急性心肌梗死指南課件

急性心肌梗死

(AcuteMyocardialInfarction醫(yī)學(xué)百事通免費(fèi)健康咨詢：急性心肌梗死指南泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程急性心肌梗死指南發(fā)病機(jī)制冠心病的基本病變：冠脈內(nèi)的粥樣斑塊形成。穩(wěn)定型的斑塊具有較小的脂質(zhì)核心和較厚的纖維帽；不穩(wěn)定型的斑塊則具有較大的脂質(zhì)核心和薄的纖維帽，斑塊較小，且斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞及炎癥產(chǎn)物較多，易于破裂。斑塊破裂是血栓形成和血管痙攣的主要誘發(fā)因素，在不穩(wěn)定斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成是急性心梗發(fā)生的主要病理生理機(jī)制。急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南斑塊破裂急性心肌梗死指南斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成脆性斑塊阻塞性血栓自發(fā)或促發(fā)破裂非阻塞性血栓無癥狀UANSTEMI猝死STEMI猝死限制血栓因素：A：小斑塊破裂B：高血流C：纖溶活性增加促進(jìn)血栓因素：A：大斑塊破裂B：血管痙攣，血流減少C：纖溶活性降低D：促凝狀態(tài)

纖維蛋白原

VII因子、血小板活性急性心肌梗死指南臨床表現(xiàn)先兆：胸悶或胸痛加重，或起病前1－2周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛疼痛：最常見的起始癥狀其他癥狀：15-20%無疼痛，表現(xiàn)為胃腸道癥狀、暈厥、急性左心衰、休克、意識(shí)障礙、猝死全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增高和血沉增快急性心肌梗死指南臨床表現(xiàn)心律失常：室性、室上性心律失常及AVB等低血壓和休克：早期可由低血容量、迷走神經(jīng)張力增高或疼痛引起，與心臟有關(guān)的原因是心臟泵衰竭及心律失常。其定義為：1)收縮壓<90mmHg，或高血壓病人收縮壓較以往下降80mmHg，低血壓持續(xù)30min以上；2)有器官灌注不足的表現(xiàn)。3)尿量<20ml/h。心力衰竭：多為左室衰竭，右室梗死時(shí)可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，血壓降低，而肺部羅音和呼吸困難不明顯。急性心肌梗死指南體征可出現(xiàn)第一心音減弱、第三或第四心音奔馬律、心包摩擦音（2-5天內(nèi)，10天后）；發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能不全者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音；發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音；發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。急性心肌梗死指南心電圖有定性、定時(shí)、定位、估計(jì)預(yù)后的價(jià)值

特征性改變：在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)

1)病理性Q波2)ST段抬高呈弓背向上型3)T波倒置在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)為：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低

0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置。急性心肌梗死指南心電圖

動(dòng)態(tài)改變超急性期表現(xiàn)為巨大高尖的T波，ST段不抬或斜行性抬高；ST段明顯抬高與直立T波形成單相曲線：半小時(shí)至10余小時(shí)出現(xiàn)；異常Q波發(fā)病后10余小時(shí)至數(shù)日出現(xiàn)；衍變期持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，表現(xiàn)為抬高的ST段逐漸下降，T波開始由直立轉(zhuǎn)為倒置，Q波逐漸加深；陳舊性期：部分病例Q波不變，約有13

21％的患者梗死性Q波逐漸減少或消失。急性心肌梗死指南心電圖

不典型心電圖表現(xiàn)：不出現(xiàn)任何心電圖異常；側(cè)壁心肌梗死，表現(xiàn)為RV5、V6顯著減?。荒承┫卤谛募」Ｋ繧I、III、avF呈rS型，r波幾乎呈直線上下；心內(nèi)膜下心肌梗死表現(xiàn)為ST－T改變；后壁心肌梗死，V1、V2出現(xiàn)R波增高；前壁心肌梗死時(shí)V1

V5不出現(xiàn)Q波，表現(xiàn)為rV1>rV2>rV3,而rV3<rV4；出現(xiàn)的Q波其深度及寬度都未能達(dá)到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心肌梗死的圖形被束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征所掩蓋。急性心肌梗死指南心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)急性心肌梗死指南cTnI和cTnT區(qū)別cTnI和cTnT對(duì)診斷AMI的敏感性存在時(shí)間差異，cTnI出現(xiàn)似較早，但持續(xù)時(shí)間較短，而cTnT則出現(xiàn)略晚但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，表明cTnT窗口較長(zhǎng)。cTnI在AMI早期敏感性高,與其分子量比cTnT小有關(guān)。急性心肌梗死指南其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)血沉超聲心動(dòng)圖：了解心室壁的動(dòng)作和左心室功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等。放射性核素檢查：“熱點(diǎn)”或“冷點(diǎn)”掃描或照相冠脈造影急性心肌梗死指南急性冠脈綜合征--冠脈造影急性心肌梗死指南診斷

