胎兒窘迫課件

產(chǎn)程中胎兒安全性監(jiān)測急性胎兒窘迫慢性胎兒窘迫產(chǎn)程中的宮縮對胎兒來說是一種負荷，宮縮會影響或減少子宮胎盤血流循環(huán)，導(dǎo)致胎兒氧供減少，健康的胎兒能夠耐受這種因血流驟減所造成的宮內(nèi)一過性缺氧。反之，會發(fā)生持續(xù)性缺氧，甚至窘迫。胎兒的供氧有賴于母體的氧分壓，通過胎盤向胎兒血液彌散，再通過胎兒心血管的活動，使氧合血輸送到胎兒各組織，在這三個環(huán)節(jié)中的任何紊亂都會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，因此，整個分娩過程要關(guān)注這些環(huán)節(jié)評價胎兒監(jiān)測方法是否良好的金標(biāo)準(zhǔn)是:該技術(shù)有助于及時準(zhǔn)確判定胎兒宮內(nèi)狀況，既要降低圍產(chǎn)兒死亡，又要避免不必要的產(chǎn)科干預(yù)。產(chǎn)程中胎兒安全監(jiān)測的意義根據(jù)ACOG的建議，在妊娠32～34周時啟動產(chǎn)前胎兒監(jiān)護。NST方法:孕婦排空膀胱，取頭高15°仰臥位或左側(cè)臥位;避免使用鎮(zhèn)靜藥及處于饑餓狀態(tài);將超聲多普勒探頭置于胎心音最清楚的部位，宮縮探頭置于宮底下二橫指處，用彈性附帶固定，監(jiān)測時間一般為20min?；€FHR：基線是指10min內(nèi)除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均FHR水平,至少觀察2min。正常FHR基線:(110～160)bpm,胎心過速FHR基線:>160bpm,胎心過緩FHR基線:<110bpm胎心電子監(jiān)護基本術(shù)語的定義及解析的美國標(biāo)準(zhǔn)(ACOG指南,2009)基線變異是指FHR基線存在振幅及頻率波動。按照FHR基線將基線變異分為消失型:缺乏變異;小變異:變異幅度≤5bpm;中等變異(正常變異):變異幅度為(6～25)bpm;顯著變異:變異幅度>25bpm基線變異早期減速是指伴隨宮縮FHR的對稱性、漸進性減慢及恢復(fù)。FHR漸進性減慢是指從開始到FHR最低點的時間≥30s。FHR減慢程度是從開始下降到FHR最低點。下降幅度可以達到50bpm，F(xiàn)HR早期減速的最低點與宮縮高峰一致。大部分FHR早期減速的開始、最低值及恢復(fù)與宮縮的開始、峰值及結(jié)束相一致。早期減速呈現(xiàn)與宮縮同步的減速，一般認為早期減速是生理性、多出現(xiàn)在活躍期之后，是胎頭受壓，反射性引起心率減慢早期減速晚期減速是指隨著宮縮FHR的對稱性、漸進性減慢及恢復(fù)。FHR漸進性減慢是指從開始到FHR最低點的時間≥30s。FHR減慢程度從開始下降到FHR最低點。晚期FHR減速的發(fā)生延后于宮縮,FHR最低點晚于宮縮高峰。大部分晚期FHR減速的開始、最低值及恢復(fù)延后于宮縮的開始、峰值及結(jié)束晚期減速變異減速是指FHR突然顯著減慢。FHR突然減慢是指從開始到FHR最低點的時間<30s。FHR減慢程度是從開始下降到FHR最低點。變異減速程度應(yīng)≥15bpm,2min≥持續(xù)時間≥15s。變異減速與宮縮無固定關(guān)系表現(xiàn)為與宮縮關(guān)系不定、減速下降快，恢復(fù)亦快，提示有臍帶因素存在。如果反復(fù)出現(xiàn)，即便是輕度的V型減速，也要引起重視。變異減速延長減速是指FHR顯著減慢。延長減速程度應(yīng)≥15bpm,10min≥持續(xù)時間≥2min;減速≥10min,則考慮FHR基線變化延長減速正弦波是指FHR基線呈平滑正弦波擺動,頻率固定,為(3～5)bpm,持續(xù)時間≥20min正弦波正常宮縮:觀察30min,10min內(nèi)有5次或5次以下宮縮;宮縮過頻:觀察30min,10min內(nèi)有5次以上宮縮。當(dāng)宮縮過頻時,應(yīng)記錄有無伴隨FHR變化宮縮正常胎心率(fetalheartrate,FHR)基線為(110～160)

