損傷病人的護(hù)理課件

復(fù)習(xí)提問(wèn)女性，70歲，因“頜下急性蜂窩織炎”人院。病人頸部明顯紅腫、疼痛，伴嚴(yán)重全身感染。癥狀，自感心慌、氣緊、胸悶，口唇發(fā)紺。既往有冠心病及慢性支氣管炎歷史。入院后予以補(bǔ)液、抗感染治療。

(1)目前病人最可能發(fā)生的并發(fā)癥是A.急性肺水腫B.急性心肌梗死C.急性呼吸衰竭D.窒息E.慢性支氣管炎急性發(fā)作

(2)導(dǎo)致病人發(fā)生該并發(fā)癥的原因是：A.輸液過(guò)多過(guò)快B.支氣管痙攣C.喉頭水腫D.心肌缺血缺氧E.支氣管炎癥水腫(3)預(yù)防該并發(fā)癥的最重要措施是A.盡早吸氧B.應(yīng)用支氣管解痙劑C.大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素D.舌下含化硝酸甘油E.盡早行局部膿腫切開(kāi)減壓

2019-1第八章?lián)p傷病人的護(hù)理長(zhǎng)白山職業(yè)技術(shù)學(xué)院2019-2教學(xué)目標(biāo)1，了解損傷的概念和分類(lèi)。2、熟悉創(chuàng)傷的分類(lèi)、病理生理、臨床表現(xiàn)、處理原則3、掌握損傷病人的護(hù)理4、熟悉清創(chuàng)術(shù)5、掌握敷料更換法2019-3教學(xué)重點(diǎn)創(chuàng)傷的護(hù)理、清創(chuàng)術(shù)、敷料更換教學(xué)難點(diǎn)創(chuàng)傷的分類(lèi)、病理生理2019-4概述：損傷的發(fā)生與修復(fù)第一節(jié)：創(chuàng)傷病人的護(hù)理第三節(jié)：燒傷病人的護(hù)理第二節(jié)：清創(chuàng)術(shù)與更換敷料課程內(nèi)容第四節(jié)：毒蛇咬傷（補(bǔ)充）2019-51234一、損傷的定義各種致傷因子作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙統(tǒng)稱(chēng)為損傷。2019-61234.物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷1.機(jī)械性損傷機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，如撞擊傷、重物擠壓傷、刀割傷、槍彈傷等2物理性致傷因子所造成的損傷，如電擊傷、燒傷、凍傷等3.化學(xué)性致傷因子所造成的損傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等4.生物性致傷因子所造成的損傷，如犬、毒蛇、毒蟲(chóng)等損傷分類(lèi)2019-7第一節(jié)創(chuàng)傷病人護(hù)理理解閉合性和開(kāi)放性創(chuàng)傷的概念及意義重點(diǎn)掌握創(chuàng)傷的護(hù)理診斷、護(hù)理措施。2019-8第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理概念：機(jī)械性損傷又稱(chēng)創(chuàng)傷，多見(jiàn)于工傷、交通事故、自然災(zāi)害和戰(zhàn)傷等，是臨床上最多見(jiàn)的損傷。思考題？2019-9創(chuàng)傷=損傷？請(qǐng)思考：?是損傷的一種?特指機(jī)械性損傷?也是最常見(jiàn)的一種損傷創(chuàng)傷2019-10一、疾病概要：（一）分類(lèi)：（按傷后皮膚完整性分類(lèi)）

1、閉合性創(chuàng)傷

2、開(kāi)放性創(chuàng)傷按受傷部位分類(lèi)：顱腦傷、胸部傷、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢傷等。2019-11閉合性創(chuàng)傷：

受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無(wú)開(kāi)放性傷口，多由鈍性暴力所致。常見(jiàn)的種類(lèi)1、挫傷2、扭傷3、擠壓傷4、爆震傷2019-12挫傷：皮下組織，筋膜、肌肉，腦胸、腹內(nèi)臟等。扭傷：關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等。2019-13