根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死的診斷必須具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：胸痛或不適的臨床表現(xiàn)連續(xù)的心電圖演變心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化對(duì)老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。應(yīng)短期內(nèi)進(jìn)行心電圖和血清心肌酶等心肌標(biāo)志物測(cè)定的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。急性心肌梗死指南以有無ST段抬高

作為分類標(biāo)準(zhǔn)的意義⑴強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)的重要性：近年來我們已經(jīng)有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預(yù)方法（抗栓、溶栓、介入干預(yù)），應(yīng)在Q波出現(xiàn)之前早期干預(yù)，而ST段抬高時(shí)是干預(yù)的早期標(biāo)記。⑵對(duì)干預(yù)措施的選擇有指導(dǎo)意義：ST段抬高者應(yīng)盡早再灌注治療（溶栓或直接PTCA）；ST段不抬高者不能溶栓，應(yīng)在有效抗栓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行危險(xiǎn)分層，據(jù)此決定是否進(jìn)行介入干預(yù)。急性心肌梗死指南鑒別診斷

心絞痛急性心包炎

急性肺動(dòng)脈栓塞(SⅠQⅢTⅢ)

急腹癥

主動(dòng)脈夾層分離急性心肌梗死指南不典型表現(xiàn)1.以抽搐或肢體癱瘓、昏迷為主要表現(xiàn)的AMI誤診為腦血管意外。

①老年人因心排血量降低，使腦的血液供應(yīng)急驟下降，腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧而出現(xiàn)腦卒中征象，即所謂“心、腦卒中”；②AMI使腦灌注減少和血流緩慢(尤其伴低血壓或休克者)，也易誘發(fā)腦血栓形成.急性心肌梗死指南不典型表現(xiàn)

2以腹痛、腹瀉、嘔吐等為主要表現(xiàn)的AMI誤診為急性胃腸炎、急性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等。原因:①下壁心肌缺血缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)反射性的引起惡心、嘔吐、腹痛；②心肌梗死時(shí)，由于心臟排血量降低，致組織灌注不足，造成胃腸道血液循環(huán)紊亂；③同時(shí)合并有胃腸系模栓塞。

急性心肌梗死指南不典型表現(xiàn)

3.以咳嗽、呼吸困難、不能平臥為主要表現(xiàn)的AMI誤診為急性左心衰、慢性支氣管炎

①AMI就診時(shí)因胸痛不明顯，只考慮充血性心力衰竭而誤診。②若在原有慢性支氣管炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)氣促加重易造成誤診。③故對(duì)于病情重、進(jìn)展迅速、平臥時(shí)癥狀加重，肺部體征短期內(nèi)變化大，特別是有高血壓、冠心病史者，如無明顯誘因出現(xiàn)急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支氣管炎突然加重及難于解釋的呼吸困難癥狀時(shí)均應(yīng)警惕發(fā)生AMI。急性心肌梗死指南不典型表現(xiàn)

4.以胸悶、心悸、氣憋、出冷汗為主要表現(xiàn)的AMI誤診為心律失常、休克

①AMI發(fā)生后可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，以迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)為主，如竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及因心率過慢而繼發(fā)出現(xiàn)各種期前收縮。②若出現(xiàn)大面積AMI則心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降而出現(xiàn)休克,因無胸痛而當(dāng)患者出現(xiàn)大汗、嘔吐時(shí)易誤診為低血容量性休克，合并肺部感染時(shí)易誤診為感染性休克等。③故對(duì)中年以上患者，若出現(xiàn)有癥狀性的心律失常，各類休克表現(xiàn)，均應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，警惕AMI。急性心肌梗死指南不典型表現(xiàn)5以牙痛、咽痛、頸項(xiàng)痛、肩背痛為主要表現(xiàn)的AMI誤診為牙周炎、咽喉炎、頸椎病、肩周炎

患者不以胸痛為主訴，而是以其他部位放射痛為首發(fā)。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳人纖維末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳致大腦產(chǎn)生痛覺，這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域而引起放射痛.對(duì)于單純異位放射痛易誤診，但對(duì)于伴有面色蒼白、大汗、活動(dòng)中發(fā)生頸部痛或伴胸悶的牙痛病例則應(yīng)想到可能潛伏著比較嚴(yán)重的疾病，真正的頸痛、牙痛不因勞力而加劇。急性心肌梗死指南不典型表現(xiàn)的AMI易誤診的常見原因：①對(duì)無痛性心肌梗死認(rèn)識(shí)不足：無痛性心肌梗死常見于高齡和糖尿病患者，偶爾小面積梗死也無疼痛，這與老年人痛閾增高、痛覺神經(jīng)功能降低有關(guān)。②對(duì)疼痛部位改變認(rèn)識(shí)不足：部分病人疼痛發(fā)生在上腹部，有的發(fā)生在頭頸部、肩背部、咽喉、牙周處而誤診為相應(yīng)部位疾?。虎跘MI與其他疾病并存時(shí)，往往被其他系統(tǒng)癥狀所掩蓋；④臨床經(jīng)驗(yàn)不足，被表面現(xiàn)象所迷惑，沒有全面分析病情，缺乏必要的動(dòng)態(tài)觀察及輔助檢查。急性心肌梗死指南早期常規(guī)處理吸氧：開始2-3小時(shí)應(yīng)常規(guī)給氧。臥床：對(duì)無胸痛的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時(shí)，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時(shí)。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動(dòng)。避免Valsalva動(dòng)作。保持大便通暢。硝酸甘油：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴(yán)重心動(dòng)過緩(HR<50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)阿斯匹林：第一天300mg嚼服。單獨(dú)使用能減少35天死亡率23％,與尿激酶合用能降低死亡率42％。急性心肌梗死指南ST抬高的AMI的治療

