規(guī)范診療行為課件

如何規(guī)范診療行為患者—就醫(yī)—醫(yī)生-行為（診斷與治療）病歷書寫（詢問病史、物理查體）輔助檢查治療措施（藥物、手術(shù)等）主訴：胸痛甲醫(yī)生：乙醫(yī)生：丙醫(yī)生：丁醫(yī)生：臨床路徑國(guó)家衛(wèi)生部組織制定按時(shí)間給予診斷與治療的流程臨床路徑-------診療行為規(guī)范化一級(jí)醫(yī)院目前無臨床路徑的實(shí)施要求一級(jí)醫(yī)院1、臨床科室①急診醫(yī)療：急診室設(shè)備、人員組成。開展院前急救情況，衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急能力，平時(shí)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。急診患者24小時(shí)應(yīng)診，要求對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重患者能夠做出初步診斷和急救處理，寫出院前和急診搶救記錄，并負(fù)責(zé)做好轉(zhuǎn)診工作。3.外科、婦產(chǎn)科：

能對(duì)外科急腹癥做出臨床診斷和及時(shí)、正確的處理。能開展一般上腹部手術(shù)。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。質(zhì)量管理

“合理檢查，合理治療、合理用藥”（一）問診不詳細(xì)，體格檢查不規(guī)范、不全面

1、問診是診斷疾病最基本、最重要的步驟，但是在部分醫(yī)生中存在不重視問診步驟，表現(xiàn)為簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)短、粗糙。2、體格檢查是診斷疾病最基本的操作，主要存在的問題是操作不規(guī)范。

這樣就可能直接導(dǎo)致漏診和誤診。（二）輔助檢查不全面和過分依賴輔助檢查

由于醫(yī)院條件的限制或由于診斷思路的限制，不能很好的選擇合理的輔助檢查，這樣也可以導(dǎo)致漏診和誤診。此外，部分醫(yī)生不加分析過分依賴輔助檢查以至于延誤診斷。（三）診斷思路狹窄和鑒別診斷不全面。在診斷時(shí)往往只考慮一種或很少的幾種病種，從而造成誤診和漏診。經(jīng)驗(yàn)的限制2.糖皮質(zhì)激素濫用表現(xiàn)為對(duì)發(fā)燒病人不管體溫高低，為達(dá)到暫時(shí)的療效而隨意應(yīng)用和大劑量應(yīng)用。結(jié)果不但延誤病情，還可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如股骨頭的無菌性壞死。（五）病歷書寫不規(guī)范表現(xiàn)為書寫格式錯(cuò)誤、書寫潦草、隨意改動(dòng)。疾病的診斷依據(jù)和治療措施的實(shí)施，而且具有一定的法律效力。（一）診斷原則

（一）診斷原則

（一）診斷原則真細(xì)致的全面檢查全面深入的進(jìn)行分析認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行觀察（二）治療原則1.一般治療2.對(duì)癥治療3.病原治療診斷的原則包括詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)史）、全面細(xì)致的體格檢查、全面的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查（如：X線檢查、超聲檢查、CT檢查等）。一時(shí)還不能確診的病例，要?jiǎng)討B(tài)觀察病情變化，反復(fù)體格檢查，盡早了解實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。

X線、超聲、血液生化、酶學(xué)等要及時(shí)進(jìn)行比較。

2伴隨癥狀起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、大葉性肺炎等伴頭痛、嘔吐者：常見于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者伴咳嗽、胸痛者：常見于流感、肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染伴肝（脾）腫大者：可見于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。伴出血傾向者：可見于血液病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、急性白血病等伴腹痛者：應(yīng)問清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點(diǎn)、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等.引起發(fā)熱的疾病有幾百種，此患者是明確什么病？

必須詳細(xì)詢問病史（包括流行病史）、細(xì)致全面但有重點(diǎn)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查

合理選用退熱措施：不盲目使用激素轉(zhuǎn)診要求經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對(duì)癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。右上肺大葉性肺炎急性呼吸困難