人體肌肉豐富部位，受暴力大范圍挫壓或長(zhǎng)時(shí)間擠壓所造成的損傷。

擠壓傷：2019-141、傷處腫脹，擠壓綜合癥：臨床上將肌肉豐富部位長(zhǎng)時(shí)間受擠壓后：3、高鉀血癥的急性腎衰竭2、肌紅蛋白尿2019-15擠壓綜合癥的特征：以肌紅蛋白尿?yàn)殛?yáng)性，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)立即解除壓迫，將傷肢制動(dòng)、降溫，并盡快送醫(yī)院。無(wú)禁忌可口服堿性飲料，堿化尿液。2019-16爆震傷：又稱(chēng)沖擊傷，是由爆炸產(chǎn)生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無(wú)明顯損傷，胸腔、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜、可發(fā)生出血、水腫。2019-17

與外界相通易被感染。2、開(kāi)放性損傷：損傷部位皮膚或粘膜完整性破壞有傷口和出血2019-18常見(jiàn)種類(lèi)：1、擦傷2、刺傷3、切割傷4、裂傷5、撕脫傷6、爆震傷2019-19擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。是最輕的損傷。刺傷：由尖銳物品，如針、釘?shù)却┤虢M織所造成的損傷，傷口小而深，易造成異物存留，易并發(fā)厭氧菌感染。2019-20切割傷：是刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周?chē)M織損傷少，但出血多，易造成血管神經(jīng)、肌腱等組織的損傷。2019-21

污染和周?chē)M織損傷均較重裂傷：

鈍器打擊造成的軟組織裂開(kāi)傷口形態(tài)不規(guī)則易發(fā)生壞死和感染2019-22撕脫傷：由旋轉(zhuǎn)外力或碾壓，牽拉等造成大塊皮膚及深部組織撕脫?；鹌鱾?/p>

由槍彈所致，戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)。特點(diǎn)：傷情復(fù)雜，組織損傷嚴(yán)，污染重?；鹌鱾幚碓瓌t是早期清創(chuàng)，不作縫合。2019-23擦傷切割傷裂傷刺傷2019-24挫傷扭傷擠壓傷沖擊傷2019-25（二）傷口修復(fù)

1、傷口修復(fù)過(guò)程傷口的愈合是通過(guò)結(jié)締組織修復(fù)、傷口收縮和上皮再生而實(shí)現(xiàn)的。2019-26傷口修復(fù)過(guò)程的3個(gè)階段1、炎癥反應(yīng)期2、組織增生和肉芽形成期3、組織塑形期2019-27（1）炎癥期：傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)：先由血凝塊和纖維蛋白充填創(chuàng)腔，然后，炎癥細(xì)胞和酶類(lèi)作用下清除受損和壞死組織，繼之，成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，此期時(shí)間約3~5天。

2019-28（2）增生期：細(xì)胞增殖與肉芽形成：新生的毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口。一般淺表?yè)p傷由上皮細(xì)胞修復(fù)，但大多數(shù)軟組織損傷需要通過(guò)肉芽組織形成來(lái)完成。一般約需1~2周。2019-29（3）塑形期：

經(jīng)多種酶的作用，使過(guò)多的瘢痕組織分解、吸收，余下的則軟化，以適應(yīng)功能上的需要。肉芽組織變成堅(jiān)韌的瘢痕組織，此期約需1年。2019-30

充填期增生期塑形期（3-5d）（1-2w）（約1y）

創(chuàng)傷的修復(fù)炎癥反應(yīng)階段肉芽形成階段組織塑形階段2019-312019-322019-332019-342、影響傷口修復(fù)的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：（二）傷口修復(fù)1）年齡、

