特殊作業(yè)事故案例

1、（僅供企業(yè)內(nèi)部培訓(xùn)時參考使用）特殊作業(yè)事故案例2015.10事故案例目錄一、動火作業(yè)1案例一：江蘇某公司“8.5”燃爆事故1案例二：佛山市順德區(qū)廣東某工程機械制造有限公司“1231”重大爆炸事故6案例三、中石油某石化分公司“62”火災(zāi)爆炸事故9二、進入受限空間作業(yè)15案例一：望江縣“2015.1.8”污水管搶修中毒事故15案例二：金平縣某糖業(yè)有限責任公司“114”較大中毒事故16案例三：某石化分公司承包商硫化氫中毒事故20三、高處作業(yè)22案例一：南通一八九五文化產(chǎn)業(yè)創(chuàng)意園“3.19”高處墜落事故22案例二、蘭州某石化公司高處墜落事故23案例三：河北某陶瓷制品有限公司“7.15”高處墜落事故26

2、四、吊裝作業(yè)28案例一：中鐵二十四局集團浙江某工程有限公司“517”事故28案例二：泰州市某電子冷機有限公司“6.12”事故29案例三：某化肥廠“12.4”事故31五、臨時用電作業(yè)32案例一：嘉興港區(qū)“617”觸電死亡事故調(diào)查報告32案例二、某公司臨時用電觸電事故34六、動土作業(yè)36案例一：浙江某建設(shè)有限公司“325”機械傷害事故36案例二：南京市“7.28”地下丙烯管道泄漏爆燃事故37七、檢維修作業(yè)40案例一：江蘇某化工有限公司“8.23” 檢修作業(yè)燃爆事故40案例二：冠縣某實業(yè)有限公司“2.8”較大閃爆事故44案例三：濰坊濱海某化工有限公司“4.9”較大中毒窒息事故調(diào)查報告46八、盲板抽堵

3、作業(yè)49案例一：某石化公司液化氣車間發(fā)生中毒窒息事故49案例二：忘抽盲板引發(fā)的事故50案例三：某石化公司“2005.9.19”中毒窒息事故53一、動火作業(yè)案例一：江蘇某公司“8.5”事故1）事故簡況2015年8月5日14：45時，某公司在氯甲苯車間輔助區(qū)水噴射泵真空系統(tǒng)檢修作業(yè)過程中，真空系統(tǒng)以及氯甲苯車間的氯化尾氣緩沖罐發(fā)生爆炸并引起氯甲苯車間的火災(zāi)事故，事故未造成人員傷亡和次生災(zāi)害事故。2）事故經(jīng)過8月5日13：30時許，氯甲苯車間主任電話通知外包單位某安裝工程有限公司塑料維修工，因氯甲苯車間輔助區(qū)的真空系統(tǒng)水箱本體連接文丘里出口管道彎頭處漏水，需要檢修，并通知當班班長做好水噴射泵真空系統(tǒng)

4、現(xiàn)場閥門切換等待維修工來檢修和現(xiàn)場監(jiān)護。約14：10分左右，當班班長將真空緩沖罐的循環(huán)水泵關(guān)閉后，接下來操作失誤：未關(guān)閉真空緩沖罐進氣閥、未將真空緩沖罐與真空緩沖罐之間的連通閥開啟；致使氯化系統(tǒng)尾氣處理失去真空抽吸，并導(dǎo)致空氣進入水噴射真空系統(tǒng)氯化尾氣緩沖罐系統(tǒng)內(nèi)，與系統(tǒng)內(nèi)的不凝氣甲苯形成了爆炸性混合物。當班班長在“認為”真空系統(tǒng)切換好后告知維修工對泵出口水管開始檢修，檢修作業(yè)開始后，當班班長遂離開現(xiàn)場去其它地點巡檢。檢修過程維修工因拆文丘里出水管法蘭時塑料管道斷裂，隨后在14：45時左右，維修工擅自使用（未開具動火證）手提式砂輪機對與水箱連接的塑料短管沿根部進行切割。爆炸時，與真空緩沖罐管道

5、連通的位于氯甲苯車間三樓的氯化尾氣緩沖罐發(fā)生爆炸，遂后氯甲苯車間起火。2）事故原因分析（1）事故直接原因爆炸性氣體環(huán)境的形成a.事故時切割點可燃氣體的來源及氯化尾氣緩沖罐內(nèi)爆炸性氣體的形成經(jīng)查實，短管切割前，當班班長已將循環(huán)水泵關(guān)閉，但未關(guān)閉真空緩沖罐進氣閥，且未將真空緩沖罐之間的連通閥開啟，導(dǎo)致氯化系統(tǒng)真空抽吸失效，水噴射泵水箱氣相空間、真空緩沖罐、氯化塔尾氣緩沖罐氣相空間以及系統(tǒng)相連接的管道中存在源自氯化系統(tǒng)的尾氣（主要為甲苯不凝氣）；由于氯化系統(tǒng)尾氣處理失去真空抽吸，導(dǎo)致空氣進入水噴射真空系統(tǒng)氯化尾氣緩沖罐系統(tǒng)內(nèi)，與系統(tǒng)內(nèi)的不凝氣甲苯形成了爆炸性混合物。甲苯的主要理化特性及危險性數(shù)據(jù)見下

6、表：表1 甲苯蒸氣爆炸性混合物分級、分組物質(zhì)名稱分 子 式級別引燃溫度組 別引燃溫度閃點爆炸極限v%相對密度下限上限甲苯c6h5ch3at148041.107.103.10表2 甲苯蒸氣最小點火能級 別可燃蒸氣濃 度%最小點火能/mj空氣中氧氣中10-3焦耳級甲苯2.272.5b.爆炸能量評估計算氯化尾氣緩沖罐（2m3）氣相空間中甲苯的存在量約為：7.52kg則甲苯的tnt當量計算結(jié)果為：wtnt =*wf*qf /qtnt=2.82kg氯化尾氣緩沖罐爆炸后，緩沖罐因破裂流淌出罐內(nèi)積存的可燃液體（主要為甲苯）燃燒，高溫火焰烘烤氯甲苯車間四層甲苯高位計量槽（25m3）出料管道至三層的旁路閥門上法

7、蘭連接部位，法蘭墊片因高溫變形引起噴出的甲苯被引燃，燃燒持續(xù)了約3小時。事故點火源砂輪機電弧或火化及切割塑料時產(chǎn)生的高溫足以引燃、引發(fā)爆燃事故（甲苯的引燃溫度為480）。因爆炸致使真空緩沖罐與水箱連通的管道炸裂，且真空緩沖罐與氯化尾氣緩沖罐之間的連接管道上閥門開啟，無阻火設(shè)施，切割點火焰沿真空緩沖罐進氣管回火至氯化尾氣緩沖罐內(nèi)，造成尾氣緩沖罐內(nèi)甲苯爆炸性混合氣體的化學性爆炸。結(jié)論事故直接原因：位于爆炸危險區(qū)域的水噴射泵真空系統(tǒng)動火作業(yè)時，引爆甲苯與空氣混合物，火焰沿連接管線回火引爆氯甲苯車間內(nèi)的氯化尾氣緩沖罐，并引起氯甲苯車間局部火災(zāi)事故。（2）事故間接原因檢修作業(yè)前未對檢修作業(yè)進行風險分析，

