醫(yī)院培訓(xùn)課件：《壓瘡創(chuàng)面的護(hù)理》

壓瘡創(chuàng)面的護(hù)理

壓瘡的概述壓瘡傷口的評估壓瘡傷口的測量壓瘡傷口的處理敷料的粘貼手法壓瘡的概述

壓力性潰瘍的定義：由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。（1989年NPUAP）

壓力性潰瘍的新定義：指皮膚或深部組織由于壓力，或壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。（2007年NPUAP）壓瘡的概述

2016年4月13日，NPUAP(美國國家壓瘡咨詢委員會）

宣布：將術(shù)語“壓力性潰瘍”改為“壓力性損傷”，并對其分期進(jìn)行更新。壓力性潰瘍改為“壓力性損傷”：這一更改更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷。之前的分期系統(tǒng)中，Ⅰ期壓瘡和深部組織損傷描述為局部組織損傷，但表皮完整；而其他分期中卻描述為開放性潰瘍。若將壓瘡的每個階段損傷均定為壓力性潰瘍會導(dǎo)致觀念混亂。壓瘡的概述

壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。

該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，可能會伴有疼痛感。

將醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷和粘膜壓力性損傷納入壓力性損傷的范疇。褥瘡壓瘡壓力性潰瘍壓力性損傷壓瘡的概述術(shù)語更新

壓瘡的概述

壓瘡分期系統(tǒng)中用阿拉伯?dāng)?shù)字（1，2，3，4）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ）。“可疑深部組織損傷”中的“可疑”一詞被去除。分期更新

壓瘡傷口的評估提供壓瘡創(chuàng)面的現(xiàn)狀資料，以供醫(yī)護(hù)人員作為檢討及計劃治療護(hù)理的參考。以相同的方法及工具去評估壓瘡創(chuàng)面，可以避免臨床人員的偏見或難以溝通。估計治療時間及可能花費的金錢。作為醫(yī)護(hù)人員的溝通，彼此可相互討論。評估的目的整體評估：皮膚受損的原因；傷口持續(xù)時間；影響傷口愈合的因素（全身性因素、局部性因素）局部評估：傷口所在的位置、組織損傷程度、傷口所處階段、傷口大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、傷口滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚狀況、傷口有無感染、疼痛評估的內(nèi)容不同的壓瘡傷口

傷口內(nèi)各種組織的比例可用25%、50%、75%及100%來表示,如傷口內(nèi)肉芽組織占50%,壞死組織50%。傷口組織的類型和比例組織類型組織活力特點壞死組織無活力組織已壞死,失去了組織的生理成分與生物活性焦癡無活力黑色或灰色的壞死組織,與下面組織黏附緊密或松脫腐肉無活力松軟而濕潤的組織,可能為白色、黃色、褐色或綠色,與組織黏附緊密或松脫肉芽組織有活力含有新生血管、連接組織、膠原纖維素及炎性細(xì)胞的紅色或粉紅色組織,表面有肉芽顆粒無顆粒肉芽組織有活力傷口紅色肉芽組織無顆粒狀,肉芽表面光滑上皮有活力再生的上皮組織覆蓋傷口,呈粉紅色

傷口滲液量：無滲出指24小時更換的紗布干燥;少量滲出是指滲出量少于5ml24h.每天更換1塊紗布;中等滲出是指滲出量在5ml～10ml/24h,每天至少需要1塊紗布但不超過3塊;大量滲出是指滲出量超過10ml/24h,每天需要3塊或更多紗布。進(jìn)行傷口滲液量評估時要注意傷口本身使用敷料的吸收性。傷口滲液的量及性質(zhì)傷口滲液的性狀：血清性滲液清亮透明,主要成分為血清含有少量細(xì)胞;血性滲液通常為紅色,主要成分為紅細(xì)胞,含有血液的其他成分;漿液性滲液為淡紅色清亮液體,主要成分為紅細(xì)胞;膿性滲出液為黃綠色黏稠液體,主要成分是白細(xì)胞吞噬后的殘留物及微生物。評估時應(yīng)注意到部分傷口的滲出液可能是混合性的。傷口滲液的量及性質(zhì)滲液的氣味：血清性、血性、漿液性滲液通常無特殊氣味膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。金黃色葡萄球菌感染時為糞臭味,銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染時為腥臭味。

