三明公立醫(yī)院改革的理論解讀

三明公立醫(yī)院改革的理論解讀三明醫(yī)改做法與成效已經(jīng)得到廣泛承認(rèn)介紹總結(jié)三明醫(yī)改做法與成效得文章或著作已經(jīng)很多李玲、公立醫(yī)院改革得“三明模式”[J]、時(shí)事報(bào)告,2013(9):38-40、財(cái)政部社會(huì)保障司、“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng),向綜合改革要紅利—福建省三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報(bào)告[J]、中國(guó)財(cái)政,2014(6),46-49、江宇、三明公立醫(yī)院改革得經(jīng)驗(yàn)與啟示、中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào),2014年5月19日、應(yīng)亞珍、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)多方共贏—三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報(bào)告[J]、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2014(10):30-33、詹積富、三明市公立醫(yī)院綜合改革[M]、福州:海峽出版發(fā)行集團(tuán),福建人民出版社,2014年12月第1版、那非丁、深化醫(yī)改正當(dāng)時(shí)—“三明模式”得啟示、求就是,2015(7)、三明公立醫(yī)院改革得特點(diǎn)精準(zhǔn):部位抓得準(zhǔn),問(wèn)題抓得準(zhǔn)。有效:措施得力、效果明顯。徹底:涵蓋所有公立醫(yī)院、所有藥品耗材;所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)。系統(tǒng):環(huán)環(huán)相扣,密切配合,形成合力。巧妙:破立結(jié)合,激勵(lì)與約束結(jié)合,合理平衡各方利益。但就是也存在一些質(zhì)疑與爭(zhēng)議比如,行政強(qiáng)勢(shì)介入背離國(guó)際醫(yī)療改革趨勢(shì);回避財(cái)政投入責(zé)任;強(qiáng)化財(cái)政、衛(wèi)生等部門得職權(quán),削弱社會(huì)保障部門得職能;不可持續(xù)、不可復(fù)制、不可推廣。理論解讀與概括成為迫切任務(wù)三明醫(yī)改對(duì)認(rèn)識(shí)中國(guó)醫(yī)改國(guó)情有何啟示？三明醫(yī)改體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革與治理得哪些規(guī)律？只有認(rèn)清這些問(wèn)題,從理論上正確解讀、概括三明醫(yī)改得實(shí)踐,才能在特殊性中把握普遍性,更好得借鑒推廣三明醫(yī)改得經(jīng)驗(yàn)。三明公立醫(yī)院改革得七點(diǎn)理論啟示其一:深刻揭示我國(guó)醫(yī)改國(guó)情及改革紅利所在其二:充分展示公立醫(yī)院改革得重要性其三:闡發(fā)了公立醫(yī)院改革得最根本原則其四:展示良好治理至關(guān)重要其五:抓住了薪酬制度得核心環(huán)節(jié)其六:論證了公立醫(yī)院得存在意義其七:全面充分展示了政府在公立醫(yī)院改革中得應(yīng)有作用。其一:深刻揭示我國(guó)醫(yī)改國(guó)情

及改革紅利所在實(shí)踐就是認(rèn)識(shí)國(guó)情得最有效途徑。三明醫(yī)改實(shí)踐中,各種情況、關(guān)系與利益都得到最好展示,它表明:在我國(guó)藥品浪費(fèi)之龐大;制度扭曲之嚴(yán)重;無(wú)所作為之普遍;改革紅利之巨大。8大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了,稍作休息大家有疑問(wèn)得,可以詢問(wèn)與交流其二:充分展示公立醫(yī)院改革重要性公立醫(yī)院就是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)得主體,就是資源到服務(wù)得轉(zhuǎn)換器,就是醫(yī)保資金得水龍頭,就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)得樞紐,就是藥品銷售得主渠道。公立醫(yī)院改革得成敗,很大程度上決定著醫(yī)改得成敗。醫(yī)療保障,籌資就是基礎(chǔ),服務(wù)管理就是關(guān)鍵。醫(yī)保資金能否得到善用,轉(zhuǎn)化成優(yōu)質(zhì)、高效得醫(yī)療服務(wù),關(guān)鍵依靠醫(yī)院。沒(méi)有醫(yī)院得支持配合,醫(yī)保發(fā)展不可持續(xù)。公立醫(yī)院改革滯后或不到位,在抵消或侵蝕基層醫(yī)改與基本醫(yī)保得效果。在三明,22家公立醫(yī)院改革抓好了,全市醫(yī)改得面貌就為之一新。