bpm,FHR正常變異為中等變異(正常變異):變異幅度為(6～25)bpmFHR加速按孕齡不同,要求不同:妊娠時間≥32孕周:FHR加速>15bpm,2min≥持續(xù)時間>15s;妊娠時間<32孕周:FHR加速>10bpm,2min≥持續(xù)時間>10s。胎監(jiān)1.jpgNST(1)Ⅰ型，包括以下情況:①FHR基線水平:110～160bpm。②FHR基線變異性:中度;③胎心加速:存在與否均可。④晚期減速或可變減速:不存在。⑤早減速:存在與否均可。(2)Ⅱ型:包含除去Ⅰ型、Ⅲ型的所有其他類型的FHR圖形，具體包括以下情況:①胎心率基線水平:心動過緩(不伴有基線變異的消失)或心動過速。②FHR基線變異性:基線變異減少;不伴反復(fù)減速的基線變異消失，顯著的基線變異。③胎心加速:胎兒受刺激沒有產(chǎn)生FHR加速。④周期或間歇性減速:反復(fù)性可變減速伴有中度基線變異;延長減速2～10min之間;反復(fù)性晚期減速伴有中度的基線變異;可變減速伴有其他特性，如恢復(fù)至基線緩慢，“尖峰型”或“雙峰型”。(3)Ⅲ型，包含以下任意一種情況:①FHR基線變異減少或消失并伴有以下任意一種情況:反復(fù)的晚期減速、反復(fù)的可變減速或心動過緩。②正弦波圖形。FHR圖形分類變異減少,但存在反復(fù)加速，視為放心EFM圖紙。規(guī)則的早期減速是良性的,沒有臨床意義。產(chǎn)程中的減速多為變異減速。如果胎兒心動過緩持續(xù)時間>3min,應(yīng)采取醫(yī)學(xué)幫助,盡快娩出胎兒;如果胎心9min后仍未恢復(fù),應(yīng)將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至手術(shù)室準(zhǔn)備急診手術(shù)。如果胎兒心動過速達(160～180)bpm,但是存在加速,沒有其他不利特征,視為EFM正常。特殊情況(1)正常圖形:FHR圖形分類Ⅰ為正常圖形，預(yù)測胎兒處于正常酸堿平衡狀態(tài)，可遵從常規(guī)的產(chǎn)科臨床操作，不需要特別的處理。(2)不確定圖形:FHR圖形分類Ⅱ為不確定圖形，它不能用來預(yù)測胎兒酸堿狀態(tài)的異常，但目前還沒有足夠的證據(jù)可以將其歸類于分類Ⅰ或分類Ⅲ，需要評估和繼續(xù)監(jiān)護后再次重新評估，評估時需要綜合考慮其他伴隨的臨床狀況。(3)異常圖形:FHR圖形分類Ⅲ為異常圖形，監(jiān)測時預(yù)示著胎兒酸堿狀態(tài)異常，需要進行即時性評估，并可根據(jù)此臨床特點，采取迅速的干預(yù)措施，包括對母體供氧、改變母體體位、停止產(chǎn)程中宮縮劑使用、糾正母體低血壓，甚至及時結(jié)束分娩等產(chǎn)程中FHR圖形的臨床管理羊水胎糞污染不是胎兒窘迫的征象:隨著胎兒胃腸道的成熟,在妊娠晚期胎兒可以出現(xiàn)生理性排便,對于不存在宮內(nèi)窘迫的胎兒,胎糞并沒有什么大的意義,因為正常胎兒一般不會將胎糞污染的羊水吸入肺里,頂多是吞咽胎糞污染的羊水至胃部。

關(guān)于羊水污染胎糞通常不是宮內(nèi)窘迫的結(jié)果,而是導(dǎo)致胎糞吸入綜合征（MAS）的一個原因：對本身存在宮內(nèi)窘迫的胎兒,胎兒會有不規(guī)則的呼吸,將羊水中的胎糞吸入肺部,有可能導(dǎo)致MAS,造成嚴(yán)重的后果。關(guān)于羊水污染胎兒頭皮血氣pH的測定可反映胎兒酸堿狀態(tài)，為確定胎兒有無酸中毒提供一個有效檢測手段，至今仍然是評價胎兒體內(nèi)酸堿狀況、氣體代謝及物質(zhì)代謝的一個金標(biāo)準(zhǔn)。pH＜7.20為酸中毒，7.20～7.25為可疑酸中毒，pH＞7.25為正常胎兒頭皮血pH的測定(FSB)。ACOG指南建議:＞34周者，CTG異?；蛱侯^皮刺激試驗缺乏加速反應(yīng)時，建議有條件單位行胎兒頭皮血取樣，以評估胎兒真實酸堿狀態(tài)。第二產(chǎn)程中，如懷疑胎兒狀態(tài)不良，則不需再作FSB，應(yīng)盡快分娩。特別值得注意的是，為減少母嬰垂直傳播的幾率，在確定產(chǎn)婦感染了HSV，HBV、HCV及HIV時，不應(yīng)該進行此項檢查。胎兒脈搏血氧測定是一種無創(chuàng)性的胎兒血氧飽和度的監(jiān)測方法，需要在破膜后進行。第一產(chǎn)程胎兒的血氧飽和度大約為(50%±10%)，第二產(chǎn)程為(49%±10%)左右，如低于30%則為異常，提示胎兒缺氧酸中毒胎兒脈搏血氧測定有人主張?zhí)壕狡茸鳛槠蕦m產(chǎn)第一指征應(yīng)爭