慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南（2007）,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)1,COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān) 。 慢性炎性反應(yīng)累及全肺，在中央氣道（內(nèi)徑2-4mm）主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰 。 外周氣道（內(nèi)徑2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加 。 肺實(shí)質(zhì)組織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管）廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動壓降

2、低，造成呼氣氣流緩慢。,COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動態(tài)肺過度充氣（DPH）。由于DPH的存在，肺動態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時需要更大的壓力驅(qū)動，從而使吸氣負(fù)荷增大。 DPH時呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）。 由于PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負(fù)荷。 肺容積增大造成胸廓過度擴(kuò)張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌

3、也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量 。,COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2潴留，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。 COPD急性加重的原因包括支氣管-肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等 。其中支氣管-肺部感染是最常見原因。 呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。因此，在這類患者應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少DPH及其不利影響；通過建立人工氣道以利于痰液的引流

4、，在降低呼吸負(fù)荷的同時為控制感染創(chuàng)造條件。,呼吸支持原理,在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因,此時予以無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）早期干預(yù)可獲得良好療效。 若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時，需建立人工氣道行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（IPPV）以有效引流痰液和提供較NPPV更有效的通氣。 一旦支氣管-肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢復(fù),痰液引流問題已不是主要問題時，可撤離IPPV,改用NPPV以輔助通氣和進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞。實(shí)踐表明，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣行之有效,已成為AECOPD 機(jī)械通氣的實(shí)用

5、方法。,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 （NPPV ）適應(yīng)證,NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件：1、合作能力，神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力。2、分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)。3、 血流動力學(xué)：穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持。 多項RCT均針對中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)及有呼吸困難表現(xiàn)（輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率25次/分）的AECOPD，與常規(guī)治療相比，NPPV取得了顯著療效。無論是即時效應(yīng)（NPPV短時間應(yīng)用后呼吸困難癥狀和基本生命體征，血?dú)庵笜?biāo)），還是整個住院期間的療效（氣管插管率、院內(nèi)/ICU病死率、住院/住ICU時間）均有明顯改善。 對于pH7

6、.35的AECOPD患者，由于其通氣功能尚可，PaCO2處于較低水平，pH處于代償范圍，傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。最近一項在普通病房早期應(yīng)用NPPV治療AECOPD患者的多中心RCT中，根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行亞組分析后提示，對于pH7.35的患者，在入選后2小時即可出現(xiàn)呼吸頻率降低，輔助呼吸肌的參與減少，后期氣管插管率較對照組明顯降低?？赡芘cNPPV早期使用緩解呼吸肌疲勞、防止呼吸功能不全進(jìn)一步加重及提高患者的自主排痰能力有關(guān)7。多項研究也表明，NPPV對這類存在DPH的患者，可以降低其吸氣做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞和改善通氣功能的目的。,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 （NPPV ）適應(yīng)證,對于

7、AECOPD所致嚴(yán)重的高碳酸性呼衰患者，有學(xué)者認(rèn)為NPPV失敗率和死亡率較高，對這類患者行IPPV可能更為有效。但在一項RCT中，49例常規(guī)治療無效出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者被分為NPPV組和IPPV組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者氣體交換都有明顯改善，兩組機(jī)械通氣時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU時間、ICU病死率和院內(nèi)病死率均相似。在酸中毒更為嚴(yán)重的64例AECOPD患者中應(yīng)用NPPV,并選取疾病嚴(yán)重程度類似的既往行IPPV的64例AECOPD患者進(jìn)行病例對照研究，NPPV組有40例患者失敗后改用IPPV，病死率、機(jī)械通氣時間、住ICU時間在兩組間無顯著差異。國內(nèi)的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。需要注意的是

8、，上述三項研究均有較為嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)一部分患者因?yàn)椴痪邆涫褂肗PPV的基本條件而被排除在研究之外，并且都在具有良好監(jiān)護(hù)條件的ICU內(nèi)進(jìn)行，但NPPV失敗率仍較高（25%-63%）。而對于呼吸頻率30次/分，并且pH7.25的患者應(yīng)用NPPV失敗的可能性高達(dá)50%。因此，對于嚴(yán)重高碳酸性呼衰患者，在具備較好的監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗(yàn)豐富的單位,可在嚴(yán)密觀察的前提下應(yīng)用NPPV，但應(yīng)用1-2小時無明顯改善則須及時改用IPPV。 對于出現(xiàn)意識水平改變的患者，在一項對153例COPD患者進(jìn)行5年的病例對照研究后發(fā)現(xiàn)，如果伴有嚴(yán)重意識障礙，其病死率則高達(dá)50%，故不應(yīng)在這類患者中使用NPPV。 當(dāng)IPPV條