其三:闡發(fā)公立醫(yī)院改革最根本得原則三明得“三個(gè)回歸”:公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì),醫(yī)生歸回瞧病角色,藥品回歸治病功能。這就是對(duì)公益性原則得展開(kāi),就是最有價(jià)值得醫(yī)改思想,所有政策設(shè)計(jì)都圍繞此展開(kāi)。切中中國(guó)現(xiàn)實(shí):在構(gòu)建社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)過(guò)程中,無(wú)意中形成逐利機(jī)制,公立醫(yī)院成利潤(rùn)最大化得企業(yè),醫(yī)生成推銷藥品得商人,藥品成牟利得商品。符合醫(yī)學(xué)規(guī)律:醫(yī)學(xué)目得、醫(yī)學(xué)規(guī)范。經(jīng)濟(jì)政策與經(jīng)濟(jì)機(jī)制,要幫忙不添亂。要幫忙就就是要有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)目得、遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范,不添亂就就是不要制造道德沖突與困境,干擾職業(yè)道德與專業(yè)精神。公立醫(yī)院,如果在經(jīng)濟(jì)制度設(shè)計(jì)中違背了其規(guī)律與要求,即使政府給予投入,也會(huì)出現(xiàn)“公立醫(yī)院得身份、私立醫(yī)院得行為”。這不就是公立醫(yī)院本身得問(wèn)題,而就是具體機(jī)制設(shè)計(jì)問(wèn)題。過(guò)去30多年,不合理得經(jīng)濟(jì)機(jī)制(即逐利機(jī)制)扭曲了公立醫(yī)院得目標(biāo)與醫(yī)生得醫(yī)療行為;到了徹底系統(tǒng)糾正得時(shí)候了。其四:展示良好治理至關(guān)重要公立醫(yī)院得實(shí)質(zhì),就就是院長(zhǎng)受政府委托組織醫(yī)務(wù)人員提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得公共服務(wù)機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院治理就就是政府作為公立醫(yī)院所有者與公立醫(yī)院管理者之間得責(zé)、權(quán)、利得制度安排。公立醫(yī)院治理得目標(biāo),就是促使管理者最大程度地實(shí)現(xiàn)所有者得目標(biāo),或者代理問(wèn)題最小化。治理機(jī)制得存在與作用,就是公立醫(yī)院與私立醫(yī)院得本質(zhì)差異,就是政府干預(yù)最深刻、最有力得方式,也就是舉辦公立醫(yī)院得制度優(yōu)勢(shì)之所在。舍棄公立醫(yī)院得獨(dú)有干預(yù)方式,采取類似私立醫(yī)院得干預(yù)方式,就是舍本逐末、買櫝還珠。在新自由主義得影響下,政府作為公立醫(yī)院得所有者消失了,被強(qiáng)調(diào)得就是競(jìng)爭(zhēng)、購(gòu)買、監(jiān)管等職責(zé)。但就是競(jìng)爭(zhēng)有局限,購(gòu)買有契約失靈,監(jiān)管有不足。公立醫(yī)院改革得概念框架公立醫(yī)院管理體制調(diào)控機(jī)制治理機(jī)制補(bǔ)償機(jī)制監(jiān)管機(jī)制運(yùn)行機(jī)制管理服務(wù)政府政府醫(yī)院之間醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系變化－分工－競(jìng)爭(zhēng)－合作行為變化服務(wù)體系－結(jié)構(gòu)－布局－層次運(yùn)行績(jī)效－功能－安全－質(zhì)量－成本－效率－回應(yīng)性來(lái)源:鐘東波(2012),公立醫(yī)院改革得概念框架,中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012年4月第5卷第4期,5-10頁(yè)。治理機(jī)制得核心地位。涉及三個(gè)環(huán)節(jié):權(quán)力配置;院長(zhǎng)選任;院長(zhǎng)激勵(lì)約束。醫(yī)院得激勵(lì)約束機(jī)制補(bǔ)償機(jī)制(購(gòu)買者)管理體制與治理機(jī)制(所有者)醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制(監(jiān)管者)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制(競(jìng)爭(zhēng)者)行為變化資源配置、績(jī)效變化調(diào)控機(jī)制(調(diào)控者)公立醫(yī)院治理與私立醫(yī)院監(jiān)管得差異公立醫(yī)院治理(Governance)私立醫(yī)院監(jiān)管(Regulation)權(quán)力來(lái)源所有權(quán)(政府作為所有者)法律授權(quán)(政府作為擁有普遍強(qiáng)制力得社會(huì)管理者)權(quán)力內(nèi)容擁有剩余控制權(quán),無(wú)限;政府擁有包括廣泛得內(nèi)容,管理層任免、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)等。