8、未開具動火安全作業(yè)證以及采取相應(yīng)安全防范措施。根據(jù)gb50058爆炸危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范以及化工設(shè)計院的設(shè)計圖紙（防爆區(qū)域圖），水噴射泵真空系統(tǒng)區(qū)劃分為爆炸性氣體環(huán)境2區(qū)，根據(jù)gb30871化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范，在生產(chǎn)運行狀態(tài)下使用砂輪機切割屬于“特殊動火作業(yè)”。而此次檢修作業(yè)未對系統(tǒng)進行有效隔絕、吹掃、置換以及檢測分析，特殊作業(yè)未經(jīng)審批，現(xiàn)場缺少有效的監(jiān)護。水噴射泵真空系統(tǒng)閥門切換操作失誤，未進行操作“符合性”檢查、確認。（3）工藝裝置及控制系統(tǒng)進一步提升的安全防范措施氯化尾氣處理系統(tǒng)真空壓力信號接入dcs系統(tǒng)，以使中控室操作人員能及時發(fā)現(xiàn)、采取相應(yīng)措施；水噴射泵真空系統(tǒng)爆炸性

9、氣體環(huán)境區(qū)域增設(shè)可燃氣體檢測報警裝置。案例二：佛山市順德區(qū)廣東某工程機械制造有限公司“1231”重大爆炸事故1）事故經(jīng)過2014年12月31日9時28分許，位于佛山市順德區(qū)勒流街道港口路的廣東某工程機械制造有限公司車間三的車軸裝配車間發(fā)生重大爆炸事故，造成18人死亡、32人受傷，直接經(jīng)濟損失3786萬元。事故廠房為公司新廠車間三（簡稱車間三），主要從事掛車軸生產(chǎn)加工，生產(chǎn)工藝由企業(yè)自行設(shè)計，工藝流程大致為：熱擠壓調(diào)質(zhì)處理（步進爐）打砂（噴丸）噴漆機加工焊接軸體清洗（自動線）裝凸輪軸總成（流水線）噴漆（自動線）總裝線（流水線）成品。車間三主要原材料為鋼板；主要設(shè)備為輪轂制動鼓裝配線、油缸、液壓系

10、統(tǒng)、電動前移叉車、油壓機、數(shù)控焊后鏜等。2014年12月31日，在建設(shè)試生產(chǎn)期間的車間三車軸裝配車間停產(chǎn)。車間主任杜寶全通知部分員工到車間進行盤點和維護檢修改造設(shè)備，并安排使用稀釋劑053（易燃易爆物品；經(jīng)檢測，密度0.86g/cm3、閃點-26、爆炸極限0.9-7.5%，主要成分及含量分別為甲縮醛33.3%、三甲苯17.5%、甲醇12.94%、1-甲氧基-2-丙醇10.9%、醋酸丁酯8.3%等，平時作為車間三噴漆工序調(diào)漆用）清除車軸裝配總線表面油漆。7時30分起，87名員工陸續(xù)上班開始工作。期間，24人在裝配a、b線兩側(cè)使用稀釋劑053清潔作業(yè)；3人在裝配a線附近切割作業(yè)；5人準備在裝配b線

11、附近燒焊作業(yè)；其他人員分別在盤點、劃地面標識線、維護檢修改造設(shè)備等；a線使用稀釋劑053約165公斤，b線使用稀釋劑053約150公斤，清潔過程中稀釋劑053流入到車軸總裝線的地溝內(nèi)，揮發(fā)后與空氣混合直至到達最低爆炸濃度。9時28分許，梁少堅等人在裝配b線17號鋼柱對應(yīng)的鋼構(gòu)設(shè)備支架上安裝卷管器，使用電焊機燒焊，電焊熔渣掉落至裝配b線地溝內(nèi)引發(fā)爆炸，隨后裝配a線地溝區(qū)域也發(fā)生爆炸。事故車間嚴重損毀，爆炸部位面積約1298平方米，屋頂坍塌面積約600平方米。事故當場造成17人死亡、33人受傷（其中1人因傷勢過重、經(jīng)搶救無效于2015年1月2日傍晚死亡）。2）事故原因和性質(zhì)（1）直接原因。事故車間

12、流入車軸裝配總線地溝內(nèi)的稀釋劑揮發(fā)產(chǎn)生的可燃氣體與空氣混合形成爆炸性混合物，遇現(xiàn)場電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引發(fā)爆炸。（2）間接原因。公司安全管理不到位，安全生產(chǎn)主體責任不落實，對事故發(fā)生負有責任。a.不具備安全生產(chǎn)條件，違法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。發(fā)生事故的廠房未組織建設(shè)工程竣工驗收、消防驗收，未申請環(huán)境保護竣工驗收，未履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”程序，擅自使用、從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。b.組織工人在不經(jīng)安全驗收的車間使用易燃易爆物品清洗生產(chǎn)設(shè)備和地面，并且未采取可靠的安全措施。c.在未辦理審批手續(xù)、未清除動火現(xiàn)場易燃易爆物品前，在易燃易爆場所違規(guī)組織動火作業(yè)。d.未制定動火作業(yè)、易燃易爆物品使用等危險作業(yè)專

13、門的安全管理制度。e.未在電焊作業(yè)場所、易燃易爆危險作業(yè)場所設(shè)置明顯的安全警示和標志、標識，未告知從業(yè)人員關(guān)于電焊作業(yè)、使用易燃易爆物品存在的危險因素、防范措施及事故應(yīng)急措施。f.安全生產(chǎn)、消防安全教育培訓(xùn)不到位。未落實從業(yè)人員安全生產(chǎn)三級培訓(xùn)、消防安全教育培訓(xùn)；主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的防火等安全生產(chǎn)知識和管理能力；電焊作業(yè)人員未經(jīng)專門培訓(xùn)考核合格依法持證上崗。g.未依法建立隱患排查治理制度，未依法組織安全檢查和開展日?；?qū)I(yè)性等隱患排查，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。h.未依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員；落實安全生產(chǎn)及消防安全責任

