殘疾人證申請書填寫范本

殘疾人證申請書填寫范本一、基本信息1.個人信息a.姓名：[姓名]b.性別：[男/女]c.出生日期：[年/月/日]d.民族：[民族]e.身份證號碼：[身份證號碼]2.聯(lián)系方式a.聯(lián)系電話：[電話號碼]b.通訊地址：[詳細地址]c.郵政編碼：[郵政編碼]d.電子郵箱：[電子郵箱]3.現(xiàn)居住地a.現(xiàn)居住城市：[城市名稱]b.現(xiàn)居住區(qū)縣：[區(qū)縣名稱]c.現(xiàn)居住街道：[街道名稱]d.現(xiàn)居住小區(qū)/村莊：[小區(qū)/村莊名稱]二、殘疾情況說明1.殘疾類型a.殘疾類別：[殘疾類別，如視力、聽力、言語、肢體、智力、精神等]b.殘疾等級：[殘疾等級，如一級、二級、三級、四級]c.殘疾評定時間：[評定時間，如年/月/日]d.殘疾評定機構(gòu)：[評定機構(gòu)名稱]2.殘疾原因a.殘疾發(fā)生時間：[發(fā)生時間，如年/月/日]b.殘疾發(fā)生地點：[發(fā)生地點，如醫(yī)院、事故現(xiàn)場等]c.殘疾發(fā)生原因：[發(fā)生原因，如疾病、事故、意外等]d.殘疾治療情況：[治療情況，如已治療、正在治療、未治療等]3.殘疾影響a.生活自理能力：[生活自理能力，如完全自理、部分自理、不能自理等]b.工作能力：[工作能力，如完全喪失、部分喪失、無影響等]c.社會交往能力：[社會交往能力，如完全喪失、部分喪失、無影響等]d.心理狀況：[心理狀況，如正常、有輕度心理障礙、有重度心理障礙等]三、申請理由1.申請原因a.申請殘疾人證的原因：[原因，如享受殘疾人優(yōu)惠政策、方便出行等]b.申請殘疾人證的必要性：[必要性，如證明殘疾情況、享受相關(guān)政策等]c.申請殘疾人證的期望：[期望，如希望得到社會關(guān)愛、提高生活質(zhì)量等]d.申請殘疾人證的決心：[決心，如積極配合評定、認真履行殘疾人義務(wù)等]2.個人承諾a.保證所提供信息的真實性：[承諾內(nèi)容，如保證所提供信息真實可靠、無虛假陳述等]b.遵守殘疾人相關(guān)政策法規(guī)：[承諾內(nèi)容，如遵守國家法律法規(guī)、履行殘疾人義務(wù)等]c.積極參與殘疾人活動：[承諾內(nèi)容，如積極參與殘疾人活動、提高自身能力等]d.主動接受殘疾人證管理：[承諾內(nèi)容，如主動接受殘疾人證管理、配合相關(guān)部門工作等]3.其他說明a.是否有其他殘疾證明：[說明，如有，請附上相關(guān)證明材料]b.是否有其他特殊情況：[說明，如有，請詳細描述]