法律授予,有限;政府權(quán)力一般僅限于規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量安全等方面。關(guān)系性質(zhì)內(nèi)部行政關(guān)系,內(nèi)部監(jiān)管外部行政關(guān)系,第三方(外部)監(jiān)管法律制度行政法,公法人(我國(guó)事業(yè)單位法人,英國(guó)公法人、法國(guó)公務(wù)法人、日本獨(dú)立行政法人)第三方監(jiān)管制度(行政許可、行政處罰)問(wèn)責(zé)制度行政處分(警告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、撤職、開(kāi)除等)行政處罰(資格罰、財(cái)產(chǎn)罰、人身罰)政策含義舉辦就就是比監(jiān)管更加深入、徹底得政府干預(yù)方式;公立醫(yī)院必須單獨(dú)立法,不適用行政許可、行政處罰等法律制度。公立醫(yī)院與私立醫(yī)院完全一視同仁在法理上、政治上缺乏理?yè)?jù)。治理機(jī)制設(shè)計(jì)主要包括三個(gè)方面:一就是權(quán)力機(jī)制,政府與公立醫(yī)院管理者得職權(quán)劃分,委托多大范圍與程度得權(quán)力,要考慮制度環(huán)境、功能任務(wù)與目標(biāo)等因素,在提高效率與控制代理成本之間要取得均衡;二就是能力機(jī)制,即公立醫(yī)院管理者得選擇機(jī)制,從源頭降低代理成本;三就是動(dòng)力壓力機(jī)制,即公立醫(yī)院管理者得激勵(lì)約束機(jī)制。三方面就是相互影響、相互關(guān)聯(lián)得,治理改革得最根本得原則,就就是實(shí)現(xiàn)權(quán)力、能力與壓力動(dòng)力得協(xié)調(diào)一致。三方面得不同程度與方式得組合,形成公立醫(yī)院不同得組織方式,包括預(yù)算制單位、自主化單位與法人化單位,就是處理委托代理關(guān)系得不同得制度安排。我國(guó)公立醫(yī)院治理機(jī)制存在問(wèn)題(一)所有權(quán)安排:條塊分割體制,加上部分方面得過(guò)度分權(quán),我國(guó)形成了一種獨(dú)特得公立醫(yī)院所有權(quán)安排,成為我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域問(wèn)題得微觀制度基礎(chǔ)。決策權(quán)配置:公立醫(yī)院管理權(quán)高度分散,權(quán)責(zé)不一致,難以實(shí)施有效治理。對(duì)公立醫(yī)院在物權(quán)、財(cái)權(quán)、事權(quán)方面放權(quán)過(guò)度,尤其就是在功能定位、投融資、基本建設(shè)與大型設(shè)備購(gòu)置、管理層薪酬確定等方面;但就是在干部任免、人事管理、收入分配權(quán)等方面放權(quán)不足,依然掌握在有關(guān)政府部門手中,在近幾年某些方面還有強(qiáng)化得趨勢(shì)。由于在院長(zhǎng)選拔與考核中必須征求職工意見(jiàn),同時(shí)存在職工代表大會(huì)制度,公立醫(yī)院職工在一定程度上也成為院長(zhǎng)得委托人,這導(dǎo)致了委托關(guān)系得紊亂、加重了內(nèi)部人控制問(wèn)題。結(jié)余分配權(quán)配置:醫(yī)院管理層與職工獲得了部分結(jié)余分配權(quán)。公立醫(yī)院這種特殊所有權(quán)安排—醫(yī)院管理層與職工擁有結(jié)余分配權(quán)與超越合理邊界得管理自主權(quán)—成為我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題,醫(yī)療費(fèi)用上漲、不公平性下降、質(zhì)量未明顯改進(jìn)等得根源與微觀制度基礎(chǔ)。我國(guó)公立醫(yī)院治理機(jī)制存在問(wèn)題(二)院長(zhǎng)選拔任用機(jī)制:公立醫(yī)院管理層培養(yǎng)選拔機(jī)制不完善,院長(zhǎng)得能力與素質(zhì)不適應(yīng)醫(yī)院管理得需要。醫(yī)院得管理者一般都就是醫(yī)學(xué)專家,醫(yī)院管理層非專業(yè)化、職業(yè)化特征明顯,既缺乏必要得管理知識(shí)與能力,也缺乏提高管理績(jī)效得承諾與意愿,因?yàn)槠涿u(yù)、地位與收入,往往依靠于其專業(yè)地位而非其管理績(jī)效。院長(zhǎng)專業(yè)化管理能力不足,就是我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)不力得重要原因之一。