14、制不到位，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容。（3）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認定，佛山市順德區(qū)“1231”重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。3）事故防范和整改措施（1）落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任。公司及同類機械裝備制造業(yè)企業(yè)要把保護從業(yè)人員的生命安全放在首位，決不能以犧牲員工的生命為代價換取經(jīng)濟效益；要按照法律法規(guī)的規(guī)定，認真落實建設(shè)項目工程質(zhì)量、環(huán)境保護、消防安全以及安全生產(chǎn)等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，依法依規(guī)建設(shè)和投入使用；要設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，或者依法配備專兼職安全管理人員，明確安全生產(chǎn)工作職責；要建立健全以安全生產(chǎn)責任制為核心的各項規(guī)章制度和各崗位操作規(guī)程，并保證落實；要開展事

15、故風險分析，按規(guī)定設(shè)置風險公告欄、公告卡、安全標志、安全操作要點等內(nèi)容，及時更新并建立檔案制定，制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練，做好應(yīng)急準備；要加強崗位和設(shè)備、設(shè)施及其運行的安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)當停止操作并采取有效措施解決，堅決防范違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律的行為；要把安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度落實到生產(chǎn)、經(jīng)營、建設(shè)管理的全過程，做到安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、應(yīng)急救援到位，確保安全生產(chǎn)。（2）加強企業(yè)檢維修作業(yè)、停產(chǎn)復(fù)產(chǎn)和易燃易爆物品使用管理。富華公司及同類機械裝備制造業(yè)企業(yè)要嚴格落實節(jié)日停產(chǎn)檢修和復(fù)產(chǎn)驗收安全制度，認真規(guī)范動火、用電、高處作業(yè)、吊裝等特種作業(yè)安全條件和審批程序；要

16、做好設(shè)備設(shè)施的清理處置和維護保養(yǎng)，全面檢查或清空停產(chǎn)有關(guān)裝置、設(shè)備設(shè)施及管道內(nèi)的危險物料。各類易燃易爆物品使用單位的建筑和場所必須符合建筑設(shè)計防火規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，電氣設(shè)備必須符合防爆標準，生產(chǎn)設(shè)備與裝置必須設(shè)置消防安全設(shè)施并定期保養(yǎng)，易產(chǎn)生靜電的生產(chǎn)設(shè)備與裝置必須設(shè)置靜電導(dǎo)除設(shè)施并定期檢查，從業(yè)人員必須經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗；要根據(jù)易燃易爆物品的種類、危險特性以及使用量和使用方式，嚴格控制和消除可燃物、著火源，落實預(yù)防措施，保證易燃易爆物品儲存、使用安全；要加強動火作業(yè)的現(xiàn)場監(jiān)護，落實動火作業(yè)各責任人的職責和防火防爆措施，嚴禁在易燃易爆環(huán)境下違規(guī)動火作業(yè)。（3）強化政府安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。各地特別是順

17、德區(qū)各級黨委、政府及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位，正確處理安全與發(fā)展、速度的關(guān)系，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，堅守安全生產(chǎn)紅線，增強底線思維，切實抓好安全生產(chǎn)工作，做到黨政同責、一崗雙責、齊抓共管；要建立與本地區(qū)安全監(jiān)管任務(wù)相適應(yīng)的監(jiān)管體系，進一步加強各級安全監(jiān)管執(zhí)法力量，解決基層安全監(jiān)管人員配備不足、工作能力不強等問題；要把好準入和監(jiān)督關(guān)，加強建設(shè)項目工程質(zhì)量、環(huán)境保護、消防安全以及安全生產(chǎn)等方面的審批、核準、驗收、備案等；要科學制訂本地區(qū)、本部門重點監(jiān)管單位名錄，做到分級負責、分類督導(dǎo)，依法切實履行本地區(qū)、本部門安全監(jiān)管職責，杜絕以下放

18、、委托、取消等方式“一放了之”、造成監(jiān)管不落實的現(xiàn)象；要建立并落實依靠專家查隱患、促整改工作制度，通過政府向有實力的社會組織購買服務(wù)等方式，加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位關(guān)鍵部位、危險作業(yè)場所等督查檢查，督促其采取有效措施消除事故隱患，確保隱患排查治理工作取得實效。（4）嚴厲打擊工程建設(shè)等各類非法違法行為。各地特別是順德區(qū)各級黨委、政府及其有關(guān)部門要針對本地區(qū)打非治違工作中存在的突出問題，依法嚴厲打擊各類生產(chǎn)經(jīng)營單位未批準先動工以及未履行竣工驗收程序擅自交付使用試生產(chǎn)的行為，堅決遏制“先上車后補票”、甚至“不補票”的情況發(fā)生；嚴肅查處安全生產(chǎn)責任制不落實、安全生產(chǎn)和消防安全規(guī)章制度不健全、從業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)

19、合格上崗和需持證人員無證上崗、操作規(guī)程不完善，現(xiàn)場安全管理混亂，違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違規(guī)使用易燃易爆物品等各類非法違法行為，特別要嚴厲打擊焊工、電工等特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)行為，規(guī)范安全生產(chǎn)法治秩序；要嚴格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執(zhí)法措施，集中整頓一批、處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)；要加大事故責任追究力度，依法嚴懲非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為導(dǎo)致事故發(fā)生的責任單位及責任人。（5）加強安全教育培訓(xùn)工作。該公司及同類機械裝備制造業(yè)企業(yè)必須牢固樹立“安全培訓(xùn)不到位就是重大隱患”的理念，切實做到員工未培訓(xùn)到位不能生產(chǎn)經(jīng)營；要全面落實持證上崗和先培訓(xùn)后上崗制

20、度，實現(xiàn)“三項崗位”人員100%持證上崗，以班組長、新員工為重點的企業(yè)從業(yè)人員100%培訓(xùn)合格后上崗；要強化實際操作和現(xiàn)場安全培訓(xùn)，加強特種作業(yè)人員管理，未經(jīng)培訓(xùn)和取得特種作業(yè)操作資格證的，不得上崗作業(yè)，切實提高各類員工尤其是危險工序關(guān)鍵崗位員工的安全意識和操作技能。順德區(qū)委、區(qū)政府及其有關(guān)部門要加強安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，對本地區(qū)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位及各級黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)班子及各有關(guān)部門工作人員開展全面的安全生產(chǎn)能力培訓(xùn)，做到“全覆蓋”；要采取多種形式普及安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)知識，開展群眾性安全生產(chǎn)知識培訓(xùn)宣傳；新聞、出版、廣播、電視等單位要加強安全生產(chǎn)公益宣傳，不斷提高全民安全素質(zhì)，從源頭和根

21、本上減少各類事故的發(fā)生。案例三、中石油某石化分公司“62”火災(zāi)爆炸事故1）事故經(jīng)過2013年6月2日14時27分許，中國石油天然氣股份有限公司某石化分公司（以下簡稱“石化公司”）第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū)939#雜料罐在動火作業(yè)過程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起937#、936#、935#三個儲罐相繼爆炸著火，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失697萬元。2012年3月15日，10萬噸/年苯乙烯裝置由于效益原因停工。自2013年4月開始，該石化公司對10萬噸/年苯乙烯裝置進行技術(shù)改造，同時對配套的三苯罐區(qū)進行檢修。發(fā)生事故的939#罐施工作業(yè)的計劃單內(nèi)容為更換銹蝕嚴重的罐頂側(cè)壁儀表維護小平臺板。20

