血液凈化在ICU中的應(yīng)用之我見課件

淺談血液凈化在ICU中的應(yīng)用

2012年7月血液凈化概念：將患者血液引出體外，通過血液凈化裝置除去其中的治病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的方式：CRRT 血液灌流血漿吸附腹膜透析等致病物質(zhì)：大分子小分子中分子概念適應(yīng)癥：少尿或無尿尿毒癥癥狀電解質(zhì)紊亂重度藥物或毒物中毒應(yīng)用范圍：ARFSIRSARDSMODS時機(jī)：重癥合并AKI病人的RRT時機(jī)和指征不應(yīng)單單取決于一個特定的肌酐和尿素氮值，而應(yīng)根據(jù)病人的危重程度、少尿、液體過負(fù)荷和并發(fā)的非腎臟器官衰竭的情況，以及上述病情的發(fā)展趨勢，決定是否開始RRT。適應(yīng)癥、應(yīng)用范圍和時機(jī)濃度時間CRRT時抗菌藥物劑量的調(diào)整與計算壓力PA（動脈壓）----負(fù)壓狀態(tài)，其大小與導(dǎo)管動脈端管路通暢程度和血泵轉(zhuǎn)速相關(guān)。正常情況下：大于-200mmHg，PA驟然升高，快速檢查導(dǎo)管連接處是否出現(xiàn)問題。低于-200mmHg，需進(jìn)行干預(yù)。原因：血流量不足時出現(xiàn)抽吸現(xiàn)象，使動脈負(fù)壓增大，低于-300mmHg，會造成血管壁的損傷和溶血現(xiàn)象。動靜脈內(nèi)瘺時行CBP且血泵流量較小時，PA可為正值。中心靜脈導(dǎo)管行CBP時，出現(xiàn)正值則提示測量錯誤。處理：檢查病人體位及導(dǎo)管位置；檢查血濾管路及濾器前傳感器有無彎曲或堵塞。檢查血流量和病人血壓。如何在第一時間處理血濾報警PBF（濾器前壓）---體外循環(huán)中壓力最高處，其大小與血泵流量、濾器阻力、導(dǎo)管靜脈端阻力相關(guān)。PBF過度升高，可導(dǎo)致循環(huán)管路連接處崩裂、破膜。原因：血流量過大、濾器凝血及空心纖維堵塞、靜脈回路堵塞均可致PBF增高，在血流量及靜脈壓不變的情況下，PBF進(jìn)行性升高表明濾器凝血。處理：檢查壓力傳感器，檢查血流量，檢查管路狹窄處有無外源性阻塞，與醫(yī)生溝通，更換濾器如何在第一時間處理血濾報警TMP（跨膜壓）---是血泵對血流的擠壓作用與超濾液泵的抽吸作用之和。反映膜兩側(cè)的壓力原因：TMP初始變化表示濾器內(nèi)壓力變化，其逐步升高是期望的，快速升高提示濾器凝血。TMP過大，即可反應(yīng)濾器凝血，也可反應(yīng)設(shè)定的超濾率過大，超出了濾器的性能（超濾系數(shù)）處理：檢查濾出液管路是否夾閉或扭曲超濾量設(shè)置是否過大，導(dǎo)致PF為負(fù)值，TMP升高是否血流量設(shè)置過低、濾器凝血。如何在第一時間處理血濾報警循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)、精神系統(tǒng)消化、泌尿系統(tǒng)皮膚、粘膜CBP前病人的評估保障有效血流量右鎖骨下和頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管長度不應(yīng)超過15cm

