重癥肺炎講課課件

重癥肺炎的診治重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重性的評估重癥肺炎抗感染治療若干問題重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝字匕Y社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識(shí)障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病HAP、VAP及HCAP臨床診斷有時(shí)很困難現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)存在特異性低的缺陷肺部實(shí)變體征和（或）濕啰音對于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細(xì)胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，特異性也不理想。

某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機(jī)械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變

VAPvs

ARDS重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(ATS)

與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU（1995年）

ATS/IDSA2005年HAP指南未強(qiáng)調(diào)重癥HAP，而強(qiáng)調(diào)MDR！MDR危險(xiǎn)因素

先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物本次住院≥5d

居住在護(hù)理院或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥最近90d內(nèi)住院≥2次家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物）家庭成員攜帶MDR病原體家庭傷口護(hù)理

30d內(nèi)慢性透析治療免疫抑制性疾病和/或治療

重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國)

晚發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐?gt;5天、機(jī)械通氣>4天）存在高危因素者

醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院獲得性肺炎危險(xiǎn)因素1.宿主因素：老年人慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病惡性腫瘤、免疫受損昏迷、吸入2.醫(yī)源性因素：長期住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)長期抗生素治療使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用H2受體阻滯劑和制酸劑重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)(2004年中華外科分會(huì)感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn))中華外科雜志2004;42:1519~1521肺炎嚴(yán)重性的評估CURB-65評分系統(tǒng)肺炎PORT評分系統(tǒng)SMARTCOP評分系統(tǒng)CURB-65評分系統(tǒng)評分為0–1分：死亡率<2%可能適合家庭治療評分為2分：中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9%）應(yīng)考慮住院治療評分>2分：高死亡率（>19%）考慮重癥CAP患者，給予住院治療0或1分2分3+分下述任何項(xiàng)目：Confusion意識(shí)障礙*Urea

血尿素氮>7mmol/lRespiratory

Rate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年齡≥65歲組1死亡風(fēng)險(xiǎn)低

（1.5%）（n=324，死亡=5）組2中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9.2%）（n=184，死亡=17）組3死亡風(fēng)險(xiǎn)高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進(jìn)行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門診治療考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評分=4或5時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評估CURB-65評分治療方案*被定義為心理測評分≤8分，或

出現(xiàn)新的人物、地點(diǎn)或時(shí)間定向力障礙。LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.肺炎PORT評分系統(tǒng)進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)評估第1步第2步否否I

級否是是是III級

（71–90分）IV

級

（91–130分）V

級

（>130分）II

級

（

70分）對下述項(xiàng)目評分：人口統(tǒng)計(jì)變異值合并疾病情況醫(yī)生觀察結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及X線檢查結(jié)果患者年齡

>50歲嗎？患者是否合并有下述疾?。耗[瘤；充血性心力衰竭；腦血管疾??；腎臟疾??；肝臟疾病患者是否伴有下述異常情況：精神狀態(tài)改變；脈搏

125/分；呼吸頻率

30次/分；收縮壓

<90mmHg；體溫

<35oC或

40oCFineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.`PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊(duì)列研究即PSIⅠ組：<50歲，無合并癥，體檢無下列異常發(fā)現(xiàn)

神志改變脈搏≥125/min

呼吸≥30/min

收縮壓<90mmHg

體溫<35℃或≥40℃PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊(duì)列研究即PSIⅡ-Ⅴ組：記分（1）因素記分1.人口學(xué)因素年齡男歲女歲-10護(hù)理之家居住+10PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的隊(duì)列研究即PSIⅡ-Ⅴ組：記分（3）因素記分4.實(shí)驗(yàn)室和X線所見PH<7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+<130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg胸腔積液+10+10風(fēng)險(xiǎn)等級分類依據(jù)2項(xiàng)循證研究結(jié)果確定（38,039例住院患者及2287例住院和門診患者）FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-50.評分原則：風(fēng)險(xiǎn)等級分類總分等級死亡率（%）如何治療10.1-0.4門診治療≤7020.6-0.7門診治療71–9030.9-2.8短暫的住院觀察91–13048.5-9.3住院治療≥130527.0-31.1ICU治療S

SystolicBP收縮壓<90mmHg 2分M

MultilobarX線檢查示多肺葉受累 1分A

Albumin白蛋白<3.5g/dl 1分R

Respiratoryrate呼吸頻率：年齡校正后 1分T

Tachycardia心動(dòng)過速≥125次/分 1分C

Confusion意識(shí)障礙（新發(fā)） 1分O

Oxygenlow低氧血癥：年齡校正后 2分P 動(dòng)脈血pH<7.35 2分年齡<50歲>50歲呼吸頻率≥25次/分≥30次/分年齡<50歲>50歲PaO2<70mmHg<60mmHgO2sat≤93%≤90%PaO2/FiO2<333<250SMARTCOP評分解讀0–2分：低危，3–4分：中危5–6分：高?！?分：極高危最高分為11分CharlesPGP,etal.CID2008;47:375-84重癥肺炎抗感染治療若干問題0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36第一時(shí)間對抗感染迅速檢測有條件時(shí).革蘭氏染色!!!開始給予足夠廣譜的抗生素(1小時(shí)內(nèi)?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4采集標(biāo)本包括必要時(shí)的侵入性步驟(BAL…)34抗感染起始治療（經(jīng)驗(yàn)性治療）時(shí)

如何正確選擇抗菌藥物？3個(gè)國家的920例患者（以色列，德國，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理）vs.11%（合理）Oddsratio1.5895%CI0.99-2.54p=.058Fraseretal.AmJMed2006;119:970-6恰當(dāng)治療N