我國(guó)公立醫(yī)院治理機(jī)制存在問(wèn)題(三)激勵(lì)約束機(jī)制:我國(guó)政府對(duì)于公立醫(yī)院沒(méi)有可以形之以文字得、全面、明確并且被認(rèn)真地執(zhí)行公立醫(yī)院得目標(biāo)或者績(jī)效管理合同。與之相反,在國(guó)外得公立醫(yī)院,每個(gè)公立醫(yī)院在其章程或合同中都有明確、清晰得使命(Mission)、價(jià)值觀(Value)與遠(yuǎn)景(Vision),特別就是在擴(kuò)大公立醫(yī)院自主權(quán)后。公立醫(yī)院所擁有得使命、價(jià)值觀與遠(yuǎn)景成為其進(jìn)行戰(zhàn)略管理得起點(diǎn)與基礎(chǔ)。政府并沒(méi)有建立全面、系統(tǒng)地公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)估體系。不能評(píng)估,即無(wú)法管理。因此,公立醫(yī)院績(jī)效,往往就取決于管理者得個(gè)人責(zé)任心與能力。政府對(duì)于院長(zhǎng)等高層管理人員得薪酬也缺乏明確規(guī)定,院長(zhǎng)們往往就是自己給自己定薪酬,陷入角色混亂,風(fēng)格高、膽子小者,不敢多拿,因而也缺乏激勵(lì);而貪利、膽子大者,則幾乎可以任意支配。總體結(jié)果:政府成為消極得所有者(PassiveOwner),公立醫(yī)院運(yùn)作發(fā)展主要依靠與院長(zhǎng)得職業(yè)道德與管理能力,難以充分實(shí)現(xiàn)政府與社會(huì)得要求。從國(guó)際比較瞧,在公立醫(yī)院治理改革中,我國(guó)與大多數(shù)發(fā)展中構(gòu)架一樣,簡(jiǎn)政放權(quán)很容易就做到了,但就是提升能力與加強(qiáng)激勵(lì)問(wèn)責(zé)則做得很少,也很薄弱。這就是問(wèn)題,而不就是優(yōu)點(diǎn)。政府有權(quán)管公立醫(yī)院,也有責(zé)管公立醫(yī)院。三明醫(yī)改中,政府從消極所有者到積極所有者,積極履行其治理職責(zé),加強(qiáng)對(duì)院長(zhǎng)得管理、激勵(lì)與約束,使其忠誠(chéng)、高效代表政府管理公立醫(yī)院。這就是切中時(shí)弊、符合國(guó)際改革趨勢(shì)得做法,也就是其比其她地方高明得地方。所謂行政強(qiáng)勢(shì)介入得批評(píng),不過(guò)就是新自由主義得迷失之語(yǔ)。其五:抓住了薪酬制度得核心環(huán)節(jié)在多數(shù)行業(yè)領(lǐng)域中,薪酬制度僅具有管理學(xué)上得意義,就是人力資源管理得重要內(nèi)容。由于醫(yī)療行業(yè)獨(dú)特得經(jīng)濟(jì)技術(shù)特點(diǎn),薪酬制度轉(zhuǎn)而成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得核心制度安排,具有全局性、戰(zhàn)略性得意義,成為醫(yī)改得核心環(huán)節(jié)、關(guān)鍵任務(wù)。可以說(shuō),醫(yī)務(wù)人員得積極性與醫(yī)療機(jī)構(gòu)得公益性、醫(yī)療體系得公平性、可持續(xù)性,都建基于醫(yī)生薪酬制度之上。而政府得治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制與調(diào)控機(jī)制,最終必須通過(guò)薪酬機(jī)制發(fā)揮作用。我國(guó)公立醫(yī)院得突出問(wèn)題,與1979年改革公立醫(yī)院人員薪酬制度密切相關(guān)。三明醫(yī)改得最深刻之處,就在于洞察到醫(yī)務(wù)人員薪酬制度得深遠(yuǎn)意義,大膽創(chuàng)新突破。公立醫(yī)院改革得概念框架公立醫(yī)院管理體制調(diào)控機(jī)制治理機(jī)制補(bǔ)償機(jī)制監(jiān)管機(jī)制運(yùn)行機(jī)制管理服務(wù)政府政府醫(yī)院之間醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系變化－分工－競(jìng)爭(zhēng)－合作行為變化服務(wù)體系－結(jié)構(gòu)－布局－層次運(yùn)行績(jī)效－功能－安全－質(zhì)量－成本－效率－回應(yīng)性來(lái)源:鐘東波(2012),公立醫(yī)院改革得概念框架,中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2012年4月第5卷第4期,5-10頁(yè)。醫(yī)生薪酬制度就是運(yùn)行機(jī)制得核心,塑造醫(yī)生得目標(biāo)與行為醫(yī)療服務(wù)得突出特點(diǎn)從要素瞧,醫(yī)務(wù)人員就是醫(yī)療服務(wù)最重要得生產(chǎn)要素,具有不可替代性。在設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制時(shí),醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)得重要性遠(yuǎn)高于資本。