9、件不具備或患者/家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時，NPPV可在一部分患者中獲得成功，亞組分析提示AECOPD成功率可達(dá)50%-60%，高于其他病種（如晚期腫瘤、肺炎等），因此，對這類患者可考慮使用NPPV。,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣 （NPPV ）禁忌證,氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差，以及無法應(yīng)用面罩的患者均為NPPV禁忌證，包括： 誤吸危險性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等； 心跳或呼吸停止； 面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)； 上呼吸道梗阻等。,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV ）相對禁忌證,無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者； 嚴(yán)重低氧血癥； 嚴(yán)重肺

10、外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等； 腸梗阻； 近期食道及上腹部手術(shù)。,NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求 (NPPV呼吸機(jī)的選擇 ),理論上講，具有完善監(jiān)測與報警功能的大型多功能呼吸機(jī)以及專用無創(chuàng)呼吸機(jī)均可用于NPPV。前者的優(yōu)點(diǎn)除了完善的監(jiān)測與報警外，還能夠提供精確的高濃度氧氣吸入，但其設(shè)計特點(diǎn)是屬于高壓力低流量系統(tǒng),在密封不漏氣的條件下工作比較理想,而對漏氣的補(bǔ)償能力比較差, 呼吸回路（特別是面罩）存在較明顯漏氣時對自主呼吸的同步追蹤能力差，引起人機(jī)不協(xié)調(diào)，甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)不能正常工作。因此,選用時應(yīng)該慎重考慮。后者設(shè)計的特點(diǎn)是高流量低壓力系統(tǒng),對漏氣的補(bǔ)償能力比較好,在管路存

11、在漏氣時對自主呼吸的同步追蹤能力強(qiáng)，且其價格較低廉,使用簡便和體積小,容易搬動,為施行NPPV主要的呼吸機(jī)型。其缺點(diǎn)是監(jiān)測和報警系統(tǒng)尚不夠完善。 由于應(yīng)用壓力控制/壓力支持通氣模式可輔助AECOPD通氣，在一定程度上緩解呼吸肌疲勞；外源性PEEP可對抗小氣道的動態(tài)塌陷，并減少吸氣做功。因此，AECOPD患者應(yīng)選用兼具有吸氣和呼氣相正壓功能的呼吸機(jī)。單純CPAP型呼吸機(jī)雖可降低AECOPD患者吸氣功耗，但改善通氣的作用有限。,NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求 (面罩的選擇 ),面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：面罩過大或與患者的

12、面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性。 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應(yīng)用NPPV時可更換或交替使用鼻罩。,NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求 (呼氣裝置的選擇 ),不同的呼氣裝置的

13、重復(fù)呼吸量不同，選擇良好的呼氣裝置以減少重復(fù)呼吸，對于伴嚴(yán)重CO2潴留的AECOPD患者來說有一定價值。目前國內(nèi)臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括平臺閥、側(cè)孔以及靜音閥。在避免CO2的重復(fù)呼吸方面，平臺呼氣閥應(yīng)用價值最大。但平臺閥上的硅膠膜在長時間使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應(yīng)定期檢查并及時更換。將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免CO2的重復(fù)呼吸，但會增加漏氣。國內(nèi)設(shè)計制作的防重復(fù)呼吸面罩亦被證實(shí)有較好的減少重復(fù)呼吸的作用。,NPPV操作環(huán)境,實(shí)施NPPV的場所應(yīng)具備一定監(jiān)護(hù)條件（至少應(yīng)包括對基本生命體征、血?dú)夂蚐pO2的監(jiān)測）。此外，操作者（醫(yī)師、護(hù)士和呼吸治療師）應(yīng)用NPP

14、V的經(jīng)驗(yàn)也是影響NPPV療效的重要因素，要求對NPPV有一定認(rèn)識及了解，能指導(dǎo)患者應(yīng)用NPPV，協(xié)助患者咳嗽排痰，具有對人機(jī)協(xié)調(diào)性、漏氣等問題進(jìn)行監(jiān)測、處理以及及時判斷NPPV失敗的能力。目前沒有直接比較NPPV在不同科室中應(yīng)用療效差別，大多數(shù)研究都在ICU內(nèi)進(jìn)行。兩項在普通病房內(nèi)的多中心RCT結(jié)果表明：與常規(guī)治療相比，NPPV顯著地降低了氣管插管率和院內(nèi)病死率。但在pH7.3亞組中，普通病房內(nèi)的治療效果不及ICU。因此，美國和英國胸科醫(yī)師協(xié)會先后推薦：對于pH7.3的患者，不宜在普通病房內(nèi)行NPPV。另外，若患者存在嚴(yán)重合并癥（如肺炎、哮喘、嚴(yán)重低氧血癥等），氣管插管可能性較大，為避免延誤病

