《跨境醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)及服務(wù)規(guī)范》征求意見稿

1跨境醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)及服務(wù)規(guī)范本文件適用于粵港澳大灣區(qū)內(nèi)的跨境醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和服務(wù)，其他類型跨境醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品GB/T2261.1個(gè)人基本信息分類與代碼第1部分:人的性別GB/T2261.2個(gè)人基本信息分類與代碼第2部分:婚姻狀況GB/T2659.1世界各國(guó)和地區(qū)及其行政區(qū)劃名稱代碼第1部分:國(guó)家和地區(qū)GB/T3304中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫GB/T22080信息技術(shù)安全技術(shù)信息安全管GB/T35274數(shù)據(jù)安全技術(shù)大數(shù)據(jù)服務(wù)安全能力要求GA/T2000.37公安信息代碼第37部分:血型WS/T364.3衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元值域代碼第3部分:人口學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征WS/T364.15衛(wèi)生健康信息數(shù)據(jù)元值域代碼第15部分:衛(wèi)生健康人員3.1在不同的國(guó)家或地區(qū)之間就醫(yī)問診和理賠結(jié)算的醫(yī)療保3.2直付directbilling被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用4.1.1基本要求4.1.2數(shù)據(jù)要素和質(zhì)量a)被保險(xiǎn)人個(gè)人基本信息；24.1.3個(gè)人基本信息數(shù)據(jù)集參數(shù)4.1.4數(shù)據(jù)安全數(shù)據(jù)處理者向境外提供數(shù)據(jù)前，應(yīng)識(shí)別數(shù)據(jù)類型和預(yù)估數(shù)據(jù)跨境流通規(guī)模，申報(bào)數(shù)據(jù)出境安數(shù)據(jù)處理者應(yīng)評(píng)估數(shù)據(jù)跨境流通風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)出境的目的、范圍、方式、數(shù)據(jù)規(guī)模和保護(hù)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)時(shí)可采取的安全措施可參照GB/T39725。數(shù)據(jù)傳輸時(shí)不應(yīng)明文傳輸，應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)加密，端到端應(yīng)有授權(quán)認(rèn)證機(jī)制；整個(gè)數(shù)據(jù)傳輸應(yīng)基于數(shù)據(jù)存儲(chǔ)時(shí)重要數(shù)據(jù)應(yīng)做異地同步備份，或者數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的高可用方案。敏感數(shù)據(jù)應(yīng)做加密存重要數(shù)據(jù)的操作應(yīng)做三權(quán)分立，操作記錄日志應(yīng)留存不少數(shù)據(jù)存儲(chǔ)及操作對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)符合GB/T22080的規(guī)定。4.2定價(jià)方法4.2.1基本要求保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)目標(biāo)市場(chǎng)中的目標(biāo)客戶群體進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研和分析，包括目標(biāo)客戶群體的收入和消費(fèi)水平、需求偏好，以及市面上跨境保險(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)、保障h)續(xù)保率或失效率；4.2.2成本導(dǎo)向定價(jià)法保險(xiǎn)人應(yīng)以普通大眾為目標(biāo)客戶群體，為被保險(xiǎn)人提供基本的跨境醫(yī)療保險(xiǎn)保障。保險(xiǎn)人應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注現(xiàn)行社會(huì)保障體系下普通大眾跨境醫(yī)療的需求，減少非必要保障內(nèi)容。4.2.3競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)向定價(jià)法3定價(jià)時(shí)應(yīng)關(guān)注其他具有代表性的產(chǎn)品在門診醫(yī)療方面的保障范圍，以確保定價(jià)合理，定價(jià)時(shí)應(yīng)對(duì)其他具有代表性的產(chǎn)品在境內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)方面的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4.2.4客戶導(dǎo)向定價(jià)法定價(jià)時(shí)應(yīng)確認(rèn)目標(biāo)客戶群體，了解客戶需求、偏好和支付能力在定價(jià)前應(yīng)進(jìn)行價(jià)格敏感性測(cè)試，了解不同價(jià)格水平下消費(fèi)者的購(gòu)買意愿和支付能力，既保4.3包容性4.3.1技術(shù)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)保證數(shù)據(jù)能進(jìn)行跨境互通，確保數(shù)據(jù)在粵港澳大灣區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的準(zhǔn)確性產(chǎn)品應(yīng)提供線上服務(wù)，如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)服務(wù)，確保被保險(xiǎn)人隨4.3.2管理產(chǎn)品應(yīng)統(tǒng)一服務(wù)要求，通過建立質(zhì)量控制（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控”）體系，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行產(chǎn)品應(yīng)創(chuàng)立跨境協(xié)作機(jī)制，包括與大型公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私營(yíng)診所、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保4.3.3語言服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)能提供普通話、粵語及英語的服務(wù)，確保被保險(xiǎn)人在就醫(yī)過程中無障礙溝通。在存在語言障礙的被保險(xiǎn)人跨境就醫(yī)過程中，服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為被保險(xiǎn)人提供翻譯服務(wù)。4.3.4運(yùn)營(yíng)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)能結(jié)合粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療資源分布情況，為被保險(xiǎn)人提供靈活就醫(yī)安排，包括在跨境醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)能提供多元化的支付方式，滿足直付要求。4.3.5設(shè)計(jì)流程45服務(wù)要求5.1.1服務(wù)機(jī)構(gòu)在為被保險(xiǎn)人提供服務(wù)前，應(yīng)對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、藥師、收費(fèi)員、導(dǎo)診等相關(guān)科室人員進(jìn)5.1.2服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)交通便利、環(huán)境整潔、科室標(biāo)識(shí)清楚，機(jī)構(gòu)人員應(yīng)能熟練掌握服務(wù)流程規(guī)范。5.1.3服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)至少配備體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、5.1.4服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)能提供直付服務(wù)，以滿足跨境醫(yī)療保險(xiǎn)支付的需求。5.1.5運(yùn)營(yíng)人員應(yīng)根據(jù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況及質(zhì)控需求，定期組織線下門診的服務(wù)質(zhì)控?！藢級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為示范性機(jī)構(gòu)，進(jìn)——宜向C級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供整改意見，定期觀察問題項(xiàng)改進(jìn)程度。綜合評(píng)分（G）90≤GABCD5.2服務(wù)人員5.2.1基本要求醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)滿足下列條件：醫(yī)生和護(hù)士宜參加通過第三方國(guó)際權(quán)威醫(yī)療組織認(rèn)證的課程培訓(xùn)，并具備使用粵語和英語進(jìn)a)持有有效的醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；e)熟悉國(guó)際醫(yī)療服務(wù)模式及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)5.