醫(yī)院簽字免責(zé)協(xié)議書(shū)

醫(yī)院簽字免責(zé)協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)院）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情或醫(yī)療事項(xiàng)]需要在甲方醫(yī)院接受治療，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：診斷服務(wù)：對(duì)乙方的病情進(jìn)行詳細(xì)檢查、診斷，包括但不限于體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，以明確病情狀況。治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定個(gè)性化的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等（具體治療方式根據(jù)乙方實(shí)際病情確定）。治療實(shí)施：按照既定的治療方案，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為乙方實(shí)施治療，確保治療過(guò)程的規(guī)范、安全、有效。護(hù)理服務(wù)：在乙方接受治療期間，為其提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等，以促進(jìn)乙方的康復(fù)。2.乙方所患疾病為[具體疾病名稱(chēng)]，目前癥狀表現(xiàn)為[詳細(xì)描述癥狀]，病情嚴(yán)重程度為[輕度/中度/重度等]。（二）治療預(yù)期目標(biāo)1.通過(guò)治療，期望達(dá)到以下目標(biāo)：緩解乙方當(dāng)前的癥狀，如減輕疼痛、消除炎癥、改善身體功能等（根據(jù)具體病情列舉相應(yīng)預(yù)期改善情況）?？刂撇∏榘l(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高乙方的生活質(zhì)量。在可能的情況下，實(shí)現(xiàn)疾病的治愈或病情的顯著好轉(zhuǎn)，使乙方能夠恢復(fù)正常的生活和工作能力（如適用）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療需要，合理安排檢查、診斷、治療等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過(guò)敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在緊急情況下，為保護(hù)乙方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的急救措施，無(wú)需事先征得乙方或其家屬的同意，但應(yīng)在事后及時(shí)告知相關(guān)情況。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。確保所使用的醫(yī)療器械、藥品等符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專(zhuān)業(yè)技能，并按照職業(yè)道德規(guī)范履行職責(zé)。對(duì)乙方的病情、治療過(guò)程及相關(guān)信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須披露的除外。在治療前，向乙方或其家屬充分說(shuō)明治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等信息，并取得乙方或其家屬的書(shū)面同意。如乙方或其家屬對(duì)相關(guān)信息有疑問(wèn)，應(yīng)給予詳細(xì)解答。定期對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療的有效性和安全性。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后情況等信息，并要求甲方給予詳細(xì)說(shuō)明。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)在充分了解相關(guān)情況的基礎(chǔ)上做出決定。在治療過(guò)程中，有權(quán)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出意見(jiàn)和建議，如對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、治療方法等不滿(mǎn)意時(shí)，可向甲方反映，要求改進(jìn)。有權(quán)查閱、復(fù)印自己的病歷資料等醫(yī)療文件，但應(yīng)按照醫(yī)院的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要病史、過(guò)敏史、家族病史等情況，否則由此導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。按照甲方的要求配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用。在治療期間，嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行用藥、休息、康復(fù)訓(xùn)練等，不得擅自更改治療方案或拒絕接受治療。如因乙方自身原因不配合治療導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，由乙方自行負(fù)責(zé)。尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)成果和人格尊嚴(yán)，不得對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行辱罵、毆打等行為，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用1.乙方此次治療所需的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[X]元，具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。費(fèi)用明細(xì)包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等（詳細(xì)列舉各項(xiàng)費(fèi)用的大致范圍）。2.甲方應(yīng)在治療過(guò)程中定期向乙方或其家屬提供費(fèi)用清單，詳細(xì)說(shuō)明各項(xiàng)費(fèi)用的發(fā)生情況。乙方或其家屬有權(quán)對(duì)費(fèi)用清單進(jìn)行核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)，可向甲方提出查詢(xún)要求，甲方應(yīng)予以解釋和說(shuō)明。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等（明確具體支付方式）。