2）營(yíng)養(yǎng)不良

3）慢性消耗性疾病

4）藥物傷口血腫異物縫合不良感染(是最常見(jiàn)原因)引流不暢等。2019-35提示：在局部因素中傷口感染是最常見(jiàn)的原因。3.創(chuàng)傷愈合類(lèi)型：（1）一期愈合:組織修復(fù)以原來(lái)細(xì)胞為主（2）二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主（二）傷口修復(fù)2019-36。執(zhí)考導(dǎo)航：創(chuàng)傷的分類(lèi)和病理生理1.閉合性損傷與開(kāi)放性損傷區(qū)別是：

A皮膚完整性B致傷因素C受傷部位

D傷情輕重E發(fā)病原因2.下列屬于閉合性創(chuàng)傷的是（）A擠壓傷B擦傷C刺傷D裂傷E火器傷2019-373.容易引起高鉀血癥和急性腎衰竭的創(chuàng)傷是（）A挫傷B擠壓傷C扭傷D裂傷E火器傷4.創(chuàng)傷修復(fù)的哪個(gè)時(shí)期具有止血和封閉創(chuàng)面的功能（）A細(xì)胞增生期B組織塑形期C纖維蛋白充填期D細(xì)胞修復(fù)期E組織修復(fù)期2019-38（二）臨床表現(xiàn)

腫脹、瘀斑、功能障礙。1、局部表現(xiàn)：

疼痛、壓疼2019-39（二）臨床表現(xiàn)（2）食欲不振、乏力、內(nèi)臟損傷或伴有休克。1、局部2、全身2、全身反應(yīng)：重者有（1）發(fā)熱、脈快2019-40（三）治療原則1、全身治療：支持療法、抗生素應(yīng)用、注射TAT等。1、全身治療2、局部治療2019-41（三）治療原則（2）有感染現(xiàn)象控制感染換藥盡早二期愈合。2、局部治療：

（1）開(kāi)放性盡早清創(chuàng)爭(zhēng)取一期愈合2019-42二、護(hù)理護(hù)理評(píng)估1、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史2、密切觀察全身情況和局部表現(xiàn)3、協(xié)助醫(yī)生作好實(shí)驗(yàn)室檢查、各種穿刺術(shù)等。2019-43護(hù)理診斷/問(wèn)題1、疼痛依據(jù)：

2、皮膚完整性受損

3、體液不足

4、潛在的并發(fā)癥：

5、焦慮或恐懼

6、其他常見(jiàn)護(hù)理診斷2019-44預(yù)期目標(biāo)1、病人主訴疼痛減輕2、傷口清潔引流通暢、感染危險(xiǎn)減少3、營(yíng)養(yǎng)體液平衡正常4、病人情緒穩(wěn)定5、損傷并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理2019-45護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救包括現(xiàn)場(chǎng)急救和急診室的早期救治。要求判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快（三快）。2019-46現(xiàn)場(chǎng)急救目的是挽救生命救治原則必須先救治急及生命的：心跳呼吸驟停

窒息

大出血

開(kāi)放性或張力性氣胸

休克等危及生命的緊急情況2019-47現(xiàn)場(chǎng)急救的具體措施：（1）心肺復(fù)蘇（2）保持呼吸道通暢（是搶救或預(yù)防窒息的重要措施）（3）控制出血：有活動(dòng)的出血應(yīng)立即止血。（4）包扎傷口：注意內(nèi)臟脫出的包扎法（5）骨折固定（6）轉(zhuǎn)送（7）休克、氣胸等搶救2019-482、軟組織閉合性傷的護(hù)理

（1）局部制動(dòng)（2）早期可用冷敷（減少滲出）后期熱敷（促進(jìn)吸收）（3）酌情應(yīng)用中西藥物（4）病情穩(wěn)定用理療、按摩、功能鍛煉。

2019-493、軟組織開(kāi)放性傷的護(hù)理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：（2）配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)：