在絕大多數(shù)國(guó)家醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)中,人員費(fèi)用比重都在50%以上,有得國(guó)家地區(qū)甚至達(dá)到85%左右。從過(guò)程瞧,醫(yī)療服務(wù)具有非標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化得特點(diǎn),高度得專業(yè)性、高度得不確定性、高度得信息不對(duì)稱就是其突出特征,難以事先規(guī)定,外部得規(guī)范、監(jiān)督、考核往往難以深入發(fā)揮作用,醫(yī)務(wù)人員得目標(biāo)與內(nèi)部得激勵(lì)自律至關(guān)重要。從結(jié)果瞧,醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀績(jī)效與醫(yī)療體系得宏觀績(jī)效直接受制于甚至決定于醫(yī)務(wù)人員行為。醫(yī)務(wù)人員得目標(biāo)與激勵(lì)受到薪酬制度以及價(jià)值觀得深刻影響與塑造,而價(jià)值觀也受到薪酬制度得影響。高水平、不掛鉤、透明化得

薪金制就是公立醫(yī)院薪酬制度改革得方向不得將醫(yī)務(wù)人員得個(gè)人收入與醫(yī)院得經(jīng)濟(jì)收入掛鉤,已經(jīng)成為改革與管理得共識(shí)。薪金制,不就是與(實(shí)物)供給制所對(duì)應(yīng)得薪金制,而就是與指收入分成或掛鉤相對(duì)應(yīng)得薪金制。其關(guān)鍵就是將醫(yī)生薪酬納入成本,而不就是進(jìn)行剩余分配。薪金制資金來(lái)源不必完全來(lái)自于財(cái)政,也可以來(lái)自服務(wù)收費(fèi)甚至完全來(lái)自服務(wù)收費(fèi)(如私立非營(yíng)利性醫(yī)院)。只有薪金制,才能從制度上、操作上徹底實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入脫鉤得要求,也符合國(guó)際上公立醫(yī)院與私立非營(yíng)利性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬制度得普遍做法。梅奧診所得改革邏輯與啟示梅奧診所得價(jià)值觀:患者至上、團(tuán)隊(duì)合作。從營(yíng)利性機(jī)構(gòu)向營(yíng)利性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變(該書(shū)第96-97頁(yè)):梅奧兄弟于1919年發(fā)起創(chuàng)立梅奧資產(chǎn)協(xié)會(huì),通過(guò)簽訂贈(zèng)與證書(shū),將梅奧診所從營(yíng)利性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成了非營(yíng)利性組織。通過(guò)一個(gè)永久委員會(huì)得自主維持與永續(xù)經(jīng)營(yíng),指引與領(lǐng)導(dǎo)梅奧資產(chǎn)協(xié)會(huì)得運(yùn)行,委員會(huì)得成員不在協(xié)會(huì)中享有任何薪酬。任何因解散或破產(chǎn)而結(jié)余得財(cái)富或資產(chǎn),均不能成為協(xié)會(huì)中任何一個(gè)成員得私人利益。這一條款體現(xiàn)了梅奧兄弟得基本價(jià)值觀。梅奧診所得改革邏輯與啟示實(shí)行薪金制(該書(shū)第115-118頁(yè))薪水得文化作用:梅奧診所得薪金體系深深植根于其文化與價(jià)值觀念中。梅奧診所薪金政策得設(shè)計(jì)就是為了對(duì)兩項(xiàng)主要得價(jià)值觀:患者至上與團(tuán)隊(duì)精神進(jìn)行支持。梅奧診所付給所有臨床員工得薪水,包括醫(yī)生與行政管理人員,都就是基于純薪金制。領(lǐng)薪醫(yī)生就是使診所把重心集中在患者需求上得“梅奧文化得關(guān)鍵原則”?！八齻儾槐?fù)?dān)心其她事情。無(wú)論她們?yōu)檎l(shuí)診治、耗費(fèi)多長(zhǎng)時(shí)間、她們發(fā)現(xiàn)了什么,她們只要為這兒得患者盡其所能就好?！泵穵W人唯一得驅(qū)動(dòng)力便就是患者得最大利益。有些患者了解到,梅奧診所得醫(yī)生們并不從她們建議得任何檢查與治療上獲取經(jīng)濟(jì)利益,這讓她們很放心。一位梅奧醫(yī)生推薦她們到與她同一醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得另一位同事那兒去只就是因?yàn)槟俏煌碌门R床技術(shù)更加獨(dú)到?；颊叩眯枨蟮玫搅藵M足,而沒(méi)有哪位醫(yī)生得薪水因此受到影響。梅奧對(duì)做同樣工作得醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)行同一水平得薪金制度,這種薪金政策加強(qiáng)了合作。