15、情，最好在ICU內(nèi)行NPPV，以便于需要時及時改換為IPPV。 由于上機(jī)初期（第一個8小時）比后期（第二個8小時）需要更多的床旁觀察時間，加之應(yīng)用NPPV后數(shù)小時內(nèi)的療效與NPPV的成功與否明顯相關(guān)，因此開始應(yīng)用NPPV的一段時間內(nèi)需要有專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)和治療。,NPPV操作技術(shù)(患者的教育),與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，

16、特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時)拆除面罩的方法，等。,NPPV操作技術(shù)(呼吸機(jī)與患者的連接),連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。,NPPV操作技術(shù)(通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)),

17、常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。 如何為患者設(shè)定個體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從24cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從48cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高

18、通氣支持水平。,NPPV操作技術(shù)(監(jiān)測 ),一般生命體征:一般狀態(tài)、神志等。 呼吸系統(tǒng): 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等。 循環(huán)系統(tǒng): 心率、血壓等。 通氣參數(shù): 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。 血?dú)夂脱躏柡投? SpO2、pH、PaCO2、PaO2等。 不良反應(yīng): 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等。,NPPV操作技術(shù)(失敗),病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善； 出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等； 患者嚴(yán)重不耐受； 血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 意識

19、狀態(tài)惡化。,NPPV操作技術(shù)(常見不良反應(yīng)及防治方法),1 、嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。 、誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。 、口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會有較多的水在面罩和管道

20、內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。 、面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。鼻梁皮膚損傷比較少見，主要是因?yàn)殚L時間壓迫引起。間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性,比較適合國人面型。,NPPV操作技術(shù)(常見不良反應(yīng)及防治方法), 、排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能

21、充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。 、恐懼(幽閉癥):部分患者對帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性。 、氣壓傷：對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證,危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mm

22、Hg或PaO2/FiO2200 mmHg)。 PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH7.20）。 嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）。 嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率8次/分）。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定。 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失。 NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。,有創(chuàng)正壓通氣人工氣道的建立,AECOPD患者行IPPV時，人工氣道應(yīng)首選氣管插管，其常見途徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管時，患者耐受性較好，患者可經(jīng)口飲食，插管留置時間長，且口腔護(hù)理方便，但其操作技術(shù)需求較高，且鼻竇炎的發(fā)生率較高。經(jīng)口氣管插管操作相對

23、簡單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。有研究顯示鼻竇炎的發(fā)生與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有著密切的聯(lián)系，但對病死率無顯著影響。所以，AECOPD患者行IPPV治療時，人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。 氣管切開主要用于長期機(jī)械通氣患者，頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者，或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側(cè)肺或一側(cè)肺嚴(yán)重毀損。雖然對于需長期機(jī)械通氣的患者早期氣管切開能降低機(jī)械通氣時間及住ICU時間，但氣管切開后可能發(fā)生氣管狹窄，對于可能因反復(fù)呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的COPD患者而言，再次實(shí)施氣管插管或氣管切開皆非常困難，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管切開的指征，原則上應(yīng)盡量避免氣管切開；若需行氣管切開，

24、可選經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù) 。,有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) （通氣模式的選擇）,在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生。一旦患者的自主呼吸有所恢復(fù)，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。 常用的通氣模式包括輔助控制模式（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV），也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣（PAV）等。其中SIMV+ PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)

25、、吸氣流速和吸呼切換三個環(huán)節(jié)均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時動員自主呼吸能力。PAV尚處于探索階段，顯示了一定的應(yīng)用前景。,有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) （通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)）,DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。 潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw） 目標(biāo)潮氣量達(dá)到68ml/kg即可，或使平臺壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40c

26、mH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生67；同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。 通氣頻率（f） 需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般10-15次/分即可。,有創(chuàng)正壓通氣通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié) （通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)）,吸氣流速（flow） 一般選擇較高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）1:2，以延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。 臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對于CO

27、PD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)。 外源性PEEP（PEEPe） 加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會加重DPH。臨床可采用呼氣阻斷法（expiration hold）測量靜態(tài)PEEPi。臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時監(jiān)測平臺壓，以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜。 吸氧濃度（FiO2） 通常情況下，AECOPD只需要低水平的氧濃度就

