急性梗阻性化膿性膽管炎的觀察護(hù)理診斷

急性梗阻性化膿性膽(Dan)管炎的觀察及護(hù)理第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。內(nèi)(Nei)容

病因病理臨床表(Biao)現(xiàn)處理原則護(hù)理第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。概(Gai)述急性梗阻性化膿性膽管炎是膽管急性梗阻時(shí)發(fā)生的(De)較嚴(yán)重的(De)化膿性感染。

第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。解剖(Po)概要解剖(Po)概要解剖概要第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。病(Bing)因膽(Dan)道結(jié)石（最常見原因）膽道蛔蟲膽道狹窄膽管、壺腹部腫瘤原發(fā)性硬化性膽管炎膽腸吻合術(shù)后經(jīng)“T”型管造影或ERCP、ENBD、EST、

PTC術(shù)后亦可引起第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。病(Bing)理梗阻膽管擴(kuò)張膽道內(nèi)壓(Ya)力增高毒素和細(xì)菌滲出膽管進(jìn)入血循環(huán)膿毒血癥和感染性休克第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)起病急，病情進(jìn)展快典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即依次出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃(Huang)疸；腹痛：劍突下或右上腹，多為絞痛，陣發(fā)性發(fā)作或持續(xù)性疼痛發(fā)作加劇，可向右肩部背部放射，常伴惡心嘔吐；第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床(Chuang)表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱：細(xì)菌及毒素入血引起全身感染，一般為弛張熱，可達(dá)39～40℃；黃疸：膽管梗阻后出現(xiàn)黃疸出現(xiàn)感染性休克(Ke)、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynoids五聯(lián)征第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床(Chuang)表現(xiàn)第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。處理原(Yuan)則非手術(shù)治(Zhi)療手術(shù)治療第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。非手術(shù)(Shu)治療既是非手術(shù)治療，又是手術(shù)前準(zhǔn)備聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素糾正水、電解質(zhì)(Zhi)紊亂恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌注和氧供；糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素、血管活性藥物，改善通氣，糾正低氧血癥對(duì)癥治療：降溫、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。手術(shù)治(Zhi)療治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效的降低膽管內(nèi)壓力手術(shù)的首要目(Mu)的在于搶救患者生命，手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效膽總管切開減壓、“T”型管引流術(shù)先行PTCD、ENBD減壓，待病情穩(wěn)定后再行膽總管切開、“T”型管引流術(shù)第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。主要護(hù)(Hu)理問題1、舒適的改變——腹痛、腹脹、傷口疼痛與膽(Dan)絞痛、膽(Dan)瘺等有關(guān)2、焦慮/恐懼與膽道疾病反復(fù)發(fā)作、患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不清楚、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)3、知識(shí)缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)及康復(fù)知識(shí)了解不夠有關(guān)4、體液不足與攝入不足或喪失過多有關(guān)5、體溫異常與膽道感染有關(guān)第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。主要護(hù)理(Li)問題6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)7、清理呼吸道低效與術(shù)后傷口疼痛及全麻術(shù)后呼吸道分泌物(Wu)增加有關(guān)8、潛在并發(fā)癥出血、黃疸、膽漏、感染性休克、多器官功能衰竭、水、電解質(zhì)平衡紊亂、急性胰腺炎、肝膿腫9、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與引流管膽汁滲漏、長(zhǎng)期臥床有關(guān)第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。護(hù)(Hu)理術(shù)前(Qian)護(hù)理術(shù)后護(hù)理第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)(Shu)前護(hù)理1、搶救：多位護(hù)士分工協(xié)作，配合醫(yī)生搶救。首先取休克體位，保持呼吸道通暢，清理嘔吐物，頭偏向一側(cè)，迅速建立兩路以上靜脈通路，快速輸入復(fù)方氯化鈉平衡鹽溶液，低分子右旋糖酐等補(bǔ)充血容量及予血管活性物質(zhì)，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)(Yan)密監(jiān)測(cè)生命體征意識(shí)。糾正酸中毒。第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)前護(hù)(Hu)理2、心理護(hù)理3、病情觀察及護(hù)理⑴生(Sheng)命體征及神志、尿量的變化⑵腹部癥狀及體征⑶輔助檢查結(jié)果⑷準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)前護(hù)(Hu)理4、飲食護(hù)理5、體位及休息6、對(duì)癥護(hù)理⑴黃疸患者的皮膚護(hù)理⑵高熱時(shí)行物理降溫⑶疼痛護(hù)理⑷黃疸和凝血機(jī)制障(Zhang)礙者應(yīng)注射維生素K第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)后護(hù)(Hu)理一、術(shù)后護(hù)理常規(guī)1、全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況平臥(Wo)位，頭偏向一側(cè)持續(xù)低流量吸氧（2～3升/分）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)床檔保護(hù)防墜床嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)后護(hù)(Hu)理一、術(shù)后護(hù)(Hu)理常規(guī)2、傷口觀察及護(hù)理3、各管道觀察及護(hù)理：輸液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管4、疼痛護(hù)理5、飲食護(hù)理6、基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、定時(shí)翻身、霧化、保持清潔第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)后護(hù)(Hu)理一、術(shù)后護(hù)理常規(guī)7、飲食護(hù)理膽總管切開、“T‘型管引流：術(shù)后1～2天，指導(dǎo)進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、低脂飲食避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){、糖及含糖的水果等，避免進(jìn)食高膽固醇、辛辣刺(Ci)激食物和油炸食物第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。T型管(Guan)護(hù)理1、固定與連接