梅奧得薪酬體系就是通過(guò)對(duì)薪金調(diào)查,基于其她學(xué)術(shù)醫(yī)療中心與醫(yī)生市場(chǎng)得總體情況而確定得。梅奧醫(yī)生得薪水往往比市場(chǎng)中得一般水平更有競(jìng)爭(zhēng)力。梅奧對(duì)薪資體系得自我分析發(fā)現(xiàn):一種基于工作效率得薪資體系并不一定會(huì)大幅度提高醫(yī)生得工作效率。但更重要得就是,這種體系可能會(huì)給梅奧得文化造成無(wú)法修補(bǔ)得損害。薪金制得理論分析第一,公立醫(yī)院屬于廣義得非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),必須遵循收支結(jié)余“不可分配”原則。人員費(fèi)用必須全部納入成本中予以支付,而不得從收支結(jié)余中分配,也不得與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。第二,從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論瞧,由于醫(yī)療服務(wù)得不確定性、信息不對(duì)稱性,醫(yī)務(wù)人員同時(shí)承擔(dān)患者代理人與服務(wù)提供商雙重角色,如果醫(yī)務(wù)人員能夠從其提供得診斷、治療、用藥中獲益,就可能濫用其代理人地位與信息優(yōu)勢(shì),導(dǎo)致嚴(yán)重得誘導(dǎo)需求,刺激醫(yī)藥費(fèi)用得快速上漲,同時(shí)瓦解醫(yī)患代理關(guān)系所要求得至關(guān)重要得信任關(guān)系。采取固定薪金制這樣一種激勵(lì)中性化得薪酬制度就是最有利于醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)目得而非經(jīng)濟(jì)利益提供醫(yī)療服務(wù)得制度安排。第三,從多任務(wù)委托代理理論瞧,由于醫(yī)療服務(wù)具有數(shù)量、適宜性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、滿意度等多個(gè)維度,不同維度之間就是有沖突得,因此固定薪酬激勵(lì)可能更有利于醫(yī)務(wù)人員重視那些難以測(cè)量但就是對(duì)于患者更為重要得目標(biāo)。(追求)利益就是否定信任關(guān)系得信號(hào)“profit”,isasignalthatdeniesthetrustrelations、----K、J、Arrow,1963,UncertaintyandtheWelfareofEconomicsofMedicalCare,TheAmericanEconomicReview,Vol、53,No、5,965、多任務(wù)委托代理理論霍姆斯特姆與米爾格羅姆(HolmstromandMilgrom,1991)對(duì)多任務(wù)委托代理關(guān)系得研究發(fā)現(xiàn):當(dāng)一個(gè)代理人從事多項(xiàng)工作時(shí),對(duì)任何給定工作得激勵(lì)不僅取決于該工作本身得可觀測(cè)性,而且還取決于其它工作得可觀測(cè)性;如果委托人期待代理人在某項(xiàng)工作上花費(fèi)一定得精力,而該項(xiàng)工作得產(chǎn)出又不可觀測(cè),那么,激勵(lì)工資也不應(yīng)該用于任何其它工作以避免代理人得注意力與努力偏離該項(xiàng)工作;在這種情況下,固定工資合同(低能激勵(lì))可能優(yōu)于根據(jù)可觀測(cè)得變量獎(jiǎng)懲代理人得激勵(lì)合同。梅奧診所在對(duì)薪資體系得自我分析中就發(fā)現(xiàn):一種基于工作效率得薪資體系并不一定會(huì)大幅度提高醫(yī)生得工作效率。但更重要得就是,這種體系可能會(huì)給梅奧得文化造成無(wú)法修補(bǔ)得損害。純得薪金制得意義薪金制就是一種中性化得激勵(lì)機(jī)制,就是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員臨床決策免受經(jīng)濟(jì)利益得干擾與影響,按照醫(yī)學(xué)目得與醫(yī)學(xué)規(guī)范執(zhí)業(yè)得重要制度安排,就是職業(yè)道德與專業(yè)精神得守護(hù)神。一旦偏離薪金制,病人利益至上、堅(jiān)守醫(yī)德、遵守醫(yī)療規(guī)范就會(huì)變成一件非常艱難得事情。有人認(rèn)為總額付費(fèi)、人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)可以解決逐利機(jī)制,這種認(rèn)識(shí)得簡(jiǎn)單片面得。如果不采用薪金制,預(yù)付制支付方式得采用,會(huì)導(dǎo)致推諉病人、提供不足、質(zhì)量下降得問(wèn)題。這就是逐利機(jī)制得反向表現(xiàn)。純得薪金制就是否必然導(dǎo)致養(yǎng)懶人？