28、可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。,有創(chuàng)正壓通氣呼吸力學(xué)的監(jiān)測,1）氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測和限制氣道峰壓（35-40cmH2O）和平臺壓（30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。氣道峰壓的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPi的影響，而平臺壓主要受胸肺彈性阻力和PEEPi的影響。 2）PEEPi: PEEPi的形成主要與患者氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)?？梢愿鶕?jù)患者臨床癥狀、體征以及呼吸循環(huán)監(jiān)測情況來判斷PEEPi存在的可能性：呼吸機(jī)檢測示呼氣末有持續(xù)的氣

29、流； 患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高。若需準(zhǔn)確地測量PEEPi，可以采用呼氣末氣道阻斷法和食道氣囊測壓法。 3）氣道阻力（Raw）：氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力的變化得以反映。為準(zhǔn)確測量，需在完全控制通氣條件下通過吸氣阻斷法來測量。與氣道壓相比，影響Raw的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對治療的反應(yīng)，如用于對支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。,有創(chuàng)正壓通氣氣體交換的監(jiān)測,應(yīng)使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測手段，包括血?dú)夥治?、呼出氣CO2監(jiān)測等，來指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其要注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測，避

30、免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿中毒的發(fā)生。,有創(chuàng)正壓通氣常見并發(fā)癥-氣壓傷,氣壓傷的常見類型包括肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。其中肺間質(zhì)氣腫是氣壓傷的早期表現(xiàn)，在臨床中會發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸，正確的識別和處理PIE對預(yù)防氣壓傷的進(jìn)一步加重具有重要意義。 氣壓傷的發(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，還與基礎(chǔ)疾病也有密切的聯(lián)系。由于存在DPH和肺組織本身的病變特點(diǎn)（如肺氣腫、肺大泡等），AECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險明顯增加。因此應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生。最近一項研究亦顯示在對氣道壓和潮氣量進(jìn)

31、行限制后，COPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%。,有創(chuàng)正壓通氣常見并發(fā)癥-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,COPD是發(fā)生VAP的一項獨(dú)立危險因素,而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時間較長，易發(fā)生VAP。由于VAP使患者住ICU時間延長，死亡風(fēng)險顯著增加，因此預(yù)防VAP的發(fā)生對改善AECOPD患者的預(yù)后具有重要意義。VAP預(yù)防措施主要包括：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機(jī)等。,有創(chuàng)正壓通氣常見并發(fā)癥-人機(jī)對抗,AECOPD患者出現(xiàn)人機(jī)對抗除與患者本身的病情變化和呼吸機(jī)及人工氣道故障有關(guān)外，還常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當(dāng)，包括PEEP、潮氣量、峰流速和

32、流速波形等。人機(jī)不協(xié)調(diào)會進(jìn)一步加重DPH，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)后，應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下積極查找原因并加以處理。,有創(chuàng)正壓通氣的撤離(1),當(dāng)患者滿足以下條件時，可考慮進(jìn)行撤機(jī)：引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：這是撤機(jī)的先決條件，應(yīng)仔細(xì)分析可能的誘發(fā)因素并加以處理；神志清楚，可主動配合；自主呼吸能力有所恢復(fù)；通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2達(dá)緩解期水平；血流動力學(xué)穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量

33、較小。,有創(chuàng)正壓通氣的撤離(2),當(dāng)患者滿足上述條件后，可逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至過渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通氣模式包括SIMV+PSV和PSV模式。在運(yùn)用SIMV+PSV模式撤機(jī)時，可逐漸降低SIMV的指令頻率，當(dāng)調(diào)至24次/分后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（57cmH2O），穩(wěn)定46小時后可脫機(jī)。單獨(dú)運(yùn)用PSV模式撤機(jī)時，壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。與其他撤機(jī)方式相比，SIMV可能會增加撤機(jī)的時間，不宜單獨(dú)運(yùn)用于撤機(jī)。自主呼吸試驗(yàn)(SBT）是指導(dǎo)撤機(jī)的常用方法之一。但對于部分SBT成功的AECOP

34、D患者，尤其是長期機(jī)械通氣者，在拔管后48小時內(nèi)仍需重新氣管插管。因此，SBT只可作為AECOPD撤機(jī)前的參考。,有創(chuàng)正壓通氣的撤離(3),35%67%的COPD患者存在撤機(jī)困難,其59%的機(jī)械通氣時間用于撤機(jī)，需逐步撤機(jī)。造成這些患者撤機(jī)困難的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間的不平衡,表現(xiàn)為撤機(jī)過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動增強(qiáng)、PEEPi和氣道阻力增加等，亦可由于營養(yǎng)不良、心功能不全和呼吸機(jī)依賴等因素造成。所以，對于撤機(jī)困難的COPD患者，在逐漸降低通氣支持水平和逐漸延長自主呼吸時間的的同時，還應(yīng)積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件：增強(qiáng)呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動力、加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等