1）清創(chuàng)時(shí)機(jī)：傷后6~8小時(shí)內(nèi)，清創(chuàng)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。頭面部創(chuàng)縫合時(shí)限可延長(zhǎng)至傷后12小時(shí)或更長(zhǎng)。2019-50

2）清創(chuàng)、縫合步驟：

1、清創(chuàng)前準(zhǔn)備：

2、清洗：

3、清創(chuàng)：

4、縫合：（有一期縫合、延期縫合）2019-51（3）術(shù)后護(hù)理

敷料干燥、抬高患肢1）傷口護(hù)理：保持敷料清潔。注意點(diǎn)傷口內(nèi)引流物拔除時(shí)間1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、病情觀察5、功能鍛煉3、預(yù)防感染2019-52（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉2、病情觀察：傷口情況、肢端血運(yùn)注意點(diǎn)：（1）傷口有否感染征象（2）肢端皮溫、顏色、A搏動(dòng)、2019-53（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

3、預(yù)防感染：

抗生素的應(yīng)用、破傷風(fēng)抗毒血清應(yīng)用。2019-54（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：

高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。2019-55（3）術(shù)后護(hù)理

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

5、功能鍛煉：

早期活動(dòng)，肢體鍛煉。2019-56救護(hù)車(chē)來(lái)臨之前病例分析張女士騎車(chē)過(guò)街時(shí)不慎被汽車(chē)撞傷摔倒在地，面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一開(kāi)放傷口，出血不止，大腿變形，但未見(jiàn)骨質(zhì)外露。肇事司機(jī)呆立一旁，不知所措。此時(shí)，護(hù)士小陳剛好放學(xué)路過(guò)，見(jiàn)狀上前救護(hù)。如果你是小陳，你會(huì)怎么做？2019-57處理和護(hù)理創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對(duì)醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理危及病人生命的緊急問(wèn)題。第一保存生命，第二恢復(fù)功能，第三顧全解剖完整性2019-58創(chuàng)傷救護(hù)五大技術(shù)——心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運(yùn)一現(xiàn)場(chǎng)急救創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)2019-59創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)1.搶救生命：ABC原則，即是對(duì)氣道（airway）,呼吸（breathing）,循環(huán)（circulation）的支持。先搶救心搏驟停、窒息、大出血、張力性及開(kāi)放性氣胸、休克等特別危及生命的傷員。2019-60創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)2.有效止血：對(duì)于外出血可用直接壓迫法、指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法（記錄加壓時(shí)間做好明顯標(biāo)志），對(duì)于內(nèi)臟大出血者要緊急手術(shù)處理，并應(yīng)用輸液、輸血等措施恢復(fù)循環(huán)血容量，改善心功能2019-61創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦、胸部、腹部傷口用無(wú)菌敷料或干凈布料包扎.肢體骨折或脫位可用夾板固定，要超關(guān)節(jié)可靠固定對(duì)于開(kāi)放性骨折，骨折斷端一般不回納疑有頸椎骨折須用頸托固定。2019-62創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)避免創(chuàng)傷，更應(yīng)防止醫(yī)源性損害，如輸液過(guò)快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車(chē)內(nèi)是足向車(chē)頭，頭向車(chē)尾平臥。駕車(chē)要穩(wěn)，剎車(chē)要緩。2019-631、按急救順序，對(duì)機(jī)械性損傷患者最先采用的措施是：A重點(diǎn)檢查B包扎傷口C搶救生命D止血輸血E固定、搬運(yùn)2、清創(chuàng)術(shù)的最好時(shí)機(jī)是傷后：A6~8小時(shí)內(nèi)B8~10小時(shí)C10~12小時(shí)內(nèi)D12~16小時(shí)內(nèi)E24小時(shí)內(nèi)練習(xí)2019-643、易致急性腎衰竭的創(chuàng)傷是：A扭傷B擠壓傷C沖擊傷D裂傷E挫傷4、哪項(xiàng)因素不會(huì)影響傷口的修復(fù)：A維生素C缺乏B糖尿病C長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素D血槳白蛋白25/LE紅細(xì)胞5.0X10122019-655、對(duì)嚴(yán)重?cái)D壓傷患者，護(hù)理時(shí)除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)特別注意：A意識(shí)狀態(tài)B肢端溫度C局部疼痛情況D尿量E末梢循環(huán)情況6、開(kāi)放性骨折伴動(dòng)脈破裂出血且合并休克的傷員，現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)首先：A固定骨折B止痛C止血D輸液E輸血2019-667、創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救哪項(xiàng)有錯(cuò)：