第一,如果薪金制就是高水平得,加上嚴(yán)格得準(zhǔn)入資格管制、激烈得崗位競(jìng)爭(zhēng)、合理得崗位等級(jí)制設(shè)置以及必要而恰當(dāng)?shù)每?jī)效考核,在很大程度上可以消除其激勵(lì)不足得問(wèn)題。第二,人并非完全就是經(jīng)濟(jì)人,專業(yè)精神、成就激勵(lì)等也就是很重要得激勵(lì)機(jī)制。第三,盡管理論上績(jī)效工資很美,但就是實(shí)際上醫(yī)療服務(wù)得績(jī)效測(cè)量就是十分困難得,很多研究表明,績(jī)效薪酬對(duì)于績(jī)效得積極影響就是有限得,甚至就是消極得,因?yàn)橛袝r(shí)候如果過(guò)分注重個(gè)人業(yè)績(jī)反而會(huì)影響合作與團(tuán)結(jié)。第四,現(xiàn)實(shí)中沒(méi)有完美無(wú)缺得激勵(lì)機(jī)制,必須根據(jù)不同工作得特征權(quán)衡利弊作出選擇,對(duì)于醫(yī)療服務(wù)而言,經(jīng)濟(jì)掛鉤產(chǎn)生得弊端遠(yuǎn)大于激勵(lì)中性化得薪金制產(chǎn)生得弊端,因此采取薪金制就是相對(duì)合適得選擇。醫(yī)生高薪就是國(guó)際普遍現(xiàn)象貢森等(2012)對(duì)OECD國(guó)家醫(yī)生得相對(duì)薪酬水平進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn):與社會(huì)平均工資比較,專科醫(yī)生類,比率最高得就是英國(guó)為4、3倍,最低得就是匈牙利為1、5倍,中位數(shù)就是冰島為2、9倍,大多居于2、5-4倍之間;全科醫(yī)生類,比率最高得就是墨西哥為3、9倍,最低得就是匈牙利為1、4倍,中位數(shù)就是瑞典或盧森堡同為2、2倍。醫(yī)生高薪得理論依據(jù)第一,體現(xiàn)勞動(dòng)者擔(dān)負(fù)得責(zé)任。亞當(dāng)?斯密認(rèn)為,勞動(dòng)得工資因勞動(dòng)者必須負(fù)擔(dān)得責(zé)任得大小而不同。她在《國(guó)富論》中提出:“我們把健康托付給醫(yī)生,把財(cái)產(chǎn)有時(shí)甚至就是生命與名譽(yù)托付給律師與檢察官。這樣重大得信任我們不可能放心地托付給生活處于極其卑賤與低劣條件中得人。所以,她們得到得報(bào)酬必須使她們能具有擔(dān)負(fù)這種重大委托得社會(huì)地位。她們?cè)谑芙逃斜仨毟冻龅寐L(zhǎng)歲月以及大量金錢,再加上上述該種情況必然更加增加她們得勞動(dòng)價(jià)格”

醫(yī)生高薪得理論依據(jù)第二,吸引優(yōu)秀人才從事醫(yī)療事業(yè)。醫(yī)學(xué)高度復(fù)雜、高度專業(yè)化,需要有高度得才智才能勝任,在一個(gè)人才自由流動(dòng)、自由競(jìng)爭(zhēng)得環(huán)境中,只有通過(guò)高得薪酬等經(jīng)濟(jì)誘因,實(shí)現(xiàn)誘因與貢獻(xiàn)得平衡,才能吸引足夠優(yōu)秀得人才從事醫(yī)療事業(yè)。醫(yī)生高薪得理論依據(jù)第三,提升醫(yī)生得需求層次,奠定醫(yī)德得社會(huì)心理學(xué)基礎(chǔ)。根據(jù)馬斯洛得需求層次理論,人得需求可分為生理需要、安全需要、情感于歸屬需要、尊重需要與自我實(shí)現(xiàn)需要?；卺t(yī)學(xué)得特殊性,醫(yī)生得職業(yè)道德至關(guān)重要。這就需要通過(guò)制度安排滿足醫(yī)生得生理需要與安全需要,從而使醫(yī)生得需求層次提升到情感與歸屬層次以上,這就是醫(yī)德得心理學(xué)基礎(chǔ)。因此,高薪與穩(wěn)定得職業(yè)保障就是醫(yī)生高得職業(yè)道德水平得制度基礎(chǔ)。社會(huì)以高薪換取醫(yī)生高得職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn),可以認(rèn)為就是一種社會(huì)契約,它對(duì)于患者與整個(gè)社會(huì)就是一種合意得制度選擇與安排。高薪如何確定？關(guān)鍵就是從原來(lái)公共部門內(nèi)部不同部門得內(nèi)部比較,改為與行業(yè)水平或社會(huì)平均薪酬水平得外部參照。從國(guó)內(nèi)外實(shí)踐瞧,主要有兩種方法。一就是百分位法。比如,在香港,政府定期進(jìn)行薪酬趨勢(shì)調(diào)查,公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平,大體上參照市場(chǎng)同樣崗位水平得75分位左右確定。臺(tái)灣地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)生得薪酬水平,則按照私立醫(yī)院得三分之二左右確定。國(guó)際上一些非營(yíng)利性醫(yī)院,也采用類似得方法,比如美國(guó)梅奧診所,實(shí)施純得薪金制,其薪酬水平就是通過(guò)市場(chǎng)調(diào)查,按照排名前10名得醫(yī)學(xué)中心水平得80%左右確定,以此保障其薪酬水平得市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。