左鎖骨下和頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管長度不超過19-20cm

股靜脈置入大于24cm，小于20cm再循環(huán)率很高。血流量可達(dá)到200-300ml/min血管通路的準(zhǔn)備早起CBP的治療目的：A控制氮質(zhì)血癥，使血清尿素氮保持在穩(wěn)定狀態(tài)B預(yù)防和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂C保持液體平衡，避免并發(fā)癥現(xiàn)代CBP的治療目標(biāo)：早期治療目標(biāo)+阻止SIRS的進(jìn)展對于重癥患者，不但控制氮質(zhì)血癥，同時清除血清中過多的炎性介質(zhì)，從而阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合征的進(jìn)展。血濾器選擇的原則：生物相容性好、通透性高、吸附能力強(qiáng)的濾器血濾器的選擇任何原因引起的血流速度減慢，體外循環(huán)管路均易形成血凝塊并增加濾器凝血的可能。防止導(dǎo)管異位阻塞：妥善固定，合理體位，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時鎮(zhèn)靜有效及安全的抗凝：個性化，有計劃的嚴(yán)密監(jiān)測避免空氣進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)：預(yù)沖時盡可能排除氣泡熟練的操作：盡可能避免血泵暫停及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆：血液分布、顏色；靜脈壺有無血凝塊；TMP進(jìn)行性升高的趨勢確保血管通路的通暢血流量小于200ml/min，再循環(huán)率小于10%血流量大于300ml/min，再循環(huán)率在10%-25%，甚至高達(dá)40%反向連接，再循環(huán)率明顯增加總結(jié)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定不再是CBP的禁忌；血流動力學(xué)不穩(wěn)定不再是CBP的后果；通過CBP重癥病人的血流動力學(xué)穩(wěn)定再循環(huán)率(2)CRRT護(hù)士的現(xiàn)狀：A系統(tǒng)、全面、綜合的CRRT護(hù)理知識不足B與醫(yī)生協(xié)作能力不強(qiáng)C技術(shù)水平參差不齊D治療過程中往往只關(guān)注操作問題E存在一定的護(hù)理風(fēng)險如何做好CRRT的護(hù)理培訓(xùn)（3）ICU護(hù)士CRRT知識的來源

臨床師帶徒；臨床自己摸索處理；相關(guān)書籍；會議、學(xué)習(xí)班中的CRRT內(nèi)容（4）CRRT護(hù)理常見問題A上機(jī)操作困難B平衡和目標(biāo)存在誤差C較少評價容量管理是否適合當(dāng)前病情D濾器使用時間過短E不必要的濾器更換F報警處理不當(dāng)G下機(jī)病人病情波動如何做好CRRT的護(hù)理培訓(xùn)（5）規(guī)范化培訓(xùn)第一階段：基礎(chǔ)培訓(xùn)基礎(chǔ)理論

基礎(chǔ)知識

基本技能第二階段：系統(tǒng)培訓(xùn)CRRT理論CRRT操作技能CRRT護(hù)理進(jìn)展等第三階段：提高專業(yè)技能培訓(xùn)危重癥患者護(hù)理評估護(hù)理知識及護(hù)理搶救技術(shù)治療過程中的意外處理不同機(jī)型的操作程序培訓(xùn)如何做好CRRT的護(hù)理培訓(xùn)（6）CRRT護(hù)士的培訓(xùn)現(xiàn)狀沒有建立合適CRRT護(hù)士培訓(xùn)的制度和規(guī)范多在治療出現(xiàn)問題后才進(jìn)行分析培訓(xùn)機(jī)會少護(hù)士配比不達(dá)標(biāo)常規(guī)學(xué)習(xí)方法：由代理商承擔(dān)的培訓(xùn)；師傅帶徒弟式

的培訓(xùn)如何做好CRRT的護(hù)理培訓(xùn)（7）CRRT培訓(xùn)的計劃培訓(xùn)對象：ICU全體護(hù)理人員培訓(xùn)目的：治療過程中對病人的血流動力學(xué)評估

完成系統(tǒng)操作及過程質(zhì)量評估

個體病人CRRT治療效果評估

自身專業(yè)技能水平評價培訓(xùn)方法：A培訓(xùn)者：護(hù)士長、帶教組長B培訓(xùn)方式：集中理論授課，“一對一”跟機(jī)操作，考核如何做好CRRT的護(hù)理培訓(xùn)（8）培訓(xùn)前的評估

護(hù)士的知識結(jié)構(gòu)

理論知識水平

業(yè)務(wù)能力

溝通與合作能力（9）初級CRRT護(hù)士能獨立管理ICU危重病人能解決最常見的報警現(xiàn)象，如：EMPTY等對復(fù)雜疑難的問題缺乏獨立解決的能力對可能出現(xiàn)的問題缺乏預(yù)見性需要不斷努力學(xué)習(xí)及給予指導(dǎo)如何做好CRRT的護(hù)理培訓(xùn)小結(jié)： ICU護(hù)士全面掌握CRRT理論知識與技能，才可以保證CRRT實施的質(zhì)量。目前ICU護(hù)士CRRT知識欠系統(tǒng)完整