藥品流通體制與藥品價(jià)格管理機(jī)制（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)課件）

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)第六章藥品流通體制與藥品價(jià)格管理機(jī)制3/10/20251衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)目的掌握藥品流通和價(jià)格管理的根本原理;熟悉我國(guó)藥品流通與價(jià)格管理的現(xiàn)狀及改革方向;了解國(guó)外典型的藥品流通模式和價(jià)格管理方式。3/10/20252衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

案例中央電視臺(tái)?新聞30分?節(jié)目報(bào)道了湖南湘雅二醫(yī)院賣(mài)給癌癥病人的藥品——蘆筍片，經(jīng)層層加價(jià)致使利潤(rùn)高達(dá)1300%的新聞。該藥藥廠的出廠價(jià)為15.5元，醫(yī)藥公司的批發(fā)價(jià)為30至40元，招標(biāo)價(jià)為180多元，最后到病人手里竟然漲至213元，利潤(rùn)達(dá)1300%。據(jù)央視記者調(diào)查，該院醫(yī)生每開(kāi)一瓶蘆筍片可得80元的回扣！〔資料來(lái)源：2021年05月17日?新京報(bào)?〕3/10/20253衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)思考1．我國(guó)藥品從出廠到醫(yī)院的藥房通常都經(jīng)過(guò)了哪些流通環(huán)節(jié)？2．藥品的價(jià)格是如何確定的？3．我國(guó)藥品價(jià)格虛高的癥結(jié)何在？3/10/20254衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)第一節(jié)概述3/10/20255衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)一、藥品流通體制的內(nèi)涵

藥品流通體制主要是指藥品從生產(chǎn)者到消費(fèi)者的流通組織系統(tǒng)和制度安排。藥品流通體制可分成微觀層面和宏觀層面兩個(gè)方面。3/10/20256衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

微觀層面的內(nèi)容包括藥品流通組織結(jié)構(gòu)、藥品流通渠道體系、交易慣例等，它的主體是藥品流通機(jī)構(gòu)，通常包括廠商、批發(fā)商、零售商等機(jī)構(gòu)。

宏觀層面的內(nèi)容主要是藥品流通管理體制，包括藥品流通管理機(jī)構(gòu)體系和藥品流通管理制度。3/10/20257衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)二、藥品價(jià)格管理機(jī)制的內(nèi)涵

〔一〕藥品價(jià)格的決定依據(jù)藥品生產(chǎn)是否在專利法保護(hù)期限內(nèi)，我們將制藥廠商分為專利藥品生產(chǎn)商和非專利藥品生產(chǎn)商，將藥品市場(chǎng)相應(yīng)分為壟斷和壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)進(jìn)行理論分析。3/10/20258衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)由于專利藥品的生產(chǎn)受專利法的保護(hù)，在專利保護(hù)期內(nèi)廠商生產(chǎn)的藥品幾乎不存在替代品，制藥商處于絕對(duì)壟斷地位，專利藥品的價(jià)格主要取決于制藥廠商的產(chǎn)量〔如圖6-1所示〕。

1、專利藥品的價(jià)格確定3/10/20259衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)P,CDP*P’EQQ*OMRMCAC壟斷利潤(rùn)圖6-1專利藥的價(jià)格決定

AB3/10/202510衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)如果專利藥廠能夠辨明不同市場(chǎng)的需求特征并且能夠限制套利交易，就可以通過(guò)制定不同的銷(xiāo)售價(jià)格來(lái)提高利潤(rùn)。假設(shè)某專利藥廠商只在A和B兩市場(chǎng)銷(xiāo)售藥品，A市場(chǎng)消費(fèi)者收入較高，醫(yī)療保險(xiǎn)較完善，因而需求彈性較?。辉偌僭O(shè)該藥品生產(chǎn)和銷(xiāo)售的邊際本錢(qián)在兩個(gè)國(guó)家相同，并恒定不變，兩個(gè)市場(chǎng)都不存在價(jià)格管制，模型如圖6-2所示。3/10/202511衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)MCA市場(chǎng)B市場(chǎng)PPDBMRAMCMRBOQQPAOQAQBPBDA圖6-2專利藥廠商的價(jià)格歧視3/10/202512衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)2、非專利藥廠商的價(jià)格確定非專利藥品的生產(chǎn)廠商較多，而各自生產(chǎn)的藥品在成效上差異不大，同類藥品之間是可以替代的，這類藥品市場(chǎng)屬于壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。在這種市場(chǎng)結(jié)構(gòu)下，每個(gè)廠商對(duì)于藥品的價(jià)格只有一定的影響力，但是都無(wú)法通過(guò)控制產(chǎn)量來(lái)確定價(jià)格。當(dāng)單個(gè)廠商獲得超額利潤(rùn)時(shí)，就會(huì)有新的廠商生產(chǎn)同類藥品，進(jìn)而使得原有廠商的利潤(rùn)縮減直至降低為零，整個(gè)市場(chǎng)到達(dá)均衡狀態(tài)，得到該藥品的均衡價(jià)格，如圖6-3所示。3/10/202513衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)P，CDP，CQOMCdACP*E圖6-3非專利藥品的價(jià)格確定Q*3/10/202514衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔二〕藥品價(jià)格管制的原理