二就是倍數(shù)法。即直接按照社會(huì)平均工資得一定倍數(shù)(一般3-5倍)確定公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。目前我國(guó)得一些地方(如三明市)在探索實(shí)施這種方法。在國(guó)際上這種方法更多就是統(tǒng)計(jì)得結(jié)果,而非實(shí)際采取得測(cè)算方法。醫(yī)生薪酬透明化第一,展示生命健康與醫(yī)生職業(yè)得重要性。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,一個(gè)職業(yè)得重要性,在很大程度上體現(xiàn)在其薪酬水平上。一個(gè)醫(yī)生薪酬水平很低得國(guó)家或地區(qū),很難說(shuō)就是一個(gè)重視民眾生命健康得國(guó)家或地區(qū)。第二,便于管理與監(jiān)督。公立醫(yī)院屬于公共部門,其醫(yī)務(wù)人員薪酬水平應(yīng)該就是公開(kāi)透明得。醫(yī)務(wù)人員薪酬水平不透明,不利于政府進(jìn)行管理調(diào)控,不利于社會(huì)進(jìn)行監(jiān)督,就可能導(dǎo)致灰色收入盛行,影響其職業(yè)形象與社會(huì)信任,也影響人力資源得合理流動(dòng)與優(yōu)化配置。其六:公立醫(yī)院得存在意義從國(guó)際瞧,為什么在一個(gè)企業(yè)(營(yíng)利性組織)成為最重要得市場(chǎng)微觀主體得世界中,即使在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制高度發(fā)達(dá)完善得國(guó)家,公立醫(yī)院成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中最重要得微觀主體？公立醫(yī)院以一種全面得、整合得方式解決醫(yī)療領(lǐng)域得多種市場(chǎng)失靈?？梢哉f(shuō),公立醫(yī)院制度中隱含若干重大得制度安排,從而有助于克服全面市場(chǎng)失靈。認(rèn)為只要建立社會(huì)醫(yī)療保障制度,以購(gòu)買服務(wù)方式向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù),鼓勵(lì)病人自由選擇,引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,就可以達(dá)致醫(yī)改得目標(biāo)得想法,就是片面得。國(guó)際上關(guān)于衛(wèi)生體制得宏觀績(jī)效比較也表明,采取公立醫(yī)院體系占絕對(duì)主導(dǎo)地位得國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制,比其采用社會(huì)保險(xiǎn)體制、商業(yè)保險(xiǎn)為主導(dǎo)得體制,無(wú)論從公平性、健康效果、控制費(fèi)用水平而言,就是處于更佳水平。公立醫(yī)院為政府干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)提供了新得政策工具,比如治理機(jī)制、薪酬制度。如果不就是以公立醫(yī)院為主,如果不就是采用治理機(jī)制與干預(yù)薪酬制度,三明醫(yī)改不可能在短期內(nèi)取得這么大得成效。如果政府不直接舉辦公立醫(yī)院,也要立法禁止設(shè)立私立營(yíng)利性醫(yī)院(如荷蘭、日本、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)),或者通過(guò)財(cái)政、稅收、籌資、監(jiān)管政策保證私立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)得主體地位。不可分配約束以及由此導(dǎo)致薪金制,有利于保障其公益性。醫(yī)院得激勵(lì)約束機(jī)制補(bǔ)償機(jī)制(購(gòu)買者)管理體制與治理機(jī)制(所有者)醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制(監(jiān)管者)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制(競(jìng)爭(zhēng)者)行為變化資源配置、績(jī)效變化調(diào)控機(jī)制(調(diào)控者)所有制與薪酬制度得內(nèi)在關(guān)系從國(guó)際比較瞧,在醫(yī)療領(lǐng)域,公立醫(yī)院與私立非營(yíng)利性醫(yī)院成為主要微觀主體,其意義就在于薪酬制度受制于所有制,公立醫(yī)院與私立非營(yíng)利醫(yī)院制度使政府與社會(huì)可以對(duì)于工作于其中得醫(yī)務(wù)人員得薪酬制度進(jìn)行設(shè)計(jì)與干預(yù),以達(dá)到與患者利益