大病救助個(gè)人申請(qǐng)書(shū)范本

大病救助個(gè)人申請(qǐng)書(shū)范本一、基本信息a.個(gè)人基本信息①姓名：[姓名]②性別：[性別]③年齡：[年齡]④居住地：[居住地]b.疾病情況①疾病名稱：[疾病名稱]②確診時(shí)間：[確診時(shí)間]③治療醫(yī)院：[治療醫(yī)院]④現(xiàn)階段治療情況：[現(xiàn)階段治療情況]c.經(jīng)濟(jì)狀況①家庭收入來(lái)源：[家庭收入來(lái)源]②家庭成員：[家庭成員及收入情況]③醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)情況：[醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)情況]④經(jīng)濟(jì)困難程度：[經(jīng)濟(jì)困難程度]二、疾病治療及費(fèi)用情況a.治療過(guò)程①初診時(shí)間：[初診時(shí)間]②治療方案：[治療方案]③治療周期：[治療周期]④預(yù)計(jì)治療效果：[預(yù)計(jì)治療效果]b.醫(yī)療費(fèi)用①總費(fèi)用：[總費(fèi)用]②已支付費(fèi)用：[已支付費(fèi)用]③未支付費(fèi)用：[未支付費(fèi)用]④費(fèi)用構(gòu)成：[費(fèi)用構(gòu)成，如：藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等]c.社會(huì)保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)①社會(huì)保險(xiǎn)：[社會(huì)保險(xiǎn)類型及報(bào)銷情況]②商業(yè)保險(xiǎn)：[商業(yè)保險(xiǎn)類型及報(bào)銷情況]③其他救助：[其他救助情況，如：慈善機(jī)構(gòu)、親朋好友等]三、申請(qǐng)救助原因及需求a.申請(qǐng)救助原因①家庭經(jīng)濟(jì)困難：[家庭經(jīng)濟(jì)困難原因及具體表現(xiàn)]②疾病治療需求：[疾病治療需求及必要性]③生活質(zhì)量影響：[疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響]b.申請(qǐng)救助需求①經(jīng)濟(jì)援助：[所需經(jīng)濟(jì)援助金額及用途]②醫(yī)療資源：[所需醫(yī)療資源，如：專家門(mén)診、特殊藥物等]③生活照料：[生活照料需求，如：護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等]c.申請(qǐng)承諾①誠(chéng)信承諾：[承諾提供真實(shí)、準(zhǔn)確的信息]②使用承諾：[承諾將救助資金用于疾病治療及生活所需]③反饋承諾：[承諾及時(shí)反饋救助資金使用情況]四、附件材料①身份證明：[身份證復(fù)印件]②疾病診斷證明：[疾病診斷證明復(fù)印件]③醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)：[醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)復(fù)印件]④社會(huì)保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷單據(jù)：[報(bào)銷單據(jù)復(fù)印件]⑤家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明：[家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明材料]五、申請(qǐng)時(shí)間及聯(lián)系方式a.申請(qǐng)時(shí)間：[申請(qǐng)時(shí)間]b.