由于藥品使用的特殊性，尤其是醫(yī)生所承擔(dān)的雙重角色，依據(jù)其所承受的外部約束與經(jīng)濟(jì)鼓勵(lì)，醫(yī)生可相應(yīng)地通過(guò)誘導(dǎo)需求推動(dòng)需求曲線向外移動(dòng)，形成新的需求曲線，如圖6-4中原需求曲線D被誘導(dǎo)為新的需求曲線D’。假定新的市場(chǎng)均衡不改變市場(chǎng)均衡的產(chǎn)量，那么該藥品的市場(chǎng)價(jià)格將由Pe上升到Pe’。政府糾正這種市場(chǎng)失靈通常采用的干預(yù)措施是由政府或保險(xiǎn)支付方控制藥品價(jià)格到某一合理水平〔如P’〕，以求最大限度地接近廠商生產(chǎn)藥品的平均本錢(qián)，提高壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的運(yùn)行效率，提升社會(huì)福利。3/10/202515衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)P，CPe’MCACDD’QQeOP’Pe圖6-4藥品市場(chǎng)價(jià)格及其政府管制3/10/202516衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔三〕藥品價(jià)格管理機(jī)制的涵義

藥品價(jià)格管理機(jī)制是對(duì)藥品流通過(guò)程中各環(huán)節(jié)間的內(nèi)在牽制和約束，經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)有效的方式、方法，這些方法經(jīng)過(guò)一定的加工更加系統(tǒng)化、理論化，能使藥品價(jià)格的形成過(guò)程有效地反映流通各方的利益博弈。3/10/202517衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)第二節(jié)國(guó)外典型的藥品流通體制和藥品價(jià)格管理機(jī)制3/10/202518衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)一、國(guó)外典型的藥品流通體制〔一〕美國(guó)1、美國(guó)藥品流通的渠道美國(guó)的經(jīng)濟(jì)體系是以市場(chǎng)機(jī)制為根底的混合經(jīng)濟(jì)體系，政府只通過(guò)立法保證經(jīng)濟(jì)的正常運(yùn)行。在特有的經(jīng)濟(jì)體制影響下，美國(guó)產(chǎn)生了獨(dú)特的藥品流通模式，如圖6-5所示。3/10/202519衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)藥品生產(chǎn)企業(yè)批發(fā)商藥房零售醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他郵購(gòu)、因特網(wǎng)消費(fèi)者圖6-5美國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)品流通渠道3/10/202520衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

在美國(guó)，多種消費(fèi)形式的零售成為整個(gè)藥品流通模式中的主體。連鎖藥店、獨(dú)立藥店、食品店等占了59%市場(chǎng)份額，而公立醫(yī)院、非公立醫(yī)院、診所、長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)病房、健康維護(hù)組織和家庭病房等醫(yī)療單位占據(jù)了27%市場(chǎng)份額，其他市場(chǎng)份額為郵購(gòu)占有?！?〕零售是主渠道，藥店擁有自動(dòng)化的交易系統(tǒng)3/10/202521衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔2〕大型藥品批發(fā)企業(yè)整合開(kāi)展為分銷(xiāo)商，

