慢性心功能不全護(hù)理查房

慢性心功能不全護(hù)理查房演講人：時(shí)間：學(xué)習(xí)目標(biāo)1、檢查護(hù)理問(wèn)題是否全面及各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況。2、加強(qiáng)心力衰竭、冠心病、心律失常等專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)。相關(guān)疾病知識(shí)介紹01治療原則02

病例匯報(bào)03護(hù)理問(wèn)題及措施04健康教育05目錄CONTENTS相關(guān)疾病知識(shí)介紹PART1docerID:4610637概念

心功能不全（Cardiacinsufficiency），又叫心力衰竭（心衰）是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害導(dǎo)致心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血及組織血液灌注不足為主要特征，故亦稱為充血性心力衰竭。是各種原因所致心臟疾病的終末階段。docerID:4610637體循環(huán)和肺循環(huán)示意圖左心壓力增高肺循環(huán)淤血心排血量減少右心壓力增高體循環(huán)淤血docerID:4610637病因及機(jī)制病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過(guò)重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病

（常見(jiàn)：糖尿病心肌?。┤萘控?fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全甲亢慢性貧血妊娠高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄docerID:4610637誘因感染：呼吸道感染最常見(jiàn)；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過(guò)大：勞累過(guò)度、情緒激動(dòng)等；心臟負(fù)荷太重：如妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過(guò)快過(guò)多，嚴(yán)重脫水等；水電解質(zhì)紊亂：尤其是低血鉀；其他：治療不當(dāng)（如補(bǔ)液過(guò)多）、合并甲亢或貧血。docerID:4610637臨床分型按其發(fā)展速度分為:急性和慢性（較常見(jiàn)）按其發(fā)生部位可分為:左心、右心和全心衰竭按有無(wú)癥狀可分為:無(wú)癥狀性心功能不全和充血性心功能不全docerID:4610637左心衰竭：肺淤血＋心排量降低1、肺循環(huán)淤血為主的癥狀①呼吸困難：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、重者并發(fā)急性肺水腫。偶有患者夜間不能平臥，半臥位休息，入睡后因憋氣而驚醒，被迫做起，端坐休息后可緩解。其原因?yàn)槠脚P時(shí)回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更為困難。②

咳嗽、咯痰2、心排血量降低為主的癥狀疲乏、無(wú)力、發(fā)紺等：由于心排血量降低，器官組織灌注不足及代償性心率加快所致。3、體征：①心臟增大②奔馬律③肺羅音包括濕羅音、哮鳴音和干羅音④桶狀胸⑤原有心臟病的體征docerID:4610637右心衰竭：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）主要癥狀：煩悶不適，食欲不振，惡心、嘔吐，腹脹，少尿等。體征：1、頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。2、充血性肝腫大和壓痛3、水腫4、胸水和腹水5、心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音下肢凹陷性水腫

頸靜脈怒張docerID:4610637全心衰竭：左心衰＋右心衰

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。docerID:4610637心功能分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。docerID:4610637心功能分級(jí)心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀。要絕對(duì)臥床休息。治療原則PART2docerID:4610637治療原則（一）基本病因治療和消除誘因：根據(jù)心功能級(jí)別決定活動(dòng)量，限制體力和腦力的活動(dòng)休息——作用可以降低基礎(chǔ)代謝率利于腎排鈉排水，減輕心臟容量負(fù)荷減少醛固酮生成，排鈉利尿作用注意病情恢復(fù)期應(yīng)鼓勵(lì)病人適量活動(dòng)體位——根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位輕度心力衰竭：頭高位睡眠嚴(yán)重心力衰竭：半臥位或坐位急性左心衰竭病人：端坐臥位同時(shí)雙下肢下垂docerID:4610637治療原則（二）減輕心臟負(fù)荷

休息控制鈉鹽攝入利尿劑的應(yīng)用噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：托拉塞米、呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯

該病人主要應(yīng)用的利尿劑為呋塞米、螺內(nèi)酯。老年人應(yīng)用本藥時(shí)易發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂，血栓形成和腎功能損害的機(jī)會(huì)增多，已交待病人及家屬注意事項(xiàng)，緩慢起身。電解質(zhì)示該患者血鉀偏低(9.28血清鉀濃度為3.6mmol/L)，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1mg口服bid。docerID:4610637治療原則（三）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用硝酸酯類、硝普鈉硝普鈉1、要求避光2、現(xiàn)用現(xiàn)配，不與其他藥物配伍3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓4、配制后使用時(shí)間不得超過(guò)12h5、變換體位時(shí)要緩慢，防止體位性低血壓（四）降低心肌耗氧量β受體拮抗劑：美托洛爾、比索洛爾（五）改善心室重構(gòu)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、貝那普利血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦、替米沙坦等醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯docerID:4610637治療原則（六）正性肌力藥物