22、13年6月1日（星期六），該石化公司第一聯(lián)合車間設(shè)備主任鄧雪峰安排設(shè)備員李明輝下達939#罐儀表維護小平臺板更換、消防水線加導(dǎo)淋作業(yè)票。李明輝和林沅公司施工人員到現(xiàn)場確認后，為其辦理了939#罐施工作業(yè)票。9時左右，監(jiān)護人三苯罐區(qū)外操工邵國慶到939#罐頂時，聞到罐頂氣味較大，將罐區(qū)工藝員韓軍叫到罐頂進行確認，韓軍確認罐頂氣味較大，并發(fā)現(xiàn)罐頂呼吸閥沒有加盲板，即告知林沅公司現(xiàn)場施工人員不加盲板不得動火作業(yè)。因林沅公司未及時清理5月31日在該車間作業(yè)現(xiàn)場遺留的雜物，安全員王大慶告知該公司施工人員停止其在小罐區(qū)的所有動火作業(yè)，故當日辦理的939#罐更換維修儀表小平臺板的動火作業(yè)許可證（第00103

23、74號）未下發(fā)。當天未進行939#罐維修儀表小平臺板更換作業(yè)。 6月2日第一聯(lián)合車間早調(diào)度會后，王大慶將6月1日未下發(fā)的939#罐動火票（第0010374號）動火作業(yè)有效期改為6月2日，并安排三苯罐區(qū)外操工慈軍對939#罐進行現(xiàn)場動火作業(yè)監(jiān)護。慈軍到達小罐區(qū)現(xiàn)場時，林沅公司的領(lǐng)班張洪偉、電氣焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（負責現(xiàn)場衛(wèi)生清掃和監(jiān)護）已在現(xiàn)場。 9時30分左右，慈軍與王大慶一起登上939#罐頂，王大慶聞到很重的油氣味，但無法確定泄漏源，慈軍用便攜式可燃氣體報警器對觀察孔處可燃氣體濃度進行了檢測，王大慶檢查檢尺口，并將卡扣卡好后用防火布蓋上，確認呼吸閥盲板已加上。因泡沫發(fā)生器附近油氣

24、味道大，隨即要求施工單位將泡沫發(fā)生器用黃泥堵上、將儀表小平臺護欄用防火布圍上。王大慶將動火票交給慈軍，隨后離開939#罐施工現(xiàn)場。10時30分左右，慈軍將動火票交給林沅公司現(xiàn)場作業(yè)人員，施工人員使用氣焊等工具對腐蝕的儀表小平臺板進行拆除。 13時40分，林沅公司4名作業(yè)人員開始939#罐作業(yè)，1人在罐下清掃地面，1人在維修儀表小平臺鋪設(shè)新花紋板，2人在罐頂進行動火作業(yè)。 14時27分53秒（工廠監(jiān)控視頻顯示時間），939#罐突然發(fā)生爆炸著火，罐體破裂，著火物料在防火堤中漫延（各罐之間無隔堤），小罐區(qū)防火堤內(nèi)形成池火。14時28分01秒、14時28分29秒、14時30分43秒，937#罐、936

25、#罐、935#罐相繼爆炸著火。2）事故原因及性質(zhì) （1）直接原因 林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進行氣割動火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲罐爆炸。 （2）間接原因 中石油七建公司大連項目部在承攬939#儲罐儀表維護平臺更換項目后，非法分包給沒有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實施安全管控。 林沅公司未能依法履行安全生產(chǎn)主體責任，未取得勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)就非法承接項目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實，員工安全意識淡薄，違章動火；未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效的安全管控。 該石化公司安全管理責任不落實，管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，制度執(zhí)行不認真不嚴格，檢維

26、修管理、動火管理和承包商管理嚴重缺失。 中國石油天然氣股份有限公司對該石化公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責任制不落實和動火、承包商管理嚴重缺失等問題失察。 大連市安監(jiān)局對該石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故監(jiān)管執(zhí)法不嚴，危險化學品安全監(jiān)管工作存在漏洞，對大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題失察。 （3）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認定，該石化公司“62”爆炸火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 3）事故防范措施建議 （1）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實把事故防范工作落到實處 中國石油天然氣集團公司及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取大連石化“

27、6.2”爆炸火災(zāi)事故的沉痛教訓(xùn)，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實把安全生產(chǎn)工作作為企業(yè)頭等大事來抓。一是要依法建立健全并嚴格落實各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制，尤其是法定代表人負責制。二是要嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)程標準，進一步完善企業(yè)安全管理制度，并采取措施，切實執(zhí)行下去、落實到位。三是要加強包括承包商在內(nèi)的安全生產(chǎn)宣傳教育，強化安全培訓(xùn)，強化各級管理者和全體員工的安全知識和技能。四是要加大安全投入，推進技術(shù)進步，改善安全生產(chǎn)條件，不斷提升本質(zhì)安全水平。在此基礎(chǔ)上，要全面加強企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)、設(shè)備設(shè)施和現(xiàn)場管理等，切實夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。五是要進一步強化動火、進入受限空間等特殊作

28、業(yè)的安全管理，嚴格按照有關(guān)規(guī)定，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格現(xiàn)場監(jiān)控，確保作業(yè)施工安全。六是要全面加強承包商管理，修訂完善承包商管理規(guī)定，明確各級領(lǐng)導(dǎo)、各部門、車間管理對承包商管理職責，堅持對承包商進行資質(zhì)審查，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)、安全業(yè)績好的企業(yè)作為承包商，強化對承包商、分包商施工全過程的安全監(jiān)管，且要向其進行作業(yè)現(xiàn)場安全交底，對承包商的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應(yīng)急預(yù)案進行審查。與此同時，承包商企業(yè)要進一步加強安全管理。各承包商企業(yè)必須牢固樹立法制觀念，嚴格按照資質(zhì)范圍承攬工程項目，嚴禁違規(guī)分包和層層轉(zhuǎn)包；企業(yè)主要負責人必須嚴格履行安全管理職責，依據(jù)國家法律法規(guī)建立和完善安全管理機制及各項

29、安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并嚴格認真抓好貫徹執(zhí)行；堅持特種作業(yè)人員必須持有效證件上崗作業(yè)，堅決杜絕無證作業(yè)；各級管理人員、現(xiàn)場監(jiān)控人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類“三違”行為。 （2）要深刻吸取連續(xù)發(fā)生事故的教訓(xùn)，全面加強安全生產(chǎn)工作，中國石油天然氣集團公司要認真貫徹落實中央領(lǐng)導(dǎo)同志的一系列重要批示指示精神，牢固樹立科學發(fā)展觀和安全發(fā)展的理念，牢固樹立以人為本、安全第一的思想，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系，真正把安全生產(chǎn)擺在重中之重的位置，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，全面加強安全生產(chǎn)工作。要深刻吸取大連地區(qū)所屬企業(yè)接連發(fā)生事故的慘痛教