小型藥品批發(fā)企業(yè)日趨專業(yè)化大型藥品批發(fā)商直接負(fù)責(zé)向生產(chǎn)企業(yè)下達(dá)訂單和付款，承擔(dān)藥品從供給鏈初始端至終端零售企業(yè)的運(yùn)輸效勞，并將貨物直接送到大型零售客戶手中。此外，在美國(guó)各地還存在著數(shù)量眾多的小型藥品批發(fā)企業(yè)，一種是經(jīng)營(yíng)品種相對(duì)較齊全的地區(qū)性批發(fā)企業(yè)，另一類企業(yè)只經(jīng)營(yíng)局部需要特別處理的藥品品種，被稱為專項(xiàng)批發(fā)公司。3/10/202522衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔3〕政府通過(guò)綜合管理措施，實(shí)現(xiàn)在藥品市場(chǎng)中

維持和促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)

美國(guó)對(duì)藥品流通沒(méi)有制定單獨(dú)的法律法規(guī)，而是通過(guò)制定和執(zhí)行反壟斷的法律、反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的法律以及消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)等法律直接管理藥品流通活動(dòng)。3/10/202523衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔4〕第三方機(jī)構(gòu)的參與，有利于調(diào)和供求矛盾，

到達(dá)多方受益的目的美國(guó)特色的PBM和HMO是獨(dú)立于藥品買(mǎi)賣(mài)雙方的第三方企業(yè)。PBM起著藥品福利管理者的作用，與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同決定藥品報(bào)銷(xiāo)范圍和報(bào)銷(xiāo)比例。而HMO那么是把提供保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)結(jié)合在一起，專門(mén)針對(duì)醫(yī)師制定了?指定藥物目錄?，要求制藥企業(yè)降低藥價(jià)，并督促醫(yī)師謹(jǐn)慎選用價(jià)格昂貴的藥品。3/10/202524衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)藥品生產(chǎn)企業(yè)批發(fā)商/分銷(xiāo)商健康管理組織藥品福利管理機(jī)構(gòu)藥房雇主/保險(xiǎn)支付方消費(fèi)者保險(xiǎn)金支付協(xié)議支付折扣圖6-6美國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)品流通中的資金鏈2、美國(guó)藥品流通的資金鏈3/10/202525衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)3、實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)管理美國(guó)的醫(yī)藥分業(yè)管理比較成熟。醫(yī)院住院部均設(shè)有藥房，但是否設(shè)立門(mén)診藥房要根據(jù)門(mén)診患者需要而定，診所均不允許設(shè)藥房。由批發(fā)企業(yè)直接將藥品送至藥房，實(shí)行上門(mén)跟蹤效勞，醫(yī)院只能按規(guī)定賺取藥品差價(jià)，藥房的收入僅占醫(yī)院總收入的5%左右，而醫(yī)院主要靠收取診療費(fèi)維持其根本運(yùn)轉(zhuǎn)。3/10/202526衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)4、根本評(píng)價(jià)