A對(duì)窒息患者立即送醫(yī)院搶救

B做簡(jiǎn)要的全身檢查期C有活動(dòng)出血者立即包扎止血D嚴(yán)密觀察生命征E可疑骨折就局部固定8、嚴(yán)重?cái)D壓傷后，最重要的護(hù)理診斷是

A營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，B皮膚完整性受損C潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭

D疼痛E有感染的危險(xiǎn)2019-67思考題：某農(nóng)民在田間勞動(dòng)時(shí)，不慎被竹片刺傷足底已6小時(shí)，傷口深約2.5cm,出血已止,污染較重,創(chuàng)緣稍腫脹,下列哪些處理是正確?1、沖洗消毒后包扎；2、清創(chuàng)后不予縫合3、清創(chuàng)后一期縫合；4、注射破傷風(fēng)抗毒血清；5、給予抗菌藥物；6、抬高患肢，限制活動(dòng)。2019-68第三節(jié)燒傷1、詳述燒傷病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容，提出主要護(hù)理診斷。2、說(shuō)出燒傷病人的急救要點(diǎn)，敘述休克期護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和敗血癥護(hù)理措施。學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)2019-69燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。掌握：1、燒傷病人休克期補(bǔ)液療法。2、吸入性損傷的診斷依據(jù)及護(hù)理。3、燒傷面積計(jì)算、深度的鑒別。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和各項(xiàng)重要護(hù)理措施。2019-70熟悉：

1、燒傷病人的臨床分期

2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感染的護(hù)理了解：燒傷的概念2019-71皮膚結(jié)構(gòu)圖2019-72燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬）約占80%電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起皮膚甚至深部組織的損傷。2019-73病理：1、局部變化決定于熱力的高低和與組織接觸的時(shí)間。較輕燒傷（表皮層）皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血炎性滲出、局部紅腫。2019-74THANKYOUSUCCESS2/25/202575可編輯較重的燒傷傷達(dá)真皮層、大量血槳樣液體滲出，表皮與真皮間形成水皰，表皮細(xì)胞壞死。2019-76嚴(yán)重?zé)齻麄_(dá)皮膚全層或更深層的組織，蛋白質(zhì)凝固、炭化壞死皮膚成焦痂。2019-77小面積的淺度燒傷：除疼痛外常無(wú)明顯的全身反應(yīng)。2、全身反應(yīng)：主要取決于燒傷的面積和燒傷的深度2019-78面積大、深的燒傷，可引起下列的全身變化：3、紅細(xì)胞的丟失C破壞、凝血1、血容量的減少休克2、能量的不足代謝、消耗4、免疫功能降低損傷2019-793、防治敗血癥及其他并發(fā)癥。（二）治療原則1、防治休克2、妥善處理創(chuàng)面（修復(fù)功能）2019-80

二、護(hù)理（2）其次了解既往史。

護(hù)理評(píng)估：1、健康史主要了解：（1）致傷原因2019-81

2、手掌法（小面積）2、身體狀況：（1）燒傷程度估計(jì)：主要取決面積和深度1）面積的估計(jì)：

1、中國(guó)九分法2019-822019-832019-842019-85中國(guó)九分法為便以記憶，按國(guó)人體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：

