血流動力學(xué)課件

血流動力學(xué)監(jiān)護ICU監(jiān)護項目無創(chuàng):BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、EKG等微創(chuàng)：經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）有創(chuàng)：動脈導(dǎo)管——ABP中心靜脈導(dǎo)管——CVP

漂浮導(dǎo)管——肺動脈壓（PAP）肺動脈契壓（PAWP）心排出量（CO）右心室壓（RVP）心排血指數(shù)（CI）

ABP護理：1.防止感染：三通接頭用無菌治療巾包好，4小時更換。采血標(biāo)本嚴(yán)格無菌操作，12—24小時或必要時更換穿刺部位敷料2.測壓管與換能器連接:緊密、固定,防脫管出血3.測壓前調(diào)零點：通過三通使換能頭與大氣相通，當(dāng)監(jiān)測儀上的數(shù)字顯示0時即可轉(zhuǎn)動三通，使之與大氣隔絕而與病人的動脈測壓管相通。此時監(jiān)測儀可顯示出所測壓力波形及數(shù)值。血壓異常的處理血壓正常值：90～140/60～90mmHg

平均動脈壓（meanarterialpressureMAP)是指心動周期的平均血壓

正常值為70-105mmHg。

MAP＝舒張壓＋1/3（收縮壓－舒張壓）是評估左心室泵血功能、器官組織血流情況的重要指標(biāo)血壓異常的原因及處理高血壓成人血壓〉140/90mmHg術(shù)后早期出現(xiàn)高血壓的原因及處理1.麻醉初醒狀態(tài)，患者躁動——鎮(zhèn)靜2.術(shù)后早期體溫較低，外周血管阻力增加——保暖、擴管3.術(shù)后早期低氧血癥和高碳酸血癥——增加通氣、提高供氧4.容量負(fù)荷過高——控制入量、利尿5.正性肌力藥物過量——控制藥物入量血壓異常的處理低血壓成人收縮壓<80mmHg低血壓的原因及處理：1.血容量不足：HR↑、CVP↓、BP↓、PCWP↓、尿量↓——補充血容量2.心肌收縮力下降，心功能不全：HR↑、CVP↑、BP↓、LAP↑——使用正性肌力藥和血管活性藥血壓異常的處理3.心包填塞——開胸探查4.藥物影響5.心律失常：心動過緩/過速、室性心律失常6.呼吸性或代謝性酸中毒動脈血標(biāo)本的抽取4.用5ml注射器抽取延長管中的液體棄之（以抽到動脈管內(nèi)充滿血液）5.用第二只5ml注射器抽取3ml動脈血，用肝素化的2ml注射器抽取1-1.5ml血液，搖勻、排氣后送檢6.用肝素液沖洗三通及延長管至無殘存血液中心靜脈導(dǎo)管——CVP深靜脈置管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈外周靜脈置管（PICC）置管位置：上下腔靜脈近右心房零點位置：平臥位腋中線平第4肋間隙，即右心房位置測壓通路：保持測壓管路中為肝素稀釋液，連接管路通暢、密閉影響因素：1.胸腹腔壓力：排除正壓通氣、胸腔腫瘤、腹腔壓力所致的胸腔壓力增高因素2.體位影響3.血管活性藥物的影響

4.神經(jīng)、體液因素：交感神經(jīng)興奮、緊張、煩躁等深靜脈置管護理要點防止管道松動、漏液，保證整個輸注管密閉。深靜脈穿刺部位護理，無菌操作，24-48h更換敷料1次。保證管路通暢，補液完成后用肝素生理鹽水5-8ml正壓封管（每毫升生理鹽水含10-100μ肝素）。管路不通嚴(yán)禁沖管，必要時請示醫(yī)生用生理鹽水注射器抽吸或拔管。觀察穿刺部位有無紅、腫、熱痛及分泌物和補液外滲。S-W導(dǎo)管的應(yīng)用及監(jiān)測

肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）是一種應(yīng)用熱稀釋法通過一系列的血流動力學(xué)的監(jiān)測數(shù)據(jù)測量心輸出量的導(dǎo)管，經(jīng)外周靜脈插入心臟右心系統(tǒng)和肺動脈進行心臟和肺血管壓力及心排出量等參數(shù)的監(jiān)測。導(dǎo)管信息：標(biāo)記：大環(huán)＝50cm小環(huán)＝10cm測量：右房壓、右室壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓。輸入:HRMPAPCVPWTHTBSA計算COCISVSVRPVR(30-60秒）CVPPCWPPAP二、適應(yīng)癥急性心梗合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭；心源性休克或低血壓疑有血容量不足者心臟外科術(shù)后監(jiān)護其他各科危重患者需了解其血流動力變化者觀察藥物對急、慢性心功能不全治療的血流動力效應(yīng)三、禁忌癥全身出血性疾病尚未控制者惡性室性心律失常尚未控制者原有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，新近出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或P-R間期延長者四、置入方法位置：右胸鎖乳突肌前緣中點或靠上插管深度：距頸內(nèi)靜脈45cm右房（20cm)→右心室（30-35cm）→肺動脈（40-45cm)

頭低位右側(cè)傾斜頭高位并發(fā)癥（1）心律失常注意點：操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護，插入的導(dǎo)管如遇到阻力時不可強行進入。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預(yù)防其再發(fā)生。病人床邊備急救藥物

并發(fā)癥（2）導(dǎo)管氣囊破裂：常見于反復(fù)使用的導(dǎo)管，氣囊彈性喪失所致。氣囊破裂后致使肺動脈嵌入壓指標(biāo)喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成。注意點：氣囊充氣最大量不能超過1．5ml并發(fā)癥（4）肺栓塞：由于導(dǎo)管頭端充脹的氣囊長時間嵌入肺動脈或插管時導(dǎo)管在肺動脈中多次移動所致注意點：置管術(shù)中掌握一定的操作熟練技巧且必須注意導(dǎo)管氣囊充脹的時間問題，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測指標(biāo)，它間接反應(yīng)了肺動脈嵌入壓的改變。并發(fā)癥（5）導(dǎo)管堵塞或肺動脈血栓形成：多見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人注意點：應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療，心導(dǎo)管各腔以每小時1次的肝素鹽水沖洗，并注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢并發(fā)癥（7）導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)：因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長度過長時發(fā)生注意點：監(jiān)測導(dǎo)管置入長度及心內(nèi)壓力圖形改變，發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出七.血流動力學(xué)監(jiān)測右房壓（RAP)=CVP正常值：3.5-8.5mmHg右室充盈壓=前負(fù)荷收縮力影響CVPCVP異常升高：1.靜脈充盈過量（循環(huán)超負(fù)荷）

2.靜脈充血（心臟壓塞、PEEP右心衰、左心衰晚期）

3.左向右分流，嚴(yán)重二尖瓣狹窄右室收縮力下降

4.肺血管壁阻力增高（肺水腫、COPD)降低：容量不足、血管過度擴張CVP臨床意義

了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心血量與心功能相互關(guān)系，反映右心前負(fù)荷的狀態(tài)CVP↓BP↓：血容量不足CVP↑BP正?；颉貉萘窟^度或右心衰竭CVP進行性↑，BP↓：胸腔內(nèi)出血、心包填塞、心功能不全CVP正常，BP↓：血容量不足或左心室排血量低CVP↑，BP高：周圍血管阻力增大，循環(huán)血量增多右心室壓力（RVP)正常值：25～30/0～5mmHgRVP異常RVP收縮壓升高：肺動脈高壓肺動脈狹窄RVP舒張壓升高：右心衰心包炎心臟填塞肺動脈壓（PAP)正常值：18～30/6～12mmHg肺動脈壓異常升高：左心衰肺血管疾?。ǜ哐獕?、肺栓塞、肺水腫）降低：血容量降低藥物引起肺動脈狹窄肺毛細血管嵌壓（PCWP)正常值：8～12mmHg沒有機械阻力時，PCWP代表LAPPCWP異常升高：左心衰心臟填塞肺水腫二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全高血容量降低：低血容量血管擴張劑所致的后負(fù)荷降低心輸出量（co）正常值：4～8L/min心輸出量=每搏輸出量×心率心輸出量異常

增加：動靜脈短路肺水腫高代謝狀態(tài)（發(fā)熱、心動過速、燒傷）中度高血壓合并脈壓增寬膿毒血癥早期降低：PEEP

心肌梗死每搏輸出量降低（脫水、利尿等）瓣膜