中國甲狀腺疾病診治指南課件

中國甲狀腺疾病診治指南中國甲狀腺疾病診治指南

中國甲狀腺疾病診治指南甲狀腺功能亢進癥一、概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）；由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructivethyrotoxicosis）。該癥的甲狀腺的功能并不亢進。中國甲狀腺疾病診治指南二、病因引起甲狀腺功能亢進癥的病因包括：

Graves病、多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(毒性多結節(jié)性甲狀腺腫)、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素（hCG）相關性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。中國甲狀腺疾病診治指南三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴重程度與病史長短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關。癥狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少。可伴發(fā)周期性麻痹（亞洲、青壯年男性多見）和近端肌肉進行性無力、萎縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重癥肌無力。少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱之“淡漠型甲亢”（apathetichyperthyroidism）。中國甲狀腺疾病診治指南體征：Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅韌），無壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數(shù)的病例甲狀腺不腫大；結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結節(jié)。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)有心率增快、心臟擴大、心律失常、心房纖顫、脈壓增大等。少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫。中國甲狀腺疾病診治指南甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關；另一類為浸潤性突眼，也稱為Graves眼?。℅ravesophthalmopathy，GO）。近年來稱為Graves眶?。℅ravesorbitopathy，GO）。病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應有關。單純性突眼包括下述表現(xiàn)：①輕度突眼：突眼度不超過18mm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④vonGraefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；⑤Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。這些體征甲狀腺毒癥導致的交感神經(jīng)興奮性增高有關。浸潤性突眼見后文專論。中國甲狀腺疾病診治指南四、實驗室檢查

1、血清TSH和甲狀腺激素血清TSH測定技術經(jīng)過改進已經(jīng)進入第四代。目前國內(nèi)普遍采用的第二代方法（以免疫放射法IRMA為代表，靈敏度達0.1~0.2mIU/L）和第三代方法（以免疫化學發(fā)光法ICMA為代表，靈敏度為0.01~0.02mIU/L）稱為敏感TSH（sensitiveTSH,sTSH）。sTSH是國際上公認的診斷甲亢的首選指標，可作為單一指標進行甲亢篩查。一般甲亢患者TSH＜0.1mIU/L。但垂體性甲亢TSH不降低或升高。中國甲狀腺疾病診治指南2、甲狀腺自身抗體甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病的致病性抗體，該抗體陽性說明甲亢病因是Graves病。但是因為TSAb測定條件復雜，未能在臨床廣泛使用，而TSH受體抗體（TRAb）測定已經(jīng)有商業(yè)試劑盒，可以在臨床開展。所以在存在甲亢的情況下，一般都把TRAb陽性視為TSAb陽性。TSAb也被作為判斷Graves病預后和抗甲狀腺藥物停藥的指標。TSAb可以通過胎盤導致新生兒甲亢，所以對新生兒甲亢有預測作用。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的陽性率在Graves病患者顯著升高，是自身免疫病因的佐證。中國甲狀腺疾病診治指南3、甲狀腺攝131I功能試驗由于甲狀腺激素測定的普遍開展及TSH檢測敏感度的提高，甲狀腺131I攝取率已不作為甲亢診斷的常規(guī)指標。T3抑制試驗也基本擯棄。但是甲狀腺131I攝取率對甲狀腺毒癥的原因仍有鑒別意義。甲狀腺功能本身亢進時，131I攝取率增高，攝取高峰前移（如Graves病，多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢等）；破壞性甲狀腺毒癥時（如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）131I攝取率降低。采取131I治療甲亢時，計算131I放射劑量需要做本試驗。中國甲狀腺疾病診治指南4、甲狀腺核素靜態(tài)顯像主要用于對可觸及的甲狀腺結節(jié)性質的判定，對多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。中國甲狀腺疾病診治指南五、診斷和鑒別診斷