2019-86中國(guó)九分法

2019-87中國(guó)九分法：頭頸部1×9%=9發(fā)部3面部3

頸部3頸前部1.5頸后部1.52019-88雙上肢2×9%=18雙手5雙前臂6雙上臂72019-89軀干3×9%=27腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰12019-90人體體表面積中國(guó)九分法—————————————————部位占體表%占兒童體表%————————————————頭頸9×1（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）

46-（12-年齡）2019-91

部位

所占全身體表面積(％)

計(jì)算法(％)

頭頸部頭部

頸部6

3

9(1個(gè)9)

雙上肢

上臂前臂手部2X3.52X32X2.5

18(2個(gè)9)

軀干

軀干前面軀干后面會(huì)陰13131

27(3個(gè)9)

雙下肢

(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個(gè)9十1)

全身合計(jì)100100(11個(gè)9+1)2019-92注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女臀部:加1%雙足:減1%返回2019-93手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手的掌面面積相當(dāng)于體表面積的1%。2019-94小兒燒傷面積的估計(jì)法

頭頸部面積＝9+(12一年齡)雙下肢體表面＝46一(12一年齡)2019-95

Ⅲ度2）燒傷深度的估計(jì)：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度2019-96返回2019-97一、燒傷程度估計(jì)（二）深度估計(jì)（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷2019-98I?燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著2019-99淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈如無(wú)感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著2019-100表皮游離大水泡形成基底紅潤(rùn)痛覺(jué)敏感2019-101深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無(wú)感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生2019-102表皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺(jué)遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺(jué)遲鈍（Ⅲ度）2019-1032019-104Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無(wú)水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺(jué)消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯2019-1052019-106Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺(jué)消失或非常遲鈍2019-107

深度局部體征局部感覺(jué)Ⅰ度（紅斑）輕度紅、腫干燥無(wú)水皰灼痛

淺Ⅱ-水皰大，去皰后創(chuàng)底潮濕Ⅱ度（水皰）鮮紅水腫明顯劇痛、感覺(jué)過(guò)敏深Ⅱ-可有小水皰，基底蒼白、水腫干燥后見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管遲鈍

Ⅲ度（焦痂）無(wú)水皰蠟白焦黃或炭化，質(zhì)韌如皮革痂面可顯樹(shù)枝狀栓塞血管消失

不同深度燒傷的評(píng)估2019-1082019-1093）嚴(yán)重性的估計(jì)：（1）面積（2）程度（1）小面積：

成人Ⅱ度面積：在15%以下

小兒Ⅱ度面積：在10%以下或Ⅲ度面積：在5%以下超過(guò)上述范圍即屬大面積燒傷（2）嚴(yán)重程度分類(lèi)：見(jiàn)表（10-3）2019-110

表10-3燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)———————————————————————————————燒傷輕度中度重度特重度———————————————————————————————Ⅱ~Ⅲ度總面積＜10%10%~29%30%~50%＞50%Ⅲ度面積散在5%~9%10%~20%＞20%2019-1112019-112歸納：要求背出：1、燒傷面積計(jì)算：手掌法（小面積）

新九分法：口決：333，567，1313會(huì)陰1，

571321。2、燒傷深度：

三度四分法：各度的特征：3、燒傷的嚴(yán)重程度分類(lèi)2019-113選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時(shí)送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無(wú)水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：

A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度

D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問(wèn)燒傷面積達(dá)多少？Ⅲ2019-1142、7歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢燒傷，其面積是：A55%B50%C46%%D41%E37%3、右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E淺Ⅱ度2019-1154、男性，40歲，開(kāi)水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度2019-116（2）病程分期估計(jì)（臨床分期）大面積經(jīng)過(guò)3期：1）休克期：傷后

