個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)參考格式

一、基本信息1.申請(qǐng)事項(xiàng)a.申請(qǐng)人姓名：[姓名]b.性別：[男/女]c.年齡：[年齡]d.身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]2.工作單位及職務(wù)a.工作單位名稱(chēng)：[工作單位名稱(chēng)]b.職務(wù)：[職務(wù)]c.入職時(shí)間：[入職時(shí)間]d.離職時(shí)間：[離職時(shí)間]3.工傷事故發(fā)生情況a.事故發(fā)生時(shí)間：[事故發(fā)生時(shí)間]b.事故發(fā)生地點(diǎn)：[事故發(fā)生地點(diǎn)]c.事故發(fā)生原因：[事故發(fā)生原因]d.事故發(fā)生后處理情況：[事故發(fā)生后處理情況]二、事故經(jīng)過(guò)1.事故發(fā)生前的工作內(nèi)容a.工作內(nèi)容概述：[工作內(nèi)容概述]b.工作環(huán)境描述：[工作環(huán)境描述]c.工作工具及設(shè)備：[工作工具及設(shè)備]d.工作任務(wù)要求：[工作任務(wù)要求]2.事故發(fā)生時(shí)的具體情況a.事故發(fā)生前的工作狀態(tài)：[事故發(fā)生前的工作狀態(tài)]b.事故發(fā)生時(shí)的操作步驟：[事故發(fā)生時(shí)的操作步驟]c.事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)情況：[事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)情況]d.事故發(fā)生時(shí)的其他人員情況：[事故發(fā)生時(shí)的其他人員情況]3.事故發(fā)生后的緊急處理a.事故發(fā)生后立即采取的措施：[事故發(fā)生后立即采取的措施]b.事故現(xiàn)場(chǎng)的處理情況：[事故現(xiàn)場(chǎng)的處理情況]c.事故受傷人員的救治情況：[事故受傷人員的救治情況]d.事故現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)措施：[事故現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)措施]三、醫(yī)療救治情況1.事故受傷情況a.受傷部位：[受傷部位]b.受傷程度：[受傷程度]c.受傷原因：[受傷原因]d.受傷后的治療情況：[受傷后的治療情況]2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷及治療a.診斷機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：[診斷機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]b.診斷時(shí)間：[診斷時(shí)間]c.診斷結(jié)果：[診斷結(jié)果]d.治療方案：[治療方案]3.醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)情況a.醫(yī)療費(fèi)用總額：[醫(yī)療費(fèi)用總額]b.醫(yī)療費(fèi)用支付方式：[醫(yī)療費(fèi)用支付方式]c.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況：[醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況]d.醫(yī)療費(fèi)用未報(bào)銷(xiāo)原因：[醫(yī)療費(fèi)用未報(bào)銷(xiāo)原因]四、工傷認(rèn)定申請(qǐng)理由1.事故原因分析a.事故原因概述：[事故原因概述]b.事故原因分析：[事故原因分析]c.事故責(zé)任認(rèn)定：[事故責(zé)任認(rèn)定]d.事故預(yù)防措施：[事故預(yù)防措施]2.工傷認(rèn)定依據(jù)a.相關(guān)法律法規(guī)：[相關(guān)法律法規(guī)]b.工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：[工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)]c.事故現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)：[事故現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)]d.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明]3.工傷認(rèn)定申請(qǐng)的必要性a.申請(qǐng)人權(quán)益保障：[申請(qǐng)人權(quán)益保障]b.工作單位責(zé)任履行：[工作單位責(zé)任履行]c.社會(huì)公平正義：[社會(huì)公平正義]d.工傷保險(xiǎn)制度完善：[工傷保險(xiǎn)制度完善]五、附件1.事故現(xiàn)場(chǎng)照片a.照片1：[照片說(shuō)明]b.照片2：[照片說(shuō)明]c.照片3：[照片說(shuō)明]d.照片4：[照片說(shuō)明]2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明a.診斷證明1：[診斷證明說(shuō)明]b.診斷證明2：[診斷證明說(shuō)明]c.診斷證明3：[診斷證明說(shuō)明]d.診斷證明4：[診斷證明說(shuō)明]3.