臨床甲亢的診斷：①臨床高代謝的癥狀和體征；②甲狀腺體征：甲狀腺腫和/或甲狀腺結節(jié)。少數(shù)病例無甲狀腺體征；③血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低，一般＜0.1mIU/L。T3型甲亢時僅有TT3、FT3升高。亞臨床甲亢見后文專論。中國甲狀腺疾病診治指南Graves病的診斷標準：①臨床甲亢癥狀和體征；②甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實），少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；③血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；④眼球突出和其它浸潤性眼征；⑤脛前粘液性水腫；⑥甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽性。以上標準中，①②③項為診斷必備條件，④⑤⑥項為診斷輔助條件。臨床也存在Graves病引起的亞臨床甲亢。中國甲狀腺疾病診治指南高功能腺瘤或多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢除臨床有甲亢表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結節(jié)或多結節(jié)。甲狀腺核素靜態(tài)顯像有顯著特征，有功能的結節(jié)呈“熱”結節(jié)，周圍和對側甲狀腺組織受抑制或者不顯像。中國甲狀腺疾病診治指南鑒別診斷：有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而131I攝取率降低者是破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎），以及碘甲亢和偽甲亢（外源性甲狀腺激素攝入過多所致甲亢）的特征。典型亞急性甲狀腺炎患者常有發(fā)熱，頸部疼痛,為自限性，早期血中TT3、TT4水平升高，131I攝取率明顯降低，（即血清甲狀腺激素升高與131I攝取率減低的分離現(xiàn)象）。在甲狀腺毒癥期過后可有一過性甲減，然后甲狀腺功能恢復正常。安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個亞型，大部分患者要經(jīng)歷一個由甲狀腺毒癥至甲減的過程，然后甲狀腺功能恢復正常，甲狀腺腫大不伴疼痛。如果懷疑服用過多甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥時，?？烧业竭^多使用甲狀腺激素的病史，并可通過測定血中甲狀腺球蛋白（Tg）進一步鑒別，外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥Tg水平很低或測不出，而甲狀腺炎時Tg水平明顯升高。中國甲狀腺疾病診治指南單純血清TT3、TT4升高或血清TSH降低的鑒別診斷。使用雌激素或妊娠可使血中甲狀腺激素結合球蛋白升高從而使TT3、TT4水平升高,但其FT3、FT4及TSH水平不受影響；甲狀腺激素抵抗綜合征患者也有TT3、TT4水平升高，但是TSH水平不降低；使用糖皮質激素、嚴重全身性疾病及垂體病變均可引起TSH降低。中國甲狀腺疾病診治指南少數(shù)Graves甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢（Hashitoxicosis），有典型甲亢的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結果，血清TgAb和TPOAb高滴度。甲狀腺穿剌活檢可見兩種病變同時存在。當甲狀腺刺激抗體（TSAb）占優(yōu)勢時表現(xiàn)為Graves??；當TPOAb占優(yōu)勢時表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎或/和甲減。也有少數(shù)橋本甲狀腺炎患者在早期因炎癥破壞濾泡、甲狀腺激素漏出而引起一過性甲狀腺毒癥，可稱為橋本假性甲亢或橋本一過性甲狀腺毒癥。此類患者雖臨床有甲狀腺毒癥癥狀，TT4、TT3升高，但131I攝取率降低，甲狀腺毒癥癥狀通常在短期內(nèi)消失，甲狀腺穿剌活檢呈典型橋本甲狀腺炎改變。中國甲狀腺疾病診治指南六、治療甲亢的一般治療包括注意休息，補充足夠熱量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質和B族維生素。失眠可給苯二氮類鎮(zhèn)靜藥（如安定片）。心悸明顯者可給β受體阻滯劑，如心得安10-20mg每日3次，或美托洛爾25-50mg，每日二次。目前，針對甲亢的治療主要采用以下三種方式：①抗甲狀腺藥物；②131碘治療；③甲狀腺次全切除手術。三種療法各有利弊?？辜谞钕偎幬镏委熆梢员Ａ艏谞钕佼a(chǎn)生激素的功能，但是療程長、治愈率低，復發(fā)率高；131碘和甲狀腺次全切除都是通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復發(fā)率低。但是甲減的發(fā)生率顯著增高。中國甲狀腺疾病診治指南七、甲狀腺危象（Thyroidstorm）甲狀腺危象也稱為甲亢危象，表現(xiàn)為所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術、創(chuàng)傷、精神刺激等。臨床表現(xiàn)有：高熱或過高熱，大汗，心動過速（140次/分以上），煩躁，焦慮不安，譫妄，.惡心，嘔吐，腹瀉，嚴重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應按甲亢危象處理。甲亢危象的死亡率為20%以上。中國甲狀腺疾病診治指南治療：去除誘因。注意保證足夠熱量及液體補充，每日補充液體3000-6000ml。高熱者積極降溫，必要時進行人工冬眠。有心力衰竭者使用洋地黃及利尿劑。優(yōu)先使用PTU，因為該藥可以阻斷外周組織中T4向具有生物活性的T3轉換。首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼之200mg，每8小時一次；或甲巰咪唑首劑60mg口服，繼之20mg，每8小時一次。使用抗甲狀腺藥物1小時后使用碘劑，復方碘溶液（Lugol液）5滴，每6小時一次，或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點，第一個24小時可用1-3g。糖皮質激素如地塞米松（dexamethason），2mg，每6-8小時靜滴一次，或氫化可的松50-100mg,每6-8小時靜脈滴注一次。無心力衰竭者或者心臟泵衰竭被控制后可使用普萘洛爾20-40mg，每6小時一次，有心臟泵衰竭者禁用。經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復，此后碘劑和糖皮質激素逐漸減量，直至停藥。在上述常規(guī)治療效果不滿意時，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。中國甲狀腺疾病診治指南八、Graves眼病輕度GO病程一般呈自限性，不需要強化治療。治療以局部和控制甲亢為主。①畏光、羞明：戴有色眼鏡；②角膜異物感：人工淚液；③保護角膜：夜間結膜遮蓋；④眶周水腫：抬高床頭；⑤輕度復視：棱鏡矯正；⑥強制性戒煙；⑦控制甲亢是基礎性治療。因為甲亢或甲減可以促進GO進展；⑧應當告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GO。中國甲狀腺疾病診治指南中度和重度GO在上述治療基礎上強化治療。治療的效果要取決于疾病的活動程度。對于處于活動期的病例，治療可以奏效。例如疾病的急性期或新近發(fā)生的炎癥、眼外肌障礙等。相反對于長期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復視治療效果不佳。往往需要做眼科康復手術的矯正。中國甲狀腺疾病診治指南九、碘甲亢（iodine-inducedthyrotoxicosis,IIT）十、T3型甲亢（T3toxicosis），T4型甲亢（T4toxicosis）十一、亞臨床甲狀腺功能亢進癥（subclinicalhyperthyroidism）十二、甲狀腺毒癥性心臟病（thyrotoxicheartdisease）中國甲狀腺疾病診治指南十三、妊娠與甲亢妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT）。

妊娠Graves病的診斷。

甲亢與懷孕。

妊娠期的ATD治療。

哺乳期的ATD治療。

妊娠與131I治療。

中國甲狀腺疾病診治指南十四、新生兒甲亢新生兒甲亢一般在出