術(shù)后將一次性的無(wú)菌引流袋連接于“T”型引流管，將引流袋固定于床旁；患者翻身、活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管，勿牽拉拔出引流管。2、保持引流通暢引流管勿折疊、扭曲、受壓，嚴(yán)防引流管被拔出體外(Wai)；平臥時(shí)引流管低于腋中線，站立時(shí)不可高于腹部引流口平面，防止引流液返流；經(jīng)常從上到下擠捏引流管；根據(jù)患者情況每周更換引流袋1-2次第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。T型管(Guan)護(hù)理3、觀察、記錄及護(hù)理

觀察膽汁的量、顏色及性狀（正常膽汁為深黃色澄明的液體，似“菜油樣”，量為600～1000ml），常見的異常為膽道殘余結(jié)石，膽道感染，膽道出血，肝功異常等；觀察膽汁中有(You)無(wú)殘留結(jié)石、患者皮膚、鞏膜有(You)無(wú)黃疸，糞便的顏色是否正常、患者的食欲及腹部情況、引流管周圍皮膚情況第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)(Shu)后護(hù)理4、健康指導(dǎo)

告知患者“T”型引流管的重要性；告知患者床上、床下活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)；進(jìn)食稍咸的食物，以刺激食欲和(He)補(bǔ)充丟失的鹽分5、夾管術(shù)后7～10天，根據(jù)患者的情況，如無(wú)腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，可進(jìn)行夾管（以促進(jìn)膽汁流入腸道幫助食物的消化）程序：飯前飯后各夾管1小時(shí)——白天夾管夜間開放引流管——全天夾管夾管期間注意患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，如有就要暫停夾管第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。術(shù)(Shu)后護(hù)理6、拔管術(shù)后10～14天，患者無(wú)腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適，并經(jīng)過(Guo)夾管試驗(yàn)后膽道逆行造影證實(shí)膽道無(wú)殘留結(jié)石、狹窄、下端通暢造影后開放“T”型引流管2～3天，以充分引流出造影劑拔出“T”型引流管，其引流口傷口用油紗填塞，1～2天可自行封閉觀察傷口滲出情況，腹部體征、體溫變化、皮膚黏膜情況

第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。膽道術(shù)后常見(Jian)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護(hù)理出血（腹腔內(nèi)）心率增快、血壓下降、腹部壓痛、腹脹、腹圍增大、休克病情觀察、補(bǔ)液、記錄出入量、開腹止血手術(shù)第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察(Cha)及護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護(hù)理出血（膽道）血性膽汁、糞便柏油樣、心率增快、血壓下降、休克觀察病情、觀察T管、糞便、準(zhǔn)確使用抗生素和止血藥、補(bǔ)液、記錄出入量、介入法動(dòng)脈栓塞止血第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的觀(Guan)察及護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護(hù)理膽漏上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張發(fā)熱心率增快、血壓下降、休克觀察病情、使用抗生素、補(bǔ)液、記錄出入量、行腹腔引流術(shù)、保持引流通暢、營(yíng)養(yǎng)支持第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。膽道術(shù)后常見并發(fā)癥的(De)觀察及護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護(hù)理膽管損傷或狹窄黃疸、膽汁引流減少、發(fā)熱、腹膜炎、肝功能下降判斷是否有損傷、觀察病情、保持引流通暢、保肝及營(yíng)養(yǎng)支持、記錄出入量、再手術(shù)第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。膽道(Dao)術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護(hù)理急性胰腺炎劇烈腹痛、腹脹、腹圍增加高熱、心率增快、休克腹部壓痛、反跳痛、肌緊張血尿淀粉酶升高觀察病情、監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶及血象、使用抗生素和抑制胰腺分泌的藥物、補(bǔ)液、記錄出入量、開腹行腹腔引流術(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持、第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。膽道術(shù)后常見并發(fā)(Fa)癥的觀察及護(hù)理常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)處理及護(hù)理肝功能障礙黃疸、膽汁減少或變稀薄、精神癥狀、昏迷、蛋白低下、腹水、水腫、尿少、腎功衰竭、凝血功能障礙、出血傾向、低血鉀、高熱、休克觀察病情、保肝治療、利尿、補(bǔ)充蛋白和營(yíng)養(yǎng)支持、監(jiān)測(cè)肝腎功能、補(bǔ)充凝血因子和輸血、記錄出入量、對(duì)癥處理、神志改變時(shí)注意保護(hù)患者安全

第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。出院(Yua