30、訓(xùn)，深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問題，研究制定相應(yīng)的對策措施，全面提升安全生產(chǎn)水平；要完善各級安全生產(chǎn)責任制和各項安全規(guī)章制度，積極采取有效措施，確保責任落實、制度落實、措施落實、工作落實、任務(wù)落實；要加強員工的安全教育和培訓(xùn)，培養(yǎng)員工樹立安全意識，增強操作技能，尤其是要弘揚大慶“三老四嚴”、“四個一樣”的精神，培育好的隊伍作風，自覺主動遵章守紀；要切實加強直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理工作，從強化風險辨識、嚴格作業(yè)許可管理、嚴格現(xiàn)場監(jiān)控等方面入手，努力提升現(xiàn)場作業(yè)的安全管控水平；要全面分析安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作存在的漏洞和問題，采取有針對性的措施，全面加強安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作，切實不斷固本強基；要

31、切實加強工程項目管理，建立嚴格的承包商工程項目分包準入制度并實施有效監(jiān)管；要突出加強對煉化企業(yè)的監(jiān)督管理，認真解決管理粗放、有章不循等突出問題。 （3）要從思想上高度重視，進一步強化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理 中國石油天然氣集團公司及各類化工企業(yè)對檢維修作業(yè)安全要全面負責，并進行全過程監(jiān)督管理。一是要建立和完善檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴格執(zhí)行。二是要加強對檢維修工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立專門組織、明確責任任務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮、重點加以管控。三是要制定完善、科學、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管，制定并落實好檢維修過程中的應(yīng)急預(yù)案。四是要指

32、派勝任工作的企業(yè)人員組織開展作業(yè)前風險分析，根據(jù)風險分析的結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防和控制措施。五是要確保作業(yè)人員全部具備相應(yīng)資質(zhì)、經(jīng)過培訓(xùn)、掌握作業(yè)的范圍、風險和相應(yīng)的預(yù)防及控制措施。進行作業(yè)前，做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底，對作業(yè)任務(wù)和安全措施要進一步確認；作業(yè)過程中要加強現(xiàn)場的監(jiān)護和安全檢查。六是要不斷提高作業(yè)人員尤其是進行監(jiān)督和管理的人員的基本救護技能和作業(yè)現(xiàn)場的應(yīng)急處理能力，一旦發(fā)生異常情況要果斷決策、有力處置。 （4）要強化各級地方政府及其有關(guān)部門的安全監(jiān)管職責，切實加強對危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管 危險化學品生產(chǎn)企業(yè)的安全監(jiān)管涉及政府多個部門。各級地方政府及其有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管

33、安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營必須管安全”的要求和“誰主管誰負責”、“誰許可誰負責”、“誰發(fā)證誰負責”以及“一崗雙責”的原則，切實落實地方政府及其有關(guān)部門的安全監(jiān)管責任，加大執(zhí)法和監(jiān)督檢查力度，進一步加強危險化學品企業(yè)尤其是中央企業(yè)的安全監(jiān)管工作。要嚴把市場準入和行政許可關(guān)，強化“三同時”審查和竣工驗收，加強源頭管控；要創(chuàng)新管理模式，組織有關(guān)專家，加強對企業(yè)日常的監(jiān)督檢查，針對暴露出來的隱患和問題，督促企業(yè)認真迅速地整改解決，并嚴厲予以處罰；要不斷完善工作機制，發(fā)揮部門聯(lián)席會議制度的作用，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，切實做到有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究；要按照“四不放過”和“依法依規(guī)、科學嚴謹、

34、實事求是、注重實效”的原則，加大事故調(diào)查處理力度，加大對事故責任單位和責任人員的問責力度，加快事故調(diào)查處理進度，堅決糾正對事故查處拖延時間和對責任人員問責失之于寬、失之于輕、失之于軟的傾向，切實通過及時、嚴肅、認真地查處事故，推動安全生產(chǎn)責任的層層落實，并用事故教訓(xùn)推動工作，持續(xù)改進提升企業(yè)的安全生產(chǎn)及政府的安全監(jiān)管水平。 （5）要深入開展“打非治違”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松 中國石油天然氣集團公司和各地區(qū)、各有關(guān)部門及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要繼續(xù)按照國務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項行動的通知（國辦發(fā)201210號）的要求，以及國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會的相關(guān)部署，堅持不懈地持續(xù)

35、開展“打非治違”工作。要充分認識不斷深化“打非治違”工作的重要性，針對本地區(qū)、本部門、本單位的特定和實際情況，進一步完善機制、明確責任、落實任務(wù)，繼續(xù)加強對“打非治違”工作的領(lǐng)導(dǎo)，保持對非法違法、違規(guī)違章行為的高壓態(tài)勢，嚴厲打擊非法轉(zhuǎn)包、承包和非法生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營行為。對非法違法行為突出的地區(qū)、領(lǐng)域和單位實施重拳出擊、重點打擊、重點治理，尤其是觸犯法律的，一律依法嚴格追究法律責任。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要積極自覺經(jīng)常地開展治理糾正違章違規(guī)工作，深入持久地進行自查自糾，認真排查和整改企業(yè)中存在的對安全生產(chǎn)不重視、安全責任和規(guī)章制度不完善不落實、安全管理措施不健全不得力、現(xiàn)場管理不規(guī)范甚至混亂、培訓(xùn)教育不到

36、位和隱患排查治理不認真、不細致、不扎實、不徹底等問題，堅決狠反違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象，徹底解決“三違”問題。要立足當前、著眼長遠，標本兼治、綜合治理，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，著力建立“打非治違”工作的長效機制。 （6）認真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，全面排查治理各種事故隱患 中國石油天然氣集團公司和各地區(qū)、各有關(guān)部門、各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要認真貫徹落實習近平總書記和李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示指示精神和國務(wù)院開展安全生產(chǎn)大檢查、加強安全生產(chǎn)工作的一系列決策部署，認真組織好安全生產(chǎn)大檢查工作。要把安全生產(chǎn)大檢查作為當前安全生產(chǎn)的首要任務(wù)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總要求,

37、采取切實有效的措施，全面深入排查安全生產(chǎn)隱患，做到不走過場、不留死角，不遮不掩、真查真治。對查出的各類隱患和各種問題，要按照事故隱患整改的責任、時限、資金、措施、預(yù)案五落實的原則，立即整改或限期整改；對查處的各種問題，要下大力氣解決。要努力使安全隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長效化，切實做到企業(yè)時時處處搞好自查自糾，政府及有關(guān)部門經(jīng)常檢查抽查、明查暗訪，并發(fā)揮好媒體的作用，運用好正反兩方面的典型，強化示范引領(lǐng)及輿論監(jiān)督。二、進入受限空間作業(yè)案例一：望江縣“2015.1.8”污水管搶修中毒事故1）事故經(jīng)過2015年1月8日下午14時30分左右，安徽某建筑工程有限公司承建望江縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)白云路污

