衛(wèi)生部臨床路徑中提供的“先天性巨結(jié)腸”疾病名稱，無法準(zhǔn)確的判斷出具體病種，如結(jié)合ICD編碼，則可以確定入徑的病種。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,腎癌（ICD-10：C64，D09.101）,如符合，即為入組病例。 急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4），如符合，即為入組病例。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,幾點說明： 1. 符合標(biāo)準(zhǔn)的病種，疾病入臨床路徑：只要按頒布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行即可，沒有特別的技術(shù)難度，負責(zé)

20、任的將病種與標(biāo)準(zhǔn)融為一體，不難完成某一例的管理。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,2. 出徑：會出現(xiàn)病例，與選用入組標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)；與醫(yī)院、科室整體管理質(zhì)量有關(guān)；與醫(yī)院輔助科室硬件有關(guān)（人員、數(shù)量、型號）；與醫(yī)師責(zé)任心有關(guān)；與標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定條件中不合理因素有關(guān)。出徑病例須找出原因，便于今后做的更好。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,3. 病歷書寫：入臨床路徑，DRGs分組的病例及病歷書寫，結(jié)合自有的特點，明確應(yīng)記錄的內(nèi)容、要點，不但規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，又要改變傳統(tǒng)的病歷書寫技術(shù)和觀念。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,一定不能認為多寫（多粘貼、拷貝），多記錄就是一份好病歷，重復(fù)的病歷內(nèi)容記錄（粘貼、拷貝）過度，削弱了疾病針對性的記載，產(chǎn)生了大量垃圾內(nèi)容，造成了資源浪費（人力、時間、紙、墨、存儲空間、光盤掃描、污染環(huán)境、人體健康）。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,4. 信息化技術(shù)：臨床路徑、DRGs隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)字化技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)的大量應(yīng)用，增強了臨床醫(yī)師參與此項目的信心，上述技術(shù)必將持續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)優(yōu)秀產(chǎn)品。,五、臨床路徑、診斷相關(guān)分組是否達到了目的,臨床路徑：Clini