1定義及分類：

通常是指各種病因所致的突然發(fā)生的呼吸困難。

患者主觀上感到呼吸時(shí)空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律或深度的改變，

嚴(yán)重時(shí)鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，伴有“三凹癥”。

2臨床特征

3相關(guān)檢查實(shí)驗(yàn)室或輔助檢查：

包括血、尿常規(guī)，

血?dú)夥治?、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等。胸片、超聲、CT4急診處理（1）基礎(chǔ)治療（2）氧療（3）綜合治療（4）對(duì)癥處理（5）加強(qiáng)護(hù)理5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)吸氧等一般處理及積極治療原發(fā)病、去除誘因，呼吸困難癥狀無緩解，應(yīng)在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治。心力衰竭、肺水腫心包積液肺栓塞彌漫性肺氣腫返回急腹癥定義：是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重輔助檢查（1）血、尿、糞常規(guī)（2）B超檢查（3）X線檢查（4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù)（5）CT、MRI及介入性診斷檢查定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。定位診斷：（1）腹痛部位（2）典型壓痛點(diǎn)（3）腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴(kuò)展、延及放射腹部平片：腸梗阻胃腸道穿孔X線表現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診斷胃腸道穿孔的最簡(jiǎn)單、最有效的方法，Ⅹ線征象為膈下游離氣體，胃穿孔腹部立位平片：膈下游離氣體。腦出血1多發(fā)生于50-60歲的中老年人，既往常有高血壓合并動(dòng)脈硬化病史，大多數(shù)在白天情緒激動(dòng)或體力或腦力勞動(dòng)緊張時(shí)發(fā)病，男略多于女。2臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)往往有血壓明顯升高，臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位和出血量，意識(shí)障礙程度是判斷病情的主要指標(biāo)。相關(guān)檢查（1）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（2）CT：臨床疑診時(shí)的首選檢查（3）MRI：腦干出血（4）必要時(shí)行數(shù)字減影腦血管造影（5）血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等

腦血管意外轉(zhuǎn)診要求

因條件限制不能對(duì)腦血管意外進(jìn)行分類者，宜先給予吸氧、控制血壓、降顱壓等對(duì)癥處理，暫時(shí)不宜使用活血化瘀藥物，在保持呼吸道通暢、血壓相對(duì)穩(wěn)定前提下，迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院明確診斷，進(jìn)一步治療。急診危重癥病情評(píng)估與

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范2025/2/2548PUMCHEmergencyDepartment2025/2/25PUMCHEmergencyDepartment49患者病情是輕、是重？患者最終預(yù)后是死、是活？用什么做標(biāo)準(zhǔn)？如何面對(duì)家屬、同行!病例-如何判斷患者的預(yù)后2025/2/2549PUMCHEmergencyDepartment生命體征血壓呼吸體溫脈搏一般狀況意識(shí)狀態(tài)面色體位步態(tài)凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開放靜脈353例門急診糾紛原因分析★誤診（誤治）、漏診---134例38.0%

臨終搶救---------------------57例16.1%

藥物因素---------------------27例7.6%

補(bǔ)液--------------------------24例6.8%

猝死--------------------------38例10.8%

異物殘留--------------------26例7.4%

手術(shù)并發(fā)癥-----------------22例6.2%

其他（摔倒、轉(zhuǎn)院）------25例7.1%

急性胸痛體表痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素肌肉骨骼皮膚

致胸痛的食管疾病

胃食管反流病---GERD

彌漫性食管痙攣

賁門失弛緩

胡桃夾食管

食管裂孔疝

食管腫瘤主動(dòng)脈夾層部位變化的劇烈疼痛；帶狀皰疹早期

原因特點(diǎn)心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對(duì)應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時(shí)刺痛；疼痛是最常見癥狀；胸部X線肋骨肋軟骨壓痛；胸廓運(yùn)動(dòng)影響疼痛其他原因致胸痛冠心病急性缺血—缺血性胸痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短勞力性胸骨后鈍性疼或絞痛硝酸