醫(yī)院住院無責協(xié)議書

醫(yī)院住院無責協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)院方）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方因自身疾病或其他原因需要在乙方醫(yī)院進行住院治療，為明確雙方在住院期間的權(quán)利義務(wù)，避免糾紛，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、住院服務(wù)具體描述（一）住院原因及病情說明甲方因______________________（詳細描述病情）前往乙方醫(yī)院就診，經(jīng)乙方診斷為______________________（具體病癥），并決定收入院進行治療。（二）住院期限及預計費用1.預計住院期限自______年______月______日起至______年______月______日止，共計______天。但實際住院期限可能因病情變化等因素有所調(diào)整。2.甲方此次住院預計總費用為人民幣______元，具體費用以實際發(fā)生為準，結(jié)算方式為______（如現(xiàn)金、醫(yī)保、商業(yè)保險等）。（三）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方應按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范及行業(yè)標準，為甲方提供如下醫(yī)療服務(wù)：1.安排專業(yè)的醫(yī)護人員對甲方進行護理和治療，密切觀察甲方病情變化，及時調(diào)整治療方案。2.提供必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品，確保治療的順利進行。3.為甲方提供飲食、住宿等基本生活保障服務(wù)，保障甲方在住院期間的生活需求。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方提供符合國家規(guī)定和行業(yè)標準的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，提出意見和建議。在乙方存在醫(yī)療過錯或違反協(xié)議約定時，有權(quán)要求乙方承擔相應責任。2.義務(wù)如實向乙方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方的診斷和治療。按照協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用，如因甲方原因欠費導致治療延誤或其他后果，由甲方自行承擔責任。遵守乙方醫(yī)院的各項規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員的安排，不得干擾醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序。在住院期間妥善保管自己的財物，如有丟失或損壞，乙方不承擔賠償責任，但乙方有義務(wù)協(xié)助甲方查找。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家規(guī)定和本協(xié)議約定收取醫(yī)療費用。有權(quán)根據(jù)甲方的病情制定合理的治療方案，并在必要時進行調(diào)整。有權(quán)要求甲方配合治療，如實提供相關(guān)信息。2.義務(wù)嚴格遵守國家醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范及行業(yè)標準，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)護人員為甲方提供護理和治療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。向甲方如實告知病情、治療方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等相關(guān)信息，保障甲方的知情權(quán)。對甲方的病情嚴格保密，不得泄露甲方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。定期對甲方的治療效果進行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案，如因乙方過錯導致甲方病情延誤或加重，乙方應承擔相應責任。三、醫(yī)療風險告知1.乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，可能存在一定的醫(yī)療風險，包括但不限于手術(shù)風險、藥物不良反應、病情惡化等。乙方已向甲方充分說明可能存在的醫(yī)療風險，并告知甲方在治療過程中如有任何不適或疑問應及時向醫(yī)護人員反映。2.甲方在簽署本協(xié)議前，已充分了解并接受上述醫(yī)療風險，承諾在治療過程中積極配合乙方，共同應對可能出現(xiàn)的風險。如因醫(yī)療風險導致的不良后果，乙方在履行了合理的診療義務(wù)后，不承擔賠償責任，但乙方應積極采取措施進行救治和處理。四、費用結(jié)算與支付1.甲方應按照協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用。在住院期間，甲方應根據(jù)乙方的要求預繳一定金額的費用，用于支付前期的醫(yī)療費用及相關(guān)費用。預繳金額不足時，甲方應及時補足。2.醫(yī)療費用結(jié)算以實際發(fā)生為準，乙方應在甲方出院時出具詳細的費用清單，供甲方核對。如甲方對費用清單有異議，應在出院后______個工作日內(nèi)提出，乙方應進行核實并給予答復。3.若甲方參加醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險，乙方應協(xié)助甲方辦理相關(guān)報銷手續(xù)。甲方應按照醫(yī)保或商業(yè)保險的規(guī)定提供必要的資料和信息，因甲方原因?qū)е聼o法報銷或報銷金額不足的部分，由甲方自行承擔。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的治療，由此導致的一切后果由甲方自行承擔。2.若甲方違反乙方醫(yī)院的規(guī)章制度，干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，乙方有權(quán)要求甲方改正，并可根據(jù)情節(jié)輕重給予警告、罰款等處理。如甲方的行為給乙方或其他患者造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。3.若甲方未如實向乙方告知病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導致乙方誤診或誤治，甲方應承擔由此產(chǎn)生的全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照國家規(guī)定和本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導致甲方受到損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等。如造成甲方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費等；如造成甲方死亡的，還應賠償喪葬費、死亡賠償金以及死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費等。2.若乙方泄露甲方的隱私信息，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于精神損害撫慰金、因隱私泄露導致的其他經(jīng)濟損失等。3.若乙方未按照協(xié)議約定及時調(diào)整治療方案，導致甲方病情延誤或加重的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償標準參照前款規(guī)定執(zhí)行。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方出院且醫(yī)療費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：______________________日期：______