=

82不恰當(dāng)治療N

=

69重癥CAP經(jīng)驗(yàn)性治療(2007CAP指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis2007CAP住院治療ICU無假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)者對?-內(nèi)酰胺類不過敏者對?-內(nèi)酰胺類過敏者?-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類*治療方案選擇依賴于近期抗生素治療的性質(zhì)(Moxi,Levo750)呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)者對?-內(nèi)酰胺類不過敏者對?-內(nèi)酰胺類過敏者抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星750或抗假單胞菌，抗肺炎球菌?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+氨基糖甙類+阿齊霉素氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類是否應(yīng)該覆蓋非典型病原體3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P<0.001P<0.01P<0.01P=0.05覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達(dá)到臨床穩(wěn)定的時(shí)間、LOS，降低總死亡率和CAP相關(guān)死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93HAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險(xiǎn)因素），可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬ATS2005HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或不動(dòng)桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)）MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團(tuán)菌41耐藥性監(jiān)測對起始抗菌藥物選擇有意義了解耐藥譜并作為依據(jù)選擇抗菌藥物根據(jù)病原菌和耐藥信息進(jìn)行針對性抗菌治療=基于監(jiān)測基礎(chǔ)上的恰當(dāng)治療=根據(jù)微生物學(xué)診斷充分治療(短期/降階梯)舊觀念新觀念初始選用青霉素正確的初始治療，然后降階梯治療小劑量

高性價(jià)比重拳猛擊低劑量=更少的副反應(yīng)低給藥劑量

耐藥長療程≥2周很少超過7天惡化

痊愈重癥感染抗菌治療新策略GoHardGoHome重癥肺炎抗生素治療的幾點(diǎn)建議

1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎應(yīng)使用聯(lián)合治療，但沒有資料顯示較單一抗菌治療更為優(yōu)越。2.如果對病人使用了包含氨基糖苷類在內(nèi)的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應(yīng)的病人中使用5-7天可以考慮停用氨基糖苷類。3.單一抗生素治療可用于非耐藥菌引起的重癥HAP和VAP,存在耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)的病人初始治療應(yīng)采用聯(lián)合方式直到獲得下呼吸道培養(yǎng)結(jié)果并確認(rèn)單一抗生素可以安全使用。4.確診為銅綠假單胞菌肺炎時(shí)，建議使用聯(lián)合治療，聯(lián)合治療更可能避免不合適的和無效的治療。5.確診為不動(dòng)桿菌屬肺炎時(shí)，最具活性的抗生素制劑是碳青霉烯類，舒巴坦、多粘菌素E，沒有資料顯示使用聯(lián)合治療可以改善臨床轉(zhuǎn)歸。6.如果分離出ESBL+腸桿菌屬，單用第三代頭孢菌素治療應(yīng)盡力避免，最具活性的制劑是碳青霉烯類。

經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療時(shí)應(yīng)注意：

“廣覆蓋”不是“大包抄”；診斷始終是第一位的，與其在抗生素上“做文章”毋寧在診斷上“下功夫”！強(qiáng)調(diào)全局觀念、整體策略，藥物使用積極充分而又有節(jié)制和留有余地，有序不亂。特殊考慮的幾個(gè)問題

抗真菌預(yù)防和治療

1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括 抗真菌藥物； 2.應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險(xiǎn) 因素，不主張聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用； 3.經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療：具有明確的危險(xiǎn)因素 廣譜抗細(xì)菌藥物治療無效，特 別是已調(diào)整治療≥1次 最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸 潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影） 4.抗真菌治療時(shí)原則上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少?？共《局委?.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學(xué)提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamir），或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物?？菇Y(jié)核治療1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋?？狗捂咦泳委?/p>

僅在ICH通?？咕委煙o效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時(shí)間等因素。激素的應(yīng)用問題

PCP 能降低病死率，普遍認(rèn)同。 SARS 有效，關(guān)鍵是掌握合理。 其他 不能肯定，但可試用：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 者；②合并COPD特別有支氣管痙攣者； ③大面積滲出性病變合并頑固性低氧血癥 者；④懷疑病毒感染者。方法：傾向于小、中劑量、早期、短程。纖維化傾 向明顯及某些特別衰竭可能存在慢性腎上腺 皮質(zhì)功能不全者可以較長療程經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的調(diào)整抗生素治療新策略最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的“猛擊”策略

1.在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有可能的致病菌。2.一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷，這種超廣普治療方案應(yīng)立即改用有針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療。抗生素應(yīng)用干預(yù)策略抗生素序貫療法

抗菌治療后評價(jià)和處理初始治療后48-72小時(shí)應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價(jià)

1.治療有效：體溫下降，呼吸道癥狀也可有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出較遲。有效者：仍維持原有治療（不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何）

2.治療無效：初始治療72小時(shí)后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化。治療無效的原因和處理：1.藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥處理:結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)其意義,調(diào)整抗菌藥物,并重復(fù)病原學(xué)檢查2.特殊病原體感染(如結(jié)核桿菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子蟲等）處理：重新分析有關(guān)資料并進(jìn)行相關(guān)檢查，明確診斷，調(diào)整治療方案3.出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）處理：進(jìn)一步檢查和確診，進(jìn)行相應(yīng)治療4.非感染性疾病誤診為肺炎ESBL問題ESBL產(chǎn)生菌藥敏試驗(yàn)表明對青霉素和第1、2、3代頭孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，由普通的?-內(nèi)酰胺酶基因突變而來。第3代頭孢菌素長期大量使用是產(chǎn)生ESBL的危險(xiǎn)因素之一。經(jīng)?；?/p>