6~8小時(shí)血槳滲出最快，傷后48小時(shí)達(dá)高峰

72小時(shí)后漸吸收燒傷休克是燒傷早期的主要并發(fā)癥與死亡原因。1）休克期2）感染期3）修復(fù)期2019-1172）感染期；創(chuàng)面存在隨時(shí)可發(fā)生感染。注意點(diǎn)：傷后48~72小時(shí)，滲出液的吸收細(xì)菌、毒素入血、中毒癥狀——“創(chuàng)面膿毒癥”細(xì)菌繁殖——敗血癥2019-118三、特殊部位燒傷會(huì)陰部手部頭面部2019-119（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)2019-120燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發(fā)癥或死因。正確處理創(chuàng)面，防治感染是整個(gè)病程的關(guān)鍵。3）修復(fù)期Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度2019-121護(hù)理診斷1、疼痛2、皮膚完整性受損3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、潛在的并發(fā)癥5、焦慮或恐懼2019-122預(yù)期目標(biāo)（1）疼痛緩解（2）體液營(yíng)養(yǎng)基本正常（3）并發(fā)癥發(fā)生或?qū)ι耐{性減少（4）情緒穩(wěn)定2019-123護(hù)理措施1、現(xiàn)場(chǎng)急救（重點(diǎn)）2、門(mén)診小面積燒傷病人護(hù)理3、住院大面積燒傷病人護(hù)理（重點(diǎn)）4、心理護(hù)理5、社區(qū)護(hù)理2019-1243、住院大面積燒傷病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理防治燒傷休克的重點(diǎn)是快速補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。此期護(hù)理工作的中心是補(bǔ)液護(hù)理。此外做好保暖、鎮(zhèn)靜止痛保持呼吸道通暢，保護(hù)創(chuàng)面。2019-125休克期護(hù)理1）補(bǔ)液量計(jì)算2）液體種類(lèi)3）體液體分配4）觀察指標(biāo)1）補(bǔ)液量計(jì)算：（及時(shí)、快速、足量）傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液公式：膠體與晶體液=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ）×體重（Kg）×1、5ml+基礎(chǔ)水分（2000ml）注：

1、5ml是指每1%燒傷面積額外丟失的量（兒童1、8ml、嬰兒2、0ml）基礎(chǔ)水分（兒童70~100ml/Kg、嬰兒100~150ml/Kg）2019-126例：某病人體重60kg,Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1、5=4500ml,另加基礎(chǔ)水分2000ml,共6500ml。某7歲小兒體重30kg，Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×30×1、8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml2019-127第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：膠體與晶體一般為第一個(gè)24小時(shí)的半量?；A(chǔ)水分量不變。2）液體種類(lèi)：膠體——血槳為首選晶體——平衡鹽溶液為首選注（電解質(zhì)溶液屬晶體液）基礎(chǔ)水分—5%或10%G、S溶液膠與晶體比例一般為0、5:1并要交替輸入2019-1283）液體分配：傷后第一個(gè)8小時(shí)，補(bǔ)當(dāng)日總量的1/2余量的1/2在以后的16小時(shí)內(nèi)輸入。傷后第二個(gè)24小時(shí)，補(bǔ)液量為第一個(gè)24小時(shí)的半量。傷后第三個(gè)24小時(shí)，輸液量可減少或口服。2019-1294）觀察指標(biāo)：（重點(diǎn)）（1）尿量：成人﹥30ml/h

有肌紅蛋白尿時(shí)﹥50ml/h兒童、老年人、心血管疾病患者適當(dāng)限量。（2）其他指標(biāo)：神志（安靜）、脈博（成人120次/分、兒童140次/分以下）心音有力、肢端暖、收縮壓在120kpa以上中心靜脈壓（cvp）正常2019-130（2）創(chuàng)面護(hù)理：（重點(diǎn)）正確處理創(chuàng)面是控制局部感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防敗血癥的關(guān)鍵。1）早期清創(chuàng)2）包扎療法護(hù)理3）暴露療法護(hù)理4）浸浴療法護(hù)理5）切痂植皮護(hù)理6）特殊部位燒傷護(hù)理2019-13