38、水穿南北溝倒虹吸管道搶修工程過程中，發(fā)生一起作業(yè)人員中毒事故，造成4人中毒（其中，3人經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效后死亡，另1人中毒癥狀較輕，已痊愈出院）。 1月8日下午14時許，白云路污水穿南北溝倒虹吸管道搶修工程南北溝北側(cè)窨井未開啟封堵，施工班組負責人任雪朋安排潘長根下井作業(yè)，任雪朋站在井口邊看護。該工程項目經(jīng)理任鵬此時在附近向開挖圍堰項目的挖掘機操作人員交代具體挖掘要求。潘長根下井作業(yè)時未佩戴安全防護用品，未系安全繩，下井之后，沒有了回應(yīng)。隨即任雪朋下井查看。任鵬發(fā)現(xiàn)井口邊沒有人，立即跑到井口邊呼喊，沒有聽到回應(yīng)，任鵬跑到高壓線邊上喊救命。附近開挖圍堰項目的挖掘機操作人員馬加俊和陳靜隨即趕來，馬加

39、俊將2股電線綁在身上，另一頭由陳靜和周邊趕來幫忙的2人一起拉著，馬加俊下井至2米多時失去知覺。陳靜等三人試圖將馬加俊拉上來，但由于電線負荷不住沒有拉上來，一直懸空吊著。陳靜讓任鵬等人拽著他的衣服隨后下井，在下井1米多時用手碰了馬加俊，馬加俊沒有反應(yīng)，隨后陳靜失去知覺。任鵬等人將陳靜拽出窨井，120急救車趕到現(xiàn)場后立即將陳靜先行送往望江縣醫(yī)院救治。望江縣消防大隊趕到現(xiàn)場后救出馬加俊、任雪朋、潘長根，并立即送往望江縣醫(yī)院救治，當晚安慶市立醫(yī)院專家趕赴望江縣醫(yī)院開展救治工作。經(jīng)全力搶救，陳靜無生命危險，其他三人（潘長根、任雪朋、馬加?。┙?jīng)搶救無效后死亡，望江縣醫(yī)院出具以上3人死亡病因為：復(fù)合性氣體中

40、毒。 2）事故發(fā)生的原因和性質(zhì) （1）直接原因事故污水管內(nèi)事發(fā)時含有高濃度硫化氫、甲烷等有毒有害氣體，施工人員在未佩戴安全防護用品的情況下進入污水管網(wǎng)有限空間作業(yè)時，中毒窒息死亡；而施救人員因未佩戴安全防護用品，未采取安全防護措施，盲目施救導(dǎo)致中毒窒息死亡。 （2）間接原因一是施工單位未針對有限空間作業(yè)編制專項施工方案。未執(zhí)行有限空間作業(yè)基本安全規(guī)范，未提前監(jiān)測有毒氣體含量及氧氣含量，通風措施不力，施工人員安全常識缺乏。二是建設(shè)單位未督促施工單位編制施工方案，對該工程管理混亂，內(nèi)部職責不清，管理缺位。三是監(jiān)理單位未督促、審核施工單位編制施工方案，未編制監(jiān)理實施細則，監(jiān)理不到位。 （3）事故性質(zhì)

41、這是一起因建設(shè)、施工單位管理缺失，監(jiān)理不到位、相關(guān)人員安全意識淡薄，安全防護措施不力導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責任事故。 3）事故防范和整改措施 為深刻吸取此次事故教訓(xùn)，進一步加強建筑施工的安全監(jiān)管，提出如下事故防范及整改意見： （1）落實企業(yè)主體責任。建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位要按照安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)，進一步建立健全各項安全生產(chǎn)制度，強化現(xiàn)場安全管理，從源頭上消除各類安全生產(chǎn)隱患，嚴格執(zhí)行有限空間作業(yè)相關(guān)法律、法規(guī)及標準，確保有限空間作業(yè)安全。 （2）各級建設(shè)主管部門要嚴厲打擊未辦理相關(guān)手續(xù)就擅自組織施工活動的行為，強化在建工程的日常巡查和監(jiān)管，加大違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律等行為的打擊力度。對于應(yīng)

42、急搶險等特殊工程，各地要規(guī)范相關(guān)流程，確保特殊工程的施工安全。 （3）認真做好安全生產(chǎn)隱患排查工作。各地要根據(jù)國務(wù)院辦公廳關(guān)于在重點行業(yè)和領(lǐng)域開展安全生產(chǎn)隱患排查治理專項行動的通知要求，切實做好建設(shè)工程安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，對于發(fā)現(xiàn)的安全隱患要督促企業(yè)立即整改，確保生產(chǎn)安全。 （4）望江縣人民政府要責成有關(guān)部門對事故發(fā)生地周邊企業(yè)做好排查摸底，杜絕有毒污水的偷排漏排。 （5）望江縣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會應(yīng)建立工程建設(shè)項目規(guī)范化管理制度并切實落實到位，同時建立健全安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機構(gòu)，明確安全生產(chǎn)職責，壓實安全生產(chǎn)責任。案例二：金平縣某糖業(yè)有限責任公司“114”較大中毒事故1）事故經(jīng)過2015年1

43、月14日21時46分許，金平縣某糖業(yè)有限責任公司發(fā)生一起較大中毒事故，造成4人死亡，2人中度中毒，6人輕微中毒，直接經(jīng)濟損失500余萬元。2015年1月10日因天陰下雨糖廠停榨，未處理完的剩余糖漿存放在7、8號糖漿箱，7號箱存有半箱糖漿約14m3，8號箱存有整箱糖漿約27 m3。中班19時許，員工將7、8號糖漿順管道放至四樓三號煮糖罐內(nèi)煮煉，約21時放完。21時20分，李步榮副主任組織陸建華、羅桂英、李廣友、韋龍民、普秀芳5人到五樓清洗7、8號糖漿箱。21時40分，李廣友和韋龍民先進入8號箱。21時46分許，陸建華進入7號箱內(nèi)，先用腳把箱底的糖漿泡沫扒開，在彎下腰準備用扳手擰悶蓋螺栓時暈倒，發(fā)