傷口滲液的量及性質(zhì)

傷口滲出量多時，要嚴(yán)格管理滲出液，避免滲液浸漬傷口邊緣及周圍的正常皮膚。從而出現(xiàn)延遲愈合、傷口擴(kuò)大、形成灰白皮膚樣變或色素沉著。傷口邊緣及周圍皮膚***未使用合適的敷料或敷料更換不及時

傷口邊緣通常緊貼傷口基底,如傷口邊緣發(fā)生了與基底分離或向內(nèi)卷曲則提示傷口可能發(fā)生變化(如傷口有潛行或上皮生長受阻等)。傷口邊緣及周圍皮膚傷口周圍皮溫高提示可能已發(fā)生感染；傷口周圍皮膚的顏色蒼白且皮溫低或顏色變紫且周圍皮膚腫脹明顯，提示局部組織循環(huán)障礙。傷口邊緣及周圍皮膚滲出液增多,滲液顏色與黏稠度發(fā)生變化;傷口腐肉增多;肉芽組織生長不良;傷口周圍發(fā)熱;糖尿病患者突然血糖含量升高;疼痛或敏感;異味;傷口變大或出現(xiàn)新的損傷。慢性傷口感染的癥狀與體征:壓瘡傷口的測量常用的測量傷口的工具測量傷口表面大小的工具：厘米制紙尺、厘米塑膠尺測量深度：無菌的長棉簽、探針照相機(jī)：直接取得傷口的真正照片要注意每次拍照的距離和角度保持一致傷口的測量棉簽塑膠尺

棉簽探針

傷口表面測量：用尺測量傷口的最長和最寬處。傷口深度測量：仔細(xì)的洗過手或戴無菌手套，將無菌細(xì)棉簽垂直于傷口表面放入傷口的最深處,令鑷子平齊于傷口表面夾住棉簽,或?qū)⑹持阜旁诿藓炆戏脚c皮膚表面平齊的那一點，拿出棉簽,測量棉簽頭到鑷子或食指頭的長度。傷口的測量傷口的測量頭腳傷口大小：5.5cm×7cm7cm5.5cm傷口的大小記錄形式：長（cm）×寬（cm）傷口的測量長度：以人體的長軸為標(biāo)準(zhǔn)

平行測量寬度：以人體的長軸為標(biāo)準(zhǔn)

垂直測量深度：以傷口最深處為底垂直于皮膚表面為標(biāo)準(zhǔn)

使用探針測量傷口潛行測量：將無菌消毒長棉棒沿著傷口邊緣深入至能到達(dá)的最深處,棉棒與皮膚表面平齊點到棉棒頭的距離即為潛行深度。潛行基底部呈隧道型分布,以病人的頭部為12點、足部為6點,按順時針方向測量與記錄。例如：潛行11點至3點、深度4cm

傷口的測量相機(jī)拍攝照片相同部位相同角度相同距離相機(jī)顯示日期傷口尺上注明患者姓名、日期、診斷、傷口大小及其它有價值的信息傷口的測量壓瘡傷口的處理解除局部皮膚的壓力與剪切力,減少局部的摩擦力。同時,密切觀察局部皮膚的顏色變化,有無水皰、焦痂形成。傷口處理:局部皮膚完整時可給予賽膚潤外涂,避免大力按摩。如出現(xiàn)水皰,可按Ⅱ期壓瘡處理;如果局部形成薄的焦痂,可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織,則進(jìn)行傷口清創(chuàng),按Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理。懷疑深層組織損傷局部可以不用任何敷料。避免再受壓,觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況,對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。減小局部摩擦力,局部皮膚可給予透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤,觀察局部皮膚顏色的變化。水膠體敷料和賽膚潤可改善局部皮膚的缺血缺氧狀況。