在美國(guó)，藥品流通的環(huán)節(jié)少，且在買(mǎi)賣(mài)雙方之間引入了第三方機(jī)構(gòu)的參與，制藥企業(yè)、藥房和保險(xiǎn)公司相互制約，使得美國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)中費(fèi)用大大降低，資源配置更加合理。但是第三方機(jī)構(gòu)內(nèi)部也會(huì)出現(xiàn)腐敗，如片面根據(jù)回扣的多少更換目錄藥品，向消費(fèi)者出售藥品、從消費(fèi)者身上賺得利潤(rùn)等等。此外，美國(guó)的藥品生產(chǎn)廠家對(duì)藥店、批發(fā)商、醫(yī)院或養(yǎng)老院給的價(jià)格一般是逐漸降低的，這使得一些享受低價(jià)的醫(yī)院或藥店會(huì)買(mǎi)比所需更多的藥品，然后賣(mài)給那些小批發(fā)商以賺取回扣，從而導(dǎo)致藥品可能經(jīng)過(guò)數(shù)個(gè)批發(fā)商轉(zhuǎn)手，藥品的質(zhì)量和效果難以保證。3/10/202527衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔二〕日本1、醫(yī)藥市場(chǎng)集中度相當(dāng)高日本藥品市場(chǎng)的專業(yè)化分工比較興旺，藥品生產(chǎn)企業(yè)有150多家，藥品商業(yè)公司有142家，前10位商業(yè)公司2005年的銷(xiāo)售量占市場(chǎng)總銷(xiāo)售的份額超過(guò)了50%，醫(yī)藥市場(chǎng)集中度相對(duì)較高。藥品分銷(xiāo)渠道以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，處方藥的60%左右在醫(yī)院藥房銷(xiāo)售〔日本處方藥占藥品市場(chǎng)總銷(xiāo)量的90%以上〕。3/10/202528衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)2、高效率的物流配送系統(tǒng)，提高了藥品流通的平安性日本的藥品流通以社會(huì)共用物流配送中心為平臺(tái)，使生產(chǎn)、流通和醫(yī)院等環(huán)節(jié)的藥品庫(kù)存量大為減少，降低了藥品的流通費(fèi)用，加快了資金流通速度。藥品如果不進(jìn)入物流配送體系，就不能進(jìn)入市場(chǎng)，而藥品如果不實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)和包裝，也不能進(jìn)入這個(gè)體系，并且在藥品流通的所有環(huán)節(jié)都設(shè)執(zhí)業(yè)藥師，以保證藥品流通全過(guò)程的平安。3/10/202529衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)3、建立完善的藥品電子網(wǎng)日本制藥協(xié)會(huì)發(fā)起建立的日本藥品電子網(wǎng)〔JapanDrugNet〕，為所有醫(yī)藥企業(yè)提供互聯(lián)網(wǎng)藥品數(shù)據(jù)交換效勞，會(huì)員企業(yè)在繳納會(huì)員費(fèi)后，就可以與所有批發(fā)商進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。3/10/202530衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)4、實(shí)行動(dòng)態(tài)政府定價(jià)的政策，促使藥價(jià)逐年走低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售商銷(xiāo)售藥品以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用均按照政府確定的零售價(jià)執(zhí)行，而不考慮其實(shí)際的采購(gòu)價(jià)格。即如醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品價(jià)格低于政府定價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)賺取兩者之間的差價(jià)；如采購(gòu)價(jià)格高于政府定價(jià)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)虧本，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品時(shí)就會(huì)有動(dòng)力壓低價(jià)格，在客觀上也為政府的價(jià)風(fēng)格整摸了底。3/10/202531衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)5、擁有成熟的藥品流通中介效勞市場(chǎng)藥品的集中招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)生處方審核、加盟藥店聯(lián)合采購(gòu)、藥品分類編碼、組織機(jī)構(gòu)代碼、數(shù)據(jù)通訊效勞、市場(chǎng)信息效勞、企業(yè)信用效勞等，都由專業(yè)化的中介效勞機(jī)構(gòu)提供效勞。3/10/202532衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

6、醫(yī)藥分業(yè)管理制度

日本從20世紀(jì)80年代開(kāi)始大力推行醫(yī)藥分業(yè)管理制度，到

2002年4月，醫(yī)藥分業(yè)率已達(dá)48.3%。

3/10/202533衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔三〕英國(guó)

1、英國(guó)NHS制度下的藥品流通渠道

在英國(guó)，藥品生產(chǎn)商通過(guò)傳統(tǒng)批發(fā)和直銷(xiāo)藥店兩種模式將藥品銷(xiāo)售到醫(yī)院藥房和社區(qū)藥店，如圖6-7所示。3/10/202534衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)藥品生產(chǎn)商批發(fā)商LSP醫(yī)院托拉斯社區(qū)藥店患者傳統(tǒng)批發(fā)模式直銷(xiāo)藥店模式圖6-7英國(guó)NHS制度下的藥品流通模式3/10/202535衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)在傳統(tǒng)批發(fā)模式下，藥品生產(chǎn)商先將藥品以一定的折扣率〔通常為12.5%〕賣(mài)給批發(fā)商，然后再由批發(fā)商按一定的折扣率〔一般在10%——10.5%之間〕將藥品銷(xiāo)售給社區(qū)藥店和醫(yī)院藥房。采用這種批發(fā)模式的是大多數(shù)制藥公司，如納普〔NAPP〕和賽諾菲(SanofiAventis)等。在直銷(xiāo)藥店模式〔DriecttoPharmacyModel，簡(jiǎn)稱DTP〕下，藥品生產(chǎn)商通過(guò)物流效勞供給商〔LogisticsServiceProvider，簡(jiǎn)稱LSP〕直接將藥品以商議的折扣率出售給社區(qū)藥店和醫(yī)院藥房，藥品的所有權(quán)由生產(chǎn)商直接轉(zhuǎn)移給藥店。采用DTP的制藥商主要有輝瑞制藥〔Pfizer〕、葛蘭素史克〔GlaxoSmithKline〕和阿斯利康〔AstraZeneca〕公司。3/10/202536衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)患者是藥品的消費(fèi)者，但在英國(guó)他們不支付費(fèi)用，而是由中央政府支付至少95%的藥品費(fèi)用，圖6-8說(shuō)明英國(guó)NHS制度下藥品銷(xiāo)售的資金流動(dòng)與約束。支持NHS的資金82%由政府財(cái)政撥款，12.2%出自國(guó)民保險(xiǎn)稅，其余局部來(lái)自社會(huì)及慈善機(jī)構(gòu)的捐款和少量的非免費(fèi)醫(yī)療收入。