44、生急性中毒?，F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)7號糖漿箱發(fā)生中毒后，用對講機呼叫，并相繼進入箱內(nèi)進行施救，車間內(nèi)的其他人員聽到呼叫后，也相繼到現(xiàn)場進行施救。最終造成作業(yè)人員李步榮、陸建華、韋龍民和救援人員王紹平4人送金平縣人民醫(yī)院，經(jīng)確認已死亡，徐云明、李廣友2人中度中毒，王松、普秀芳、羅桂英、楊建華、楊繼清、王新春6人輕度中毒，共8人入院治療，同時參與救援可能接觸到有害氣體的張文碧等11人也入院觀察。事故后，金平縣環(huán)境監(jiān)測站于1月15日5時20分和9時10分兩次對7、8號箱進行應(yīng)急監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有甲醛氣體存在。2）事故原因和性質(zhì)（1）直接原因糖漿箱排污閥門位置改裝設(shè)置不合理，為一設(shè)置于糖漿箱底側(cè)部用悶蓋和螺栓連接的固

45、定閥門，排污作業(yè)時，人員必須進入箱內(nèi)。作業(yè)人員未按“先通風、再檢測、后作業(yè)”的要求進行作業(yè)，也未采取任何個體防護措施，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。救援人員在未采取任何個體安全防護措施的情況下盲目施救，造成群死群傷。1月10日7時50分至14日17時30分停榨期間，殘留于糖漿箱內(nèi)的糖漿液攜帶有硫酸鹽、亞硫酸鹽、有機物等雜質(zhì)，在多因素作用下，經(jīng)長時間的腐敗發(fā)酵，產(chǎn)生了大量的硫化氫等混合性有毒有害氣體，因硫化氫氣體的相對分子量為34.08，相對密度為1.19，略重于空氣，且易溶于水，沉聚于殘留糖漿液及液面上一定空間內(nèi)。8號箱為整箱糖漿，在停產(chǎn)期間，所產(chǎn)生的硫化氫等有毒有害氣體易擴散于空氣中，而7號箱為半箱糖漿

46、，液面在箱體開口1m以下，不易擴散。14日17時30分開榨后，7號殘留糖漿液于19時20分至21時，緩慢吸入三號煮糖罐內(nèi)煮煉，硫化氫等有毒氣體也隨之緩慢下降沉積于糖漿箱底部。在未進行機械通風吹掃的情況下，工人未佩戴防護用品進入糖漿箱內(nèi)作業(yè)，在用腳攪動箱底的糖漿泡沫時，大量硫化氫等有毒氣有害體溢出，在彎腰開啟底部的排污口閥門操作時，吸入糖漿箱底部高濃度的以硫化氫為主的有毒有害氣體發(fā)生急性中毒。（2）管理原因金珂公司未嚴格按照國家法律法規(guī)和規(guī)程的要求組織生產(chǎn)。a.安全生產(chǎn)主體責任未得到認真落實。未嚴格履行遷建技改項目的職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計“三同時”手續(xù)；主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員不具備相應(yīng)的安全生

47、產(chǎn)管理知識和能力；未建立安全管理機構(gòu)，無專職安全管理人員；“三級”安全教育流于形式且無考試記錄，職工安全知識、安全意識和安全技能不足。b.安全管理制度不健全，制度缺失較多。如：沒有安全教育培訓(xùn)管理制度、職業(yè)健康管理制度、隱患排查管理制度、“三同時”管理制度、作業(yè)安全管理制度、危險源管理制度、特種設(shè)備安全管理制度、安全會議制度等基本的安全管理制度。c.安全操作規(guī)程未覆蓋企業(yè)所有工作崗位。未對崗位風險進行辨識，未對有限空間作業(yè)進行辨識、評估，未針對各崗位的風險特點制定相應(yīng)的控制措施和應(yīng)急措施。d.應(yīng)急預(yù)案無針對性，且不滿足gb/t29639-2013的規(guī)定。應(yīng)急救援器材和勞動防護用品配備不足，未開

48、展應(yīng)急救援演練，員工不掌握自救互救的基本方法。e.安全隱患排查治理不到位。沒有建立隱患排查治理制度，沒有制定隱患排查方案，定期安全檢查不落實，安全檢查質(zhì)量不高，對存在的問題未形成閉環(huán)管理。f.有限空間作業(yè)等危險作業(yè)管理不到位。無有限空間作業(yè)管理規(guī)定，作業(yè)前未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未進行風險分析，帶班領(lǐng)導(dǎo)也未對作業(yè)人員進行安全告知。有關(guān)部門落實工貿(mào)行業(yè)企業(yè)監(jiān)管工作有差距。金平縣銅廠鄉(xiāng)黨委、政府，縣工商信局、縣安監(jiān)局貫徹落實國家法律法規(guī)有差距；跟蹤督促落實上級部門有關(guān)有限空間作業(yè)安全管理要求和工貿(mào)企業(yè)專項整治、隱患排查治理工作不到位。（3）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，金平縣金珂糖業(yè)有限責任公司“114

49、”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。3）事故防范措施（1）嚴格落實企業(yè)主體責任，強化現(xiàn)場安全管理各類涉及有限空間等危險作業(yè)的企業(yè)，不分所有制、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟效益。必須堅決貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法、工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定（安全監(jiān)管總局令第59號）和有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定（安全監(jiān)管總局令第69號），認真開展隱患排查治理和自查自改，要按標準規(guī)范設(shè)計、安裝、維護和使用安全生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備。針對不同車間、不同崗位、不同職責的從業(yè)人員加強安全教育培訓(xùn)，嚴格制定和執(zhí)行安全操作規(guī)程、勞動防護制

50、度，強化現(xiàn)場安全管理。（2）加大政府監(jiān)管力度，強化招商引資項目安全監(jiān)管金平縣及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真落實黨的十八屆四中全會關(guān)于全面推進依法治國的決定要求，強化依法治安，健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，落實安全發(fā)展，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資項目要嚴把安全生產(chǎn)關(guān)，嚴格履行建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施“三同時”制度；要切實加強對招商引資企業(yè)的安全監(jiān)管，嚴防安全監(jiān)管“盲區(qū)”， 嚴厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護員工健康與安全。（3）切實加強監(jiān)管隊伍建設(shè)，強化部門監(jiān)管職責落實金平縣及其有關(guān)部門要建立健全安全監(jiān)管機構(gòu)，完善安全監(jiān)管工作機制，切實加強安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，夯實基層

51、執(zhí)法力量，提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)和履職能力。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認真履行職責，把好準入和監(jiān)督關(guān)。要準確掌握存在有限空間等危險作業(yè)企業(yè)的底數(shù)和情況，建立監(jiān)管臺賬；加強安全教育培訓(xùn)工作，認真落實行業(yè)隱患排查治理、專項整治和各類檢查，嚴格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)對標檢查實施標準化作業(yè)，及時消除事故隱患。（4）深刻吸取事故教訓(xùn)，強化有限空間作業(yè)安全專項整治金平縣有關(guān)部門要借助專業(yè)力量，要與隱患排查治理、打非治違專項行動緊密結(jié)合，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，認真開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在有限空間作業(yè)的企業(yè)進行全面排查，摸清企業(yè)基

