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個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書模板范文一、基本信息a.申請(qǐng)日期：____年____月____日b.申請(qǐng)人姓名：____c.性別：____d.年齡：____e.身份證號(hào)碼：____f.聯(lián)系電話：____二、事故經(jīng)過a.事故發(fā)生時(shí)間：____年____月____日b.事故發(fā)生地點(diǎn)：____c.事故發(fā)生原因：①工作過程中由于設(shè)備故障導(dǎo)致；②工作過程中由于操作不當(dāng)導(dǎo)致；③工作過程中由于環(huán)境因素導(dǎo)致；④其他原因：____d.事故發(fā)生時(shí)的具體情形：①申請(qǐng)人正在執(zhí)行工作任務(wù)；②申請(qǐng)人正在進(jìn)行休息或非工作時(shí)間；③申請(qǐng)人正在進(jìn)行個(gè)人活動(dòng)；④其他情形：____e.事故發(fā)生后所采取的措施：①立即停止工作，確保安全；②向現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人報(bào)告事故情況；③對(duì)受傷部位進(jìn)行初步處理；④其他措施：____三、受傷情況a.受傷部位：____b.受傷程度：①輕傷：____②中度傷：____③重傷：____④嚴(yán)重殘疾：____c.受傷原因分析：①設(shè)備故障：____②操作不當(dāng)：____③環(huán)境因素：____④其他原因：____d.受傷后的治療情況：①就醫(yī)醫(yī)院：____②治療時(shí)間：____③治療費(fèi)用：____④治療效果：____e.受傷后的工作情況：①是否繼續(xù)工作：____②工作崗位調(diào)整：____③工作時(shí)間調(diào)整：____④其他情況：____四、鑒定要求a.鑒定機(jī)構(gòu)：____b.鑒定目的：____c.鑒定要求：①對(duì)受傷部位進(jìn)行詳細(xì)檢查；②對(duì)受傷程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估；③對(duì)事故原因進(jìn)行分析；④提供鑒定報(bào)告。五、附件a.事故現(xiàn)場(chǎng)照片：____b.醫(yī)療診斷證明：____c.工作記錄：____d.其他相關(guān)證明材料：____六、申請(qǐng)人承諾本人承諾所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完

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