意外傷調(diào)解協(xié)議書

意外傷調(diào)解協(xié)議書?甲方（傷者）：姓名：______性別：______年齡：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______乙方（致傷方）：姓名：______性別：______年齡：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______鑒于甲方在[意外發(fā)生時(shí)間]于[意外發(fā)生地點(diǎn)]遭受意外身體傷害，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方意外傷相關(guān)事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、意外事故詳情[詳細(xì)描述意外發(fā)生的經(jīng)過，包括起因、經(jīng)過、造成甲方受傷的具體情形等]二、甲方傷情及醫(yī)療情況1.傷情診斷：經(jīng)[醫(yī)院名稱]診斷，甲方的傷情為[具體傷情名稱，如骨折、軟組織損傷等，并注明受傷部位]。2.治療過程：甲方受傷后即被送往上述醫(yī)院進(jìn)行救治，自[受傷日期]起至[出院日期]，共住院治療[X]天。期間進(jìn)行了[具體治療措施，如手術(shù)、藥物治療等]。3.醫(yī)療費(fèi)用：甲方此次意外傷治療共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元，該費(fèi)用包含掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等所有與治療相關(guān)的費(fèi)用。甲方已支付[已支付金額]元，剩余[未支付金額]元由乙方墊付。（如有此情況需詳細(xì)說明）三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方承擔(dān)因本次意外傷給其造成的合理損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等。有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的賠償和補(bǔ)償。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述本次意外傷的經(jīng)過及自身身體狀況，配合乙方進(jìn)行相關(guān)調(diào)查和核實(shí)工作。積極配合治療，遵循醫(yī)生的囑咐，按時(shí)服藥、定期復(fù)查，如有需要進(jìn)行后續(xù)治療，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行治療。妥善保管因本次意外傷產(chǎn)生的各類票據(jù)、病歷等相關(guān)資料，以便核算損失。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利在乙方按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)后，有權(quán)要求甲方出具相應(yīng)的收款憑證及書面的結(jié)案聲明，確認(rèn)雙方就此意外傷糾紛一次性了結(jié)，不再就本次事故向乙方主張任何權(quán)利。有權(quán)要求甲方配合辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜（如有涉及），提供必要的協(xié)助和資料。2.義務(wù)承擔(dān)因本次意外事故給甲方造成的合理損失的賠償責(zé)任，按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間支付賠償款項(xiàng)。積極協(xié)助甲方處理醫(yī)療救治相關(guān)事宜，包括但不限于墊付醫(yī)療費(fèi)用（如有約定）、協(xié)助辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)（如有涉及）等。向甲方誠(chéng)懇道歉，承諾今后將注意安全，避免類似意外事故再次發(fā)生。四、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方賠償以下各項(xiàng)費(fèi)用：1.醫(yī)療費(fèi)用：人民幣[X]元（以實(shí)際發(fā)生的有效票據(jù)為準(zhǔn)）。此費(fèi)用已涵蓋甲方因本次意外傷在[醫(yī)院名稱]治療期間所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。2.誤工費(fèi)：根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水，經(jīng)核算，甲方因本次意外傷導(dǎo)致誤工[誤工天數(shù)]天，誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。計(jì)算公式為：甲方月平均工資÷30天×誤工天數(shù)。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到甲方受傷后生活需要護(hù)理，乙方同意按照每天[護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)]元的標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理費(fèi)。甲方共需護(hù)理[護(hù)理天數(shù)]天，護(hù)理費(fèi)總計(jì)人民幣[X]元。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：經(jīng)雙方協(xié)商，乙方同意支付甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元，以幫助甲方補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。5.交通費(fèi)：甲方因就醫(yī)及復(fù)查等實(shí)際產(chǎn)生的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)計(jì)算共計(jì)人民幣[X]元。6.精神損害撫慰金：本次意外傷給甲方身體和精神上造成了一定的痛苦，乙方同意支付甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元，作為對(duì)甲方精神傷害的補(bǔ)償。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。五、賠償支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______賬戶名稱：______賬號(hào)：______六、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，如未如實(shí)陳述事故經(jīng)過、拒絕配合治療或提供虛假資料等，導(dǎo)致乙方損失擴(kuò)大或影響乙方辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方有權(quán)在應(yīng)支付給甲方的賠償款項(xiàng)中扣除相應(yīng)的金額，不足部分甲方應(yīng)另行賠償。七、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，雙方就此意外傷糾紛一次性了結(jié)，雙方均不得再就本次事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。甲方（簽字/蓋章）：______日期：______乙方（簽字/蓋章）：______日期：______以上協(xié)議內(nèi)容，系雙方在平等、自愿、公平的基