52、本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定、有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定宣貫到每個企業(yè)。該糖業(yè)有限責任公司要對所有車間、工段進行不留死角全面的排查、檢查，對所存在的危險有害因素進行全面的檢測、辨識，對所有的生產(chǎn)工藝和設(shè)施設(shè)備進行安全評估，及時消除安全隱患。（5）嚴禁盲目施救，強化應(yīng)急處置管理全州各級各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要依法依規(guī)修訂和完善應(yīng)急預(yù)案，建立應(yīng)急指揮機構(gòu)和應(yīng)急救援隊伍，明確職責，強化應(yīng)急處置管理，配備必須的應(yīng)急設(shè)備、設(shè)施、物資，建立標準化操作程序。加大宣傳教育培訓(xùn)力度，開展全體人員的應(yīng)急處置知識和技能培訓(xùn)，細化現(xiàn)場處置預(yù)案，適時開展現(xiàn)場應(yīng)急救援處置預(yù)案演練，提高緊急狀

53、態(tài)下，作業(yè)人員逃生、自救、互救及應(yīng)急處置的能力。切實強化科學施救理念的建立，嚴禁盲目施救，切實防止事態(tài)進一步擴大，造成更多的財產(chǎn)損失和人員傷亡。案例三：某石化分公司承包商硫化氫中毒事故1）事故經(jīng)過2008年7月11日，某石化分公司排水車間cpi裝置東側(cè)一排油泥井的排水管線因檢修后管口沒有恢復(fù)疏通（在拆除緩沖池污水線時，由承包商-某煉化工程有限責任公司負責進行封堵），造成排水線不通。15時30分左右，排水車間設(shè)備工程師盧通知監(jiān)理陳，要求安排人員進行疏通。16時30分，監(jiān)理陳打電話給煉化工程有限責任公司(改制單位)現(xiàn)場負責人王，要求王安排正在現(xiàn)場作業(yè)的臨時工王疏通油泥井排水線。7月12日8時00分

54、左右，臨時工王、丁到達排水車間cpi裝置東側(cè)排油泥井處（井深3m，井口直徑0.7m），在未開具受限空間作業(yè)票、未配備防護用品的情況下開始作業(yè)。王沿著井壁上的固定扶梯下到井底，用鐵桶清理油泥，丁負責在井上用繩索往上提，大約提了十幾桶。這時王發(fā)現(xiàn)油泥下面有水泥塊并有冒水現(xiàn)象，便停止作業(yè)，從井下上來。9時30分，臨時工王向經(jīng)過現(xiàn)場的監(jiān)理陳反映井里有水，陳打電話給排水車間，要求派人協(xié)助，當時正值周六，車間管理人員休息，僅留有一個值班人員。10時09分王來電話時，臨時工王又向其說明了井下的情況，并打算用鋼管將水泥搗碎。隨后，臨時工王在井上用鋼管用力撞擊井里的水泥塊，并用繩子系著水桶在井里上下活動，目的是

55、使井里的氣體排出，隨后又趴到井口去聞，確認沒有異常氣味。10時20分左右，臨時工王沿著井壁上的固定扶梯下至井底，隨即暈倒。丁見狀馬上呼喊救人，在附近作業(yè)的臨時工李、王、喬3人趕來救援。李趕到后，在沒有佩戴任何防護用品的情況下下井救人，也暈倒在井下。隨后王用繩索拴在腰上下井救人，也暈倒在井下，隨即被救上來，送往醫(yī)院。10時25分左右，現(xiàn)場人員撥打120、119急救電話。10時30分左右，石化消防支隊趕到現(xiàn)場后，佩戴呼吸器進入井里將兩人救出，送往醫(yī)院搶救。臨時工王、李兩人經(jīng)搶救無效后死亡，王經(jīng)救治后脫離危險。7月17日經(jīng)現(xiàn)場取樣后測定，該油泥井井下3m處硫化氫濃度為411 mg/m3(工作場所最高

56、允許濃度為10 mg/m3)。2）事故原因（1）直接原因作業(yè)人員在未開具受限空間作業(yè)票的情況下，不佩戴防護用品進入油泥井底進行疏通作業(yè)，因污水流入井底，釋放出大量硫化氫，導(dǎo)致硫化氫中毒死亡?，F(xiàn)場救援人員缺乏應(yīng)急救援常識，在未佩戴防護器具的情況下，相繼下井救人，導(dǎo)致1人死亡，1人中毒。（2）間接原因?qū)ν鈦硎┕と藛T安全培訓(xùn)教育不到位。安全教育形式單一，沒有針對特定群體（農(nóng)民工）采取針對性的教育形式，培訓(xùn)教育沒有達到應(yīng)有的效果，導(dǎo)致外來施工人員缺乏硫化氫防護和應(yīng)急救援常識。作業(yè)單位未辦理“進入受限空間作業(yè)許可證”。作業(yè)單位負責人未到車間辦理“進入受限空間作業(yè)許可證”，未向作業(yè)人員進行作業(yè)程序和安全措

57、施的交底，未指派作業(yè)監(jiān)護人，未制定硫化氫中毒事故應(yīng)急預(yù)案，對工人的違章作業(yè)行為未加制止，導(dǎo)致工人中毒死亡。監(jiān)理單位未履行安全監(jiān)理職責。在現(xiàn)場巡查的監(jiān)理人員沒有制止工人的違章作業(yè)行為，在現(xiàn)場不具備作業(yè)條件的情況下允許工人施工。排水車間對施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。排水車間在作業(yè)期間沒有派人到施工現(xiàn)場，未對受限空間作業(yè)的全過程實施現(xiàn)場監(jiān)督，未能及時制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為。3）事故教訓(xùn)（1）加強對承包商、監(jiān)理單位的安全管理，落實相關(guān)的安全培訓(xùn)及安全措施。（2）嚴格執(zhí)行“進入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定”，認真落實“許可證”、“安全監(jiān)護”等各項管理制度。（3）普及硫化氫防護與應(yīng)急救援知識，制定、完善并落實“硫化氫中毒應(yīng)急救援預(yù)案”。三、高處作業(yè)案例一：南通一八九五文化產(chǎn)業(yè)創(chuàng)意園“3.19”高處墜落事故1）事故經(jīng)過2013年3月19日，位于港閘區(qū)唐閘鎮(zhèn)的南通一八九五文博產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司一八九五文化產(chǎn)業(yè)創(chuàng)意園14號展廳內(nèi)，上海某公司施工人員在安裝電動遮陽簾時發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約60萬元3月19日上午900許，陳明志、唐興海、張茂學、史建軍4名人員在一八九五創(chuàng)意園14號展廳內(nèi)從事玻璃屋頂電動智能遮陽窗簾安裝施工作業(yè)。唐興海、張茂學、史建軍三人