再灌注治療：溶栓(靜脈、冠脈)，PCI，CABG抗栓：雙聯(lián)抗血小板、抗凝硝酸甘油

β阻滯劑、ACEI、降脂

急性心肌梗死指南AMI的溶栓治療適應(yīng)癥：持續(xù)胸痛>半小時(shí)，含服硝酸甘油不緩解相鄰兩個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(0.1mV以上)，或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)病<6小時(shí)，6~12小時(shí)亦可年齡

75歲，更老者慎重選擇原則：早期、大量、迅速。急性心肌梗死指南AMI的溶栓治療禁忌癥：⑴既往有出血性腦卒中史或近1年有其他腦卒中及腦血管事件；⑵顱內(nèi)腫瘤；⑶活動(dòng)性出血；⑷疑有主動(dòng)脈夾層相對(duì)禁忌癥：血壓>180/110mmHg，正在使用治療量的抗凝藥，近2~4周有創(chuàng)傷史或大手術(shù)史，創(chuàng)傷性及長(zhǎng)時(shí)間（>10min)肺復(fù)蘇，不能加壓的血管穿剌，2~4周內(nèi)的內(nèi)出血，以前（5天~2年）內(nèi)使用過鏈激酶(或過敏)，孕婦，活動(dòng)性潰瘍和慢性重度高血壓。絕對(duì)禁忌癥：⑴ST段上抬，發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí)，胸痛已緩解；⑵只有ST段下移。急性心肌梗死指南AMI的溶栓治療藥物選擇：UK150萬IU/30~60min內(nèi)靜滴SK150萬IU/30~60min內(nèi)靜滴（有抗原性，需皮試，用藥前給地塞米松，半年內(nèi)不能重復(fù)使用。）tPA100mg/90min急性心肌梗死指南冠脈溶栓再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗(yàn)指標(biāo)0級(jí)：無再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無血流1級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全2級(jí)：部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但較正常冠脈充盈緩慢3級(jí)：完全再灌注，充盈及清除迅速急性心肌梗死指南溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時(shí)內(nèi)回降

50%二、胸痛于2~3小時(shí)內(nèi)基本消失三、2~3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi))，CK在16h內(nèi)四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜急性心肌梗死指南直接PTCA適應(yīng)癥:1）作為溶栓治療的替代手段,但必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生快速操作。2）對(duì)于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人3）合并心源性休克的病人，且年齡<75歲，在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?！步?jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)〕急性心肌梗死指南NSTEMI的治療抗栓不溶栓：（l）抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（2）抗凝：肝素或低分子量肝素介入治療的應(yīng)用：早期PTCA主要用于這類病人的高危亞組，即有持續(xù)或反復(fù)的自發(fā)或誘發(fā)性胸痛發(fā)作，胸痛時(shí)心電圖有ST段明顯壓低，TnT/TnI升高，出現(xiàn)休克、嚴(yán)重肺水腫或持續(xù)低血壓的病人。急性心肌梗死指南心衰的處理(一)一般處理：限制活動(dòng)、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正?；蚱邥r(shí)：擴(kuò)血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI利尿劑：速尿正性肌力藥物：24小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺

急性心肌梗死指南心衰的處理(二)血壓低及休克時(shí)：

多巴胺

血壓<70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴(kuò)血管藥物：在升壓藥同時(shí)加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)，必要時(shí)用洋地黃主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG急性心肌梗死指南心律失常治療(一)房顫

對(duì)伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或難控制的心肌缺血者需

電復(fù)律。

快速洋地黃化以減慢快速心室率或改善左室功能。

對(duì)無左室功能不全,支氣管痙攣疾病及房室傳導(dǎo)阻滯

者靜脈用

阻滯劑減慢心率。

給予肝素。如果

阻滯劑無效或禁用時(shí),可用異搏定或硫氮唑酮靜脈注射減慢心室率。急性心肌梗死指南心律失常治療(二)室速利多卡因:1－1.5mg/kg靜脈推注,每5-10分鐘重

復(fù),總量至3mg/kg左右,繼以2-4mg/min靜脈滴注。

普魯卡因酰胺:20－30mg/minIV,總量至12－17mg/kg。繼以1－4mg/min靜脈滴注。

胺碘酮:150mgIV,繼以1mg/min靜滴注6小時(shí)維持。

補(bǔ)充鉀、鎂50J