快速作用類：毛花苷C（西地蘭，lanatosideC）中速和緩慢作用類：地高辛常用藥物：給藥前：仔細(xì)了解病人的基本臨床資料觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)每次給藥前測(cè)量心率和心律如果成人心率低于60次／分，兒童低于100次／分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒識(shí)別易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素教育病人自我檢測(cè)：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴(yán)格按處方服藥用藥護(hù)理：洋地黃中毒臨床表現(xiàn)及處理：胃腸道反應(yīng)：一般較輕，常見(jiàn)納差、惡心、嘔吐、腹瀉心律失常：心律突然改變是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、憂郁、眩暈甚至神智錯(cuò)亂視覺(jué)改變：黃綠色視若出現(xiàn)中毒反應(yīng)應(yīng)立即停用洋地黃，補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿藥，糾正心律失常。病例匯報(bào)PART3患者的基本情況姓名：楊忠才性別：男年齡：66歲入院時(shí)間：2022.9.28出院時(shí)間：2022.10.13住院天數(shù)：15天主訴：突發(fā)氣短、胸悶2天現(xiàn)病史：2天前患者無(wú)明顯誘因突發(fā)胸悶、氣短，持續(xù)不緩解，否認(rèn)頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛等，遂至我院急診就診，查心肌酶譜:腦利鈉肽前體(NT-pro

BNP)：5030.0pg/mL↑，肌鈣蛋白T(TNT):0.014ng/ml,肝功能電解質(zhì)，肝功能，腎功能，心肌酶譜，血脂全套(2022-09-28)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:72U/L↑，肌酐:97μ

mol/L，直接膽紅素:5.2μmol/L↑，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:42U/L↑,谷氨酸脫氫酶:23.3U/L↑，余血常規(guī)，電解質(zhì)無(wú)明顯異常?；颊?.29因“胸悶、胸痛半天”擬診“急性前壁心?！庇谖以盒凶笥夜诿}造影:左主干:未見(jiàn)異常;前降支:近段30%狹窄,中段起100%閉塞;對(duì)角支:中間支近中段80%狹窄;回旋支:開(kāi)口斑塊;鈍緣支:細(xì)小;右冠:非優(yōu)勢(shì)，開(kāi)口斑塊。于LAD病變處植入Firehawk

3.0*18mm支架一枚，重復(fù)造影、支架擴(kuò)張充分、無(wú)明顯殘余狹窄，手術(shù)順利。術(shù)后患者未按醫(yī)囑口服用藥，雙聯(lián)抗血小板、利尿劑、改善心臟重構(gòu)用藥情況不明。2022-08起停用所有藥物。患病以來(lái)患者精神好,胃納可，睡眠好,大小便正常,無(wú)體重明顯下降?，F(xiàn)用藥:無(wú)。新型冠狀病毒肺炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流行病學(xué)史:陰性48小時(shí)內(nèi)行動(dòng)軌跡未涉及超市、商場(chǎng)、菜市場(chǎng)等人群聚集區(qū)域

患者的基本情況既往史傳染病史:否認(rèn)肝炎史。否認(rèn)結(jié)核史。手術(shù)史:2017曾受“前列腺增生、膀胱結(jié)石”，行前列腺部分切除術(shù)、膀胱碎石術(shù)，具體不詳。2022-02曾因“尿潴留”行膀胱造瘺術(shù)。外傷史:否認(rèn)外傷史。輸血史:否認(rèn)輸血史。過(guò)敏史:否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史:預(yù)防接種史不詳。新冠疫苗接種史:是:2劑。既往新冠感染史:否。其他接種史:不詳。系統(tǒng)回顧:高血壓史:有高血壓病史10年，最高達(dá)180/110mmHg，平日服用無(wú)降壓，血壓控制不佳。2014年因房顫血栓脫落致腦梗，具體治療不詳，有腦梗后遺癥，右側(cè)半身不遂，口齒不清，出院后服用抗凝藥2周，未再服藥?；颊叩幕厩闆r個(gè)人史出生于原籍。否認(rèn)疫區(qū)接觸史、否認(rèn)疫情接觸史。否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史。否認(rèn)吸毒史。否認(rèn)吸煙史。否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)冶游史。來(lái)院前2周旅居史:居住或途徑上海市寶山區(qū)?；橛芬鸦橐延?，配偶子女體健。家族史否認(rèn)家族中遺傳病及家族腫瘤病史。診斷1.充血性心力衰竭；2.心房顫動(dòng)；3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；4.陳舊性心肌梗死；5.冠狀動(dòng)脈支架植入后狀態(tài)；6.高血壓病3級(jí)(極高危)docerID:4610637入院護(hù)理評(píng)估生命體征體溫36.9℃脈搏:78次/分呼吸:124次/分血壓:129/79mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)好，回答切題，自動(dòng)體位，查體合作，步入病房。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。口唇無(wú)紫紺。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。?？魄闆r心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間，搏動(dòng)正常，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及震顫，無(wú)心包摩擦感，心界稍大，心率110次/分，律不齊，心音低沉，無(wú)額外心音，無(wú)瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，肺部叩診音清音，呼吸音尚清，肺底可聞及少量干、濕性羅音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈反流征陰性。無(wú)雙下肢浮腫。?？圃u(píng)估量表MEWS評(píng)分：2分docerID:4610637實(shí)驗(yàn)室檢查參考值9月28日9月30日10月2日10月4日10月9日鉀3.5-5.5mmol/l3.63.44.3肌鈣蛋白T(TNT)≤0.014ng/ml0.0140.0210.012肌紅蛋白（MYO）28.0-72.0ng/ml48.60100.0051.9951.6腦利鈉肽前體0.0-376.0pg/ml3103.01008.0931.0667.0大便隱血陰性1+弱陽(yáng)性1+糞轉(zhuǎn)鐵蛋白陰性陰性陽(yáng)性docerID:4610637影像學(xué)檢查報(bào)告-左室增大，左室整體收縮活動(dòng)減弱，以心尖部為甚左房增大伴輕度二尖瓣反流9.2910.9左室增大，左室整體收縮活動(dòng)減弱，以心尖部為甚，心尖部血栓形成可能，建議隨訪左房增大伴輕度二尖瓣反流超聲心動(dòng)圖docerID:4610637影像學(xué)檢查報(bào)告-9.28心電圖1、心房顫動(dòng)(快速心室率型)2、V1-V4導(dǎo)聯(lián)異常Q波，ST-T改變(ST在V2-V4水平型抬高1.0mm，T波在V3-V6倒置) 3、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓4、Q-T間期延長(zhǎng)docerID:4610637影像學(xué)檢查報(bào)告-9.29胸部CT放射學(xué)診斷：右肺下葉磨玻璃小結(jié)節(jié)，較前2022-02-07大致相仿，隨診。雙肺下葉及右肺中葉散在纖維灶。主動(dòng)脈鈣化，冠脈走行區(qū)致密影。docerID:4610637護(hù)理問(wèn)題及措施PART4docerID:4610637護(hù)理問(wèn)題及措施

