腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)(1)課件

ICU鄔瑩玉ICU鄔瑩玉腸外營養(yǎng)又稱胃腸外營養(yǎng)

(PN)

指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。它可以分為完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)和部分胃腸外營養(yǎng)（PPN)。TPN:是指從靜脈途徑供給病人每天所需的所有的營養(yǎng)物質(zhì)。腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥無法從胃腸道正常進(jìn)食者：如短腸綜合癥、消化道先天性畸形、嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。消化道需要休息或功能障礙者：如潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長期腹瀉等。高代謝狀態(tài)者：如嚴(yán)重?zé)齻⒍喟l(fā)性創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染。特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰等。癌腫病人在手術(shù)前后、放射治療或化學(xué)治療期間胃腸道反應(yīng)過重時(shí)也可應(yīng)用。腸外營養(yǎng)的方法

不超過2周的腸外營養(yǎng)，可采用周圍靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳劑。長期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液（20%～35%葡萄糖）應(yīng)采用中心靜脈插管，24小時(shí)連續(xù)滴注。導(dǎo)管可經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑放置到上腔靜脈。

碳水化合物是TPN主要熱能的來源。葡萄糖是臨床常用的劑型，每克葡萄糖代謝可產(chǎn)生熱量4Kcal，但葡萄糖代謝必須依賴胰島素，對(duì)糖尿病手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素不足的病人，必須補(bǔ)充外源性胰島素。常用的葡萄糖注射液的品種：5%、10％、50％葡萄糖液。腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素脂肪乳

是PN中另一重要營養(yǎng)物質(zhì)每克可提供熱量9Kcal，尚可幫助脂溶性維生素的吸收，節(jié)約機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，糾正負(fù)氨平衡，應(yīng)用時(shí)需要監(jiān)測血脂水平及肝腎功能，高甘油三脂血癥患者不推薦使用。

脂肪乳劑注射液氨基酸：是蛋白質(zhì)合成的底物來源，也是合成機(jī)體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，是維持生命的基本物質(zhì)。平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型，含有各種必需氨基酸和非必需氨基酸。目前常用氨基酸的品種：復(fù)方氨基酸注射液（18AA），復(fù)方氨基酸注射液（9AA），復(fù)方氨基酸注射液（15AA)電解質(zhì)：

主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需要量根據(jù)丟失量加以補(bǔ)充，按“平衡”的原則確定。目前常用電解質(zhì)品種：10%氯化鈉注射液，10%氯化鉀注射液，10%氯化鈣注射液，25%硫酸鎂。維生素

三大營養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化和生理功能的進(jìn)行都需要有各種維生素的參與，處于應(yīng)激狀態(tài)（如手術(shù)、燒傷、敗血癥等）的危重病人，維生素的需要量則顯著增加。人體所需維生素有脂溶性和水溶性兩大類。為了制劑穩(wěn)定，適宜臨床使用，現(xiàn)臨床使用為脂溶水溶性維生素制劑。微量元素

在人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時(shí)，將引起各種癥狀與不適。主要有9種，現(xiàn)使用多為復(fù)方制劑。多種微量元素注射液（安達(dá)美）、微量元素磷（格列福斯）。7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽）20%力肽是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能能量來源生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞保持正常免疫功能的前提補(bǔ)充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能,從而有利于改善病人的預(yù)后

指南推薦推薦意見1．接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補(bǔ)充藥理劑量的Gln（A級(jí)）推薦意見2靜脈補(bǔ)充Gln能夠降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的繼發(fā)感染率（B級(jí)）營養(yǎng)液的輸入方式

三升袋的輸入:配制:在潔凈臺(tái)中完成順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋注意全過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作

配制中注意事項(xiàng)：(1)鈣和磷酸鹽制劑應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生沉淀反應(yīng)。(2)混合液內(nèi)不要加入其他藥物（抗生素等一些治療藥物)。(3)脂肪乳中不要加入任何陽離子電解質(zhì)。(4)水溶性維生素只能選用葡萄糖注射液(脂溶性維生素、脂肪乳劑)作為載體。(5)加入液體總量≥1.5L，混合液中葡萄糖最終濃度為10%~23%，有利于混合液的穩(wěn)定。(6)混合液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸完。(7)配好的TPN袋上注明床號(hào)、姓名及配制時(shí)間。(8)六大營養(yǎng)物質(zhì)組成，為了確保TPN使用的安全性和有效性，不主張?zhí)砑悠渌幬?，也不宜在靜脈輸注營養(yǎng)液的線路中加入其他藥物。

輸入途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要TPN治療中的并發(fā)癥1、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥:空氣栓動(dòng)脈損傷血?dú)庑貙?dǎo)管堵塞靜脈血栓心律失常,心臟驟停CRBSI3、代謝并發(fā)癥:糖代謝紊亂脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝異常電介質(zhì)紊亂代謝性酸中毒微量元素缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)EN的定義是指：經(jīng)胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn)1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮.3.營養(yǎng)物質(zhì)的腸道供給是維護(hù)腸屏障功能的重要因素。4.對(duì)技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費(fèi)用低廉.指南推薦推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早（一般24-48小時(shí)內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）建議3：對(duì)不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級(jí)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；胃腸功能障礙；機(jī)械性、麻痹性腸梗阻；腸瘺早期；急性腸道炎癥；腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、腹脹，處理后不能緩解；嚴(yán)重的消化道出血嘔吐者；腹腔間室綜合征；腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置PEJ（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）建議如果胃潴留量＜200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml,如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。并發(fā)癥及防治1機(jī)械性并發(fā)癥1.1喂養(yǎng)管放置不當(dāng)該并發(fā)癥主要發(fā)生在鼻胃或鼻十二指腸及空腸置管者，插管時(shí)誤將喂養(yǎng)管置入氣管、支氣管內(nèi)，嚴(yán)重者可穿破肺組織及臟層胸膜，引起氣胸、血?dú)庑?、膿胸、氣管胸膜瘺及肺出?一旦發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管有