2.若乙方選擇醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，應(yīng)按照醫(yī)保部門(mén)的相關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，提供真實(shí)有效的醫(yī)保信息和資料。甲方應(yīng)協(xié)助乙方完成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)工作，但因乙方自身原因?qū)е箩t(yī)保報(bào)銷(xiāo)未能成功或報(bào)銷(xiāo)金額不足的部分，由乙方自行承擔(dān)。3.如乙方逾期未支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的治療服務(wù)，由此導(dǎo)致的一切后果由乙方自行承擔(dān)。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1.醫(yī)療行為本身具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，盡管甲方會(huì)盡最大努力提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，但仍可能存在以下風(fēng)險(xiǎn)：治療效果未達(dá)預(yù)期：由于個(gè)體差異、病情復(fù)雜程度等因素，治療后可能無(wú)法完全達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)，如癥狀緩解不明顯、病情復(fù)發(fā)等。并發(fā)癥：在治療過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如感染、出血、器官功能損害等，這些并發(fā)癥可能會(huì)對(duì)乙方的身體健康造成進(jìn)一步的影響。醫(yī)療意外：盡管醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，但仍可能因不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因發(fā)生醫(yī)療意外，如麻醉意外、手術(shù)中突發(fā)心臟驟停等，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良后果。藥物不良反應(yīng)：使用藥物治療過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，包括過(guò)敏反應(yīng)、肝腎功能損害等，影響治療效果或?qū)σ曳缴眢w造成其他損害。2.以上風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療過(guò)程中可能出現(xiàn)的常見(jiàn)情況，并非甲方的故意或重大過(guò)失導(dǎo)致，但乙方應(yīng)當(dāng)知曉并理解這些風(fēng)險(xiǎn)的存在。（二）免責(zé)條款1.基于上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甲方在以下情況下對(duì)乙方因醫(yī)療行為產(chǎn)生的不良后果不承擔(dān)責(zé)任：因乙方自身病情嚴(yán)重、復(fù)雜，現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平難以完全治愈或有效控制病情，導(dǎo)致治療效果未達(dá)預(yù)期的。乙方或其家屬隱瞞或虛報(bào)重要病情信息，影響甲方的診斷和治療，從而引發(fā)不良后果的。乙方未按照醫(yī)囑配合治療，擅自更改治療方案、拒絕接受治療或不按時(shí)服藥、休息等，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的。因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等，導(dǎo)致甲方無(wú)法正常提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療服務(wù)受到嚴(yán)重影響，進(jìn)而給乙方造成不良后果的。醫(yī)療意外發(fā)生后，甲方已采取了合理、有效的急救措施，但仍無(wú)法避免不良后果發(fā)生的。因乙方對(duì)藥物過(guò)敏或個(gè)體特殊體質(zhì)等原因，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生的，但甲方在用藥前已按照規(guī)定進(jìn)行了必要的過(guò)敏試驗(yàn)或告知乙方相關(guān)用藥風(fēng)險(xiǎn)的除外。2.乙方或其家屬在簽署本協(xié)議前，已充分了解上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款，并自愿承擔(dān)因醫(yī)療行為可能產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如乙方或其家屬對(duì)上述內(nèi)容有任何疑問(wèn)，甲方已給予詳細(xì)解釋說(shuō)明。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等（具體賠償項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際情況確定）。2.若甲方泄露乙方的病情、治療過(guò)程及相關(guān)信息，給乙方造成損害的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)乙方因此遭受的損失確定，但最低不低于人民幣[X]元。3.若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于治療方案制定、調(diào)整及告知義務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或加重的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并按照延誤或加重病情所產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用的[X%]向乙方支付賠償金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，給乙方自身造成損害的，由乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，除應(yīng)按照約定支付逾期違約金外，還應(yīng)承擔(dān)甲方為追討費(fèi)用而產(chǎn)生的一切合理費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，給甲方或其他患者造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并接受醫(yī)院的紀(jì)律處分或法律制裁。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生