I期壓瘡

水皰:直徑小、于2cm的小水皰,可以讓其自行吸收,局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚;直徑大于2cm的水皰,局部消毒后,在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體,表面覆蓋透明薄膜,觀察滲液情況,如果水皰內(nèi)再次出現(xiàn)較多液體,可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液,薄膜3～7天更換一次。如果水皰破潰,暴露出紅色創(chuàng)面,按淺層潰瘍原則處理傷口。Ⅱ期壓瘡淺層潰瘍:由于Ⅱ期壓瘡創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰殤,可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料。滲液較少時,可用薄的水膠體敷料,根據(jù)滲液2～3天更換一次;滲液中等或較多,可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料,3～5天更換一次。Ⅱ期壓瘡

清除壞死組織:①當(dāng)傷口內(nèi)壞死組織比較松軟時,可采用外科清創(chuàng)的方法;②當(dāng)傷口壞死組織比較致密,且與正常組織混合時,首先進(jìn)行自溶性清創(chuàng),待壞死組織松軟后再配合外科清創(chuàng)的方法;③當(dāng)黑色焦痂覆蓋傷口時,可在焦痂外作一些小切口,再使用自溶性清創(chuàng)的方法進(jìn)行清創(chuàng);④當(dāng)傷口內(nèi)有較深潛行或竇道時,可采用機(jī)械性沖洗的方法進(jìn)行清除部分壞死組織;⑤當(dāng)壞死組織非常致密,采用其他方法無法清除時,可考慮使用化學(xué)性清創(chuàng)方法。Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡

控制感染:當(dāng)傷口存在感染癥狀時,全身或局部使用抗生素前先行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗,根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口,再用生理鹽水清潔,傷口可使用銀離子抗菌敷料。Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡

傷口滲液處理:①當(dāng)黑色焦痂覆蓋時,可使用水份較多的敷料,如水凝膠或離子持續(xù)交換型敷料;②當(dāng)傷口有較多黃色壞死組織覆蓋時,可使用既具有吸收能力又具有清創(chuàng)作用的敷料來進(jìn)行吸收滲液和清創(chuàng),如可選擇水膠體、藻酸鹽、美鹽等敷料;③當(dāng)傷口較多紅色肉芽組織生長時,滲液較多,可選用吸收能力強(qiáng)的敷料以吸收傷口內(nèi)過多的滲液,如藻酸類敷料、水性纖維敷料、泡沫塑料類敷料等;④當(dāng)傷口內(nèi)肉芽組織填滿傷口,部分上皮組織生長時,可使用水膠體或薄的泡沫敷料以促進(jìn)傷口愈合。Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡

傷口潛行和竇道的處理:發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，根據(jù)潛行和竇道深度及滲岀情況選擇合適的敷料填充或引流,填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部,但填充時不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力。常用的引流和填充的敷料有優(yōu)拓、美鹽、愛康款、藻酸鹽等。Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡敷料的粘貼手法如何避免卷邊1.要注意清潔皮膚，去除油脂。2.可用生理鹽水清潔；如果皮膚完整的話，可以使用酒精清潔；

使用碘伏、安爾碘清潔皮膚后，會使粘貼力下降。3.皮膚一定要干透，再粘貼敷料，否則會影響敷料的粘性。4.敷貼粘貼后，用手給敷貼加溫1－2分鐘，粘性會更好。5.注意裁剪。敷料的粘貼手法透明貼應(yīng)用于足跟如果皮膚非常脆弱怎么辦您是否擔(dān)心：在撕除敷貼時會把表皮層一起撕破？如何處理？1、在清潔皮膚后，首先擦拭皮膚保護(hù)膜，保護(hù)皮膚。2、不必頻繁更換敷貼（3－7天更換）3、在更換敷貼時，應(yīng)當(dāng)0度（或小于30度）牽拉撕除敷貼，或者18