P1:氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)

I1.協(xié)助病人取端坐臥位。I2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min。I3.絕對(duì)臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量。I4.向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等。

I5.協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。I6.教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法:盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來(lái)，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。O1:患者呼吸困難減輕、無(wú)缺氧等表現(xiàn)docerID:4610637護(hù)理問(wèn)題及措施

P2:心輸出量減少：與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)I1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。I3.必要時(shí)吸氧，限制活動(dòng)，減少耗氧量。I4.適當(dāng)限制液體入量，并限制水、鈉攝人。I5.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。I6.遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)O2：病人心輸出量得到改善；血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常docerID:4610637護(hù)理問(wèn)題及措施

P3:活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)I1.絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量I2.協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身。I3.根據(jù)心功能決定活動(dòng)量，逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。I4.進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓形成。O3：患者能在床上進(jìn)行一定的活動(dòng)后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象docerID:4610637護(hù)理問(wèn)題及措施

P4:潛在并發(fā)癥：猝死I1.嚴(yán)重心律失常臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。I2.心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。I3.做好搶救準(zhǔn)備，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時(shí)起搏器等。I4.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、脈率及心率、呼吸、血壓等。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識(shí)突然喪失、抽搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止，立即進(jìn)行搶救，如心臟按壓、人工呼吸、電復(fù)律或配合臨時(shí)起搏等。I5.向病人及其家屬講解心律失常的預(yù)防知識(shí)，常見(jiàn)的誘因病因。O4：患者生命體征平穩(wěn)docerID:4610637護(hù)理問(wèn)題及措施

P5:有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)：與患者房顫易引起頭暈、乏力有關(guān)I1避免誘因：囑患者避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)或緊張、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑蒙等先兆時(shí)立即平臥，以免跌傷。2.地面、衛(wèi)生間應(yīng)保持干燥，盡量清除走道內(nèi)雜物，保證暢通無(wú)阻；剛擦過(guò)的地面應(yīng)有明顯標(biāo)志，提醒注重防滑，洗手間和走廊內(nèi)照明光線要充足，將日常物品放于患者易取處，提供安全醫(yī)療環(huán)境。3.臥床休息時(shí)打起兩側(cè)床檔。4.加強(qiáng)跌倒的健康宣教：向患者及家屬講解跌倒的不良后果，專人陪護(hù)；囑咐患者穿著穩(wěn)定性良好的防滑鞋，大小合適。5.護(hù)士宣教到位，加強(qiáng)責(zé)任心，及時(shí)巡視，尤其是夜間；跌倒床頭警示標(biāo)識(shí)、列入交班內(nèi)。O5：病員及家屬掌握預(yù)防跌倒/墜床要點(diǎn)、住院期間未發(fā)生跌倒/墜床docerID:4610637護(hù)理問(wèn)題及措施P6:焦慮：與患者病情反復(fù)發(fā)作、家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、預(yù)后不了解有關(guān)I1.主動(dòng)向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、消除由于環(huán)境陌生造成緊張感，保持病房安靜、整潔、安全，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀情緒。I2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的需要，關(guān)心和安慰患者，并設(shè)法為其解決實(shí)際需要，耐心解釋疾病的基本知識(shí)，使之消除緊張心理，積極配