醫(yī)調(diào)委介入?yún)f(xié)議書

醫(yī)調(diào)委介入?yún)f(xié)議書?甲方：[患者姓名或患者家屬姓名]，性別[具體性別]，身份證號碼[身份證號碼]，地址[詳細居住地址]，聯(lián)系電話[聯(lián)系電話]。乙方：[醫(yī)療機構(gòu)名稱]，地址[醫(yī)療機構(gòu)詳細地址]，聯(lián)系電話[醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]。鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生了[簡要描述醫(yī)療糾紛情況]，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，一致同意由[醫(yī)調(diào)委名稱]介入調(diào)解本次醫(yī)療糾紛，并達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療糾紛詳情患者[患者姓名]于[就醫(yī)時間]因[就醫(yī)原因]前往乙方處就診，乙方為患者提供了[具體醫(yī)療服務(wù)項目]。在治療過程中，出現(xiàn)了[詳細描述醫(yī)療過程中發(fā)生的導(dǎo)致糾紛的情況，如病情變化、治療效果未達預(yù)期、醫(yī)療操作失誤等]，由此引發(fā)了雙方對于醫(yī)療責(zé)任及賠償?shù)葐栴}的爭議。2.醫(yī)調(diào)委介入服務(wù)內(nèi)容[醫(yī)調(diào)委名稱]作為中立的第三方調(diào)解機構(gòu)，將秉持公正、公平、專業(yè)的原則，對本次醫(yī)療糾紛進行調(diào)查、分析，組織雙方進行調(diào)解，以促使雙方就醫(yī)療糾紛的解決方案達成一致意見。醫(yī)調(diào)委將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范以及事實情況，對糾紛進行客觀評估，并為雙方提供專業(yè)的法律和醫(yī)學(xué)建議，協(xié)助雙方化解矛盾。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方就醫(yī)療糾紛相關(guān)情況進行如實陳述和說明。有權(quán)了解醫(yī)調(diào)委的調(diào)解程序、方法及進展情況。有權(quán)對調(diào)解過程及結(jié)果發(fā)表意見，并提出合理訴求。2.義務(wù)如實向醫(yī)調(diào)委陳述醫(yī)療糾紛發(fā)生的經(jīng)過、患者的病情變化、治療情況以及自身的訴求等相關(guān)事實。積極配合醫(yī)調(diào)委的調(diào)查工作，提供真實、完整的病歷資料、檢查報告、費用清單等相關(guān)證據(jù)材料。尊重醫(yī)調(diào)委的調(diào)解工作，遵守調(diào)解紀律，不得干擾調(diào)解工作的正常進行。根據(jù)調(diào)解結(jié)果，按照約定履行相關(guān)義務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方就醫(yī)療糾紛相關(guān)情況進行如實陳述和說明。有權(quán)向醫(yī)調(diào)委提供關(guān)于醫(yī)療糾紛的詳細情況說明、診療過程記錄、專家意見等相關(guān)資料，以證明自身醫(yī)療行為的合理性。有權(quán)對調(diào)解過程及結(jié)果發(fā)表意見，并提出合理抗辯。2.義務(wù)如實向醫(yī)調(diào)委陳述醫(yī)療糾紛發(fā)生的經(jīng)過、醫(yī)療行為的依據(jù)、采取的治療措施及理由等相關(guān)事實。積極配合醫(yī)調(diào)委的調(diào)查工作，提供真實、完整的病歷資料、檢查報告、費用清單、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄等相關(guān)證據(jù)材料。尊重醫(yī)調(diào)委的調(diào)解工作，遵守調(diào)解紀律，不得干擾調(diào)解工作的正常進行。根據(jù)調(diào)解結(jié)果，按照約定履行相關(guān)義務(wù)。（三）醫(yī)調(diào)委權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲乙雙方如實陳述醫(yī)療糾紛相關(guān)情況，并提供必要的證據(jù)材料。有權(quán)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及事實情況，對醫(yī)療糾紛進行獨立的調(diào)查、分析和判斷。有權(quán)決定調(diào)解的方式、時間、地點等具體事項。在調(diào)解過程中，有權(quán)根據(jù)實際情況對雙方進行引導(dǎo)和協(xié)調(diào)，促使雙方達成和解協(xié)議。2.義務(wù)秉持公正、公平、專業(yè)的原則，依法依規(guī)開展調(diào)解工作。保守甲乙雙方在調(diào)解過程中提供的涉及商業(yè)秘密、個人隱私等信息。為甲乙雙方提供必要的法律和醫(yī)學(xué)咨詢服務(wù)，解答雙方在調(diào)解過程中提出的疑問。按照約定的時間和方式組織調(diào)解會議，確保調(diào)解工作的順利進行。制作調(diào)解筆錄，并對調(diào)解過程進行記錄和存檔。若調(diào)解成功，督促雙方履行和解協(xié)議；若調(diào)解不成，及時終結(jié)調(diào)解程序，并告知雙方通過其他合法途徑解決糾紛。三、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實陳述事實或不配合醫(yī)調(diào)委工作，導(dǎo)致調(diào)解工作無法正常進行或調(diào)解結(jié)果顯失公平的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方及醫(yī)調(diào)委造成的損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實陳述事實或不配合醫(yī)調(diào)委工作，導(dǎo)致調(diào)解工作無法正常進行或調(diào)解結(jié)果顯失公平的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方及醫(yī)調(diào)委造成的損失。3.若甲乙雙方違反和解協(xié)議約定，不履行或不當履行協(xié)議義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金[違約金具體金額]，并賠償對方因此遭受的全部損失。4.醫(yī)調(diào)委若違反本協(xié)議約定，未依法依規(guī)履行職責(zé)，導(dǎo)致調(diào)解工作出現(xiàn)失誤或給甲乙雙方造成損失的，醫(yī)調(diào)委應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中若發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。五、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式[協(xié)議份數(shù)]份，甲乙雙方各執(zhí)[雙方持有份數(shù)]份，醫(yī)調(diào)委留存[醫(yī)調(diào)委持有份數(shù)]份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月