2、NHS制度下藥品流通的資金鏈3/10/202537衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中央政府區(qū)域咨詢機(jī)構(gòu)初級(jí)保健組織（社區(qū)衛(wèi)生）國(guó)家臨床質(zhì)量管理研究所等機(jī)構(gòu)通用藥定價(jià)機(jī)制醫(yī)院托拉斯批發(fā)商患者全科醫(yī)生PPRS藥房商標(biāo)藥生產(chǎn)商通用藥生產(chǎn)商資金流動(dòng)指導(dǎo)/約束圖6-8NHS制度下藥品流通的資金鏈與約束3/10/202538衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)3、醫(yī)藥分業(yè)英國(guó)實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)制，大夫開(kāi)了藥方，患者要到獨(dú)立于醫(yī)院的藥店購(gòu)藥，藥費(fèi)由個(gè)人少量負(fù)擔(dān)，但低收入者、未成年人和老人的藥費(fèi)，全由NHS支付。除牙科收取少量治療費(fèi)外，NHS醫(yī)院門(mén)診根本上不收費(fèi)，約85%的處方藥免費(fèi)。兒童、孕婦、一年期的哺乳婦女、60歲以上的老人、低收入者和欠興旺農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費(fèi)醫(yī)療。英國(guó)藥品零售主要集中在藥店，經(jīng)過(guò)醫(yī)院藥房出售的藥品比例較小。一般患者在初級(jí)保健組織就診和買(mǎi)藥都免費(fèi)，只是在藥房取藥時(shí)，有的要收處方費(fèi)。3/10/202539衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)二、國(guó)外藥品價(jià)格管理〔一〕國(guó)外藥品價(jià)格管理概況從價(jià)格管制政策的結(jié)果看，采取直接控制國(guó)家的藥品價(jià)格比采取間接控制國(guó)家的藥品價(jià)格水平為低，如法國(guó)、葡萄牙、西班牙和意大利的藥品價(jià)格水平低于歐共體的平均水平，而荷蘭、英國(guó)、愛(ài)爾蘭和德國(guó)的藥品價(jià)格水平相對(duì)較高?？傮w上歐盟國(guó)家藥品價(jià)格水平比采取市場(chǎng)定價(jià)的美國(guó)為低。從價(jià)格變動(dòng)的趨勢(shì)上看，實(shí)施顯著的價(jià)格控制的所有國(guó)家，其藥品價(jià)格年增長(zhǎng)率低于該國(guó)的通貨膨脹率。3/10/202540衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔二〕國(guó)外藥品價(jià)格管理的形式

世界各國(guó)針對(duì)本國(guó)藥品的價(jià)格管理主要采取市場(chǎng)定價(jià)為主和政府管制為主兩種模式：

1、藥品價(jià)格的形成以市場(chǎng)為主

在美國(guó)，藥品價(jià)格主要通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，特別是各種醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)形成，政府不直接制定藥品價(jià)格。3/10/202541衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

2、藥品價(jià)格形成以政府管制為主

價(jià)格管制通常可分為固定價(jià)格體系與利潤(rùn)控制管制兩種形式。前者又可具體表現(xiàn)為定價(jià)控制、價(jià)格凍結(jié)或削減以及參考定價(jià)。不同價(jià)格管制系統(tǒng)中廠商定價(jià)的自由度是不同的，反映了各國(guó)政府對(duì)藥品價(jià)格的管制強(qiáng)度。3/10/202542衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)第三節(jié)我國(guó)藥品流通體制和藥品價(jià)格管理機(jī)制3/10/202543衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)一、我國(guó)藥品流通體制的演變、問(wèn)題與改革〔一〕我國(guó)藥品流通體制的演變1、完全的方案經(jīng)濟(jì)時(shí)代〔建國(guó)至1984年〕建國(guó)后至1984年，全國(guó)藥品流通只有國(guó)營(yíng)主渠道。藥品生產(chǎn)企業(yè)只能將藥品按方案銷(xiāo)向一級(jí)批發(fā)站及局部二級(jí)批發(fā)站，再由一級(jí)〔或二級(jí)〕批發(fā)站拔向下一級(jí)批發(fā)站，最后由三級(jí)批發(fā)站銷(xiāo)向醫(yī)院和藥店。3/10/202544衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)2、方案經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過(guò)渡時(shí)期〔85年至90年〕藥品生產(chǎn)企業(yè)可以不經(jīng)過(guò)上級(jí)批發(fā)站，而直接將藥品銷(xiāo)往下一級(jí)批發(fā)站或直接銷(xiāo)向醫(yī)院和藥店。此時(shí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)面對(duì)的中間商不再是一、二級(jí)站有限的對(duì)象，其面對(duì)的中間商由原來(lái)的1000多個(gè)，一下擴(kuò)大為6000－7000個(gè)，醫(yī)院和藥店的大門(mén)也向藥廠翻開(kāi)。3/10/202545衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)3、集約化階段〔90年至99年〕80年代末，合資企業(yè)開(kāi)始進(jìn)入市場(chǎng)，他們所帶來(lái)的藥品流通管理方式也促進(jìn)了國(guó)內(nèi)企業(yè)流通方式的改變，重市場(chǎng)、輕渠道的觀點(diǎn)開(kāi)始形成。企業(yè)不再滿足于將產(chǎn)品推向中間商或醫(yī)院，而將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到了使用者。企業(yè)聘用大量的醫(yī)藥代表向醫(yī)生宣傳介紹藥品，負(fù)責(zé)向醫(yī)生推薦藥品，然后將需求信息反響中間商，由中間商向醫(yī)院供貨。大局部企業(yè)自身的醫(yī)藥公司并不能滿足企業(yè)需要，開(kāi)始由密集型分銷(xiāo)向選擇性分銷(xiāo)轉(zhuǎn)變。3/10/202546衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)4、招標(biāo)采購(gòu)階段〔2000年至今〕為了標(biāo)準(zhǔn)藥品流通秩序、降低藥價(jià)，2001年藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度逐漸在全國(guó)各地推廣，如圖6-9描繪了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的根本流程。各地不斷探索適宜的招標(biāo)模式，全國(guó)先后出現(xiàn)了十多種藥品招標(biāo)模式。3/10/202547衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)制藥工廠醫(yī)藥公司（包括總代理、分銷(xiāo)商）藥店醫(yī)院藥劑科招標(biāo)程序患者藥房藥事管理委員會(huì)（由多人組成）圖6-9藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的流程圖3/10/202548衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔二〕我國(guó)藥品流通體制存在的問(wèn)題

1、醫(yī)藥不分業(yè)2、市場(chǎng)集中度不高3、信息化程度參差不齊，信息資源不能共享，各物流中心低效運(yùn)行4、市場(chǎng)中介組織發(fā)育不良5、管理與法制不健全3/10/202549衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔三〕我國(guó)藥品流通體制改革1、完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)開(kāi)展政策和行業(yè)開(kāi)展規(guī)劃，嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)入和藥品注冊(cè)審批。2、大力標(biāo)準(zhǔn)和整頓生產(chǎn)流通秩序，推動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)提高自主創(chuàng)新能力和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級(jí)，3、開(kāi)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營(yíng)，促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的整合。3/10/202550衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)4、建立便民惠農(nóng)的農(nóng)村藥品供給網(wǎng)。5、完善藥品儲(chǔ)藏制度，支持用量小的特殊用藥、急救用藥生產(chǎn)。6、標(biāo)準(zhǔn)藥品采購(gòu)，堅(jiān)決治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)中的商業(yè)賄賂。7、加強(qiáng)藥品不良反響監(jiān)測(cè)，建立藥品平安預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制3/10/202551衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)二、我國(guó)藥品價(jià)格管理的變化、問(wèn)題與改革〔一〕我國(guó)藥品價(jià)格管理的變化建國(guó)初期，由于藥品的特殊性與緊缺性，所有藥品均由國(guó)家統(tǒng)一控制生產(chǎn)、銷(xiāo)售和定價(jià)。70年代是世界上藥價(jià)水平最低的國(guó)家之一。80年代后，國(guó)家通過(guò)適當(dāng)減少控制，調(diào)整價(jià)格的方式暫時(shí)緩解了矛盾，但并沒(méi)有放開(kāi)價(jià)格。這一時(shí)期的藥品及醫(yī)療器械物價(jià)指數(shù)，從1980年的100上升到了1990年的189.9。3/10/202552衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)到90年代，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制確實(shí)立，藥品價(jià)格管制進(jìn)一步放開(kāi)。1993年7月，國(guó)家宣布放開(kāi)局部藥品價(jià)格，隨之又調(diào)整了局部藥品價(jià)格。但在這一時(shí)期，藥品市場(chǎng)特別是價(jià)格方面出現(xiàn)混亂局面，虛報(bào)本錢(qián)、虛高定價(jià)、藥品費(fèi)用不正常增長(zhǎng)、回扣之風(fēng)盛行、醫(yī)藥代表“滿天飛〞。從1996年開(kāi)始，國(guó)家加強(qiáng)了對(duì)藥品的價(jià)格管理，強(qiáng)制采取了一系列降低藥品價(jià)格的措施，參見(jiàn)表6-1。3/10/202553衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)表6-11996年以來(lái)國(guó)家24次藥品降價(jià)情況一覽表時(shí)間 降價(jià)范圍 平均降幅(%)降價(jià)總額(億元)

1997，10 15種抗生素和32種生物制品 15 201998，4 解熱鎮(zhèn)痛類等38種藥品10151999，4 21種頭孢類中管藥品20 201999，6 西力欣等150種進(jìn)口藥品 581999，8 降纖酶等2種生化藥品 15 1.22000，1 人血白蛋白等12種生物制品 10 3.42000，6 頭孢拉定等9種藥品15 122000，10 氨芐青霉素等21種抗感染藥品20 182001，4 醫(yī)保目錄69種抗感染藥品 20202001，7 醫(yī)保目錄49種中成藥 15 42001，12 醫(yī)保目錄383種化學(xué)藥 20 302002，12 醫(yī)保目錄199種化學(xué)藥 20 202003，3 醫(yī)保目錄種267種中成藥 14 152004，5 調(diào)整3種特殊藥品價(jià)格 －－2004，6 24種抗感染類藥物價(jià)格 30 352004，7 18種藥品單獨(dú)定價(jià)方案 － －2005，10 抗生素等22種藥品價(jià)格 40402006，3 67種抗腫瘤藥品 23 232006，8 99種抗微生物藥品 30 432006，11 32種治療腫瘤的中成藥 14.5 132007，1 心腦血管等10類354種藥品 20 702007，3 對(duì)九味羌活顆粒等278種中成藥15 502007，4 追風(fēng)透骨片等188種中成藥16 162007，5 阿司匹林、布洛芬等260種西藥19 50資料來(lái)源：國(guó)泰君安研究所 3/10/202554衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)〔二〕我國(guó)藥品價(jià)格管理中存在的問(wèn)題1、藥品價(jià)格變動(dòng)不靈活2、現(xiàn)行定價(jià)方法不合理3、順加作價(jià)方法存在許多問(wèn)題4、價(jià)格管理的可操作性和可監(jiān)督性差5、醫(yī)療單位自配藥物制劑作價(jià)過(guò)高6、法律法規(guī)不健全3/10/202555衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)案例：北京市面多數(shù)藥品價(jià)格高于政府定價(jià)記者通過(guò)比對(duì)發(fā)現(xiàn)，政府定價(jià)多數(shù)低于目前藥店零售價(jià)。以阿莫西林膠囊〔500mg/24粒〕為例，公示的盒裝最高零售價(jià)為12.6元，記者在金象大藥房網(wǎng)上藥店查詢到同規(guī)格藥品的價(jià)格為27元；葉酸〔0.4mg×60片〕片劑盒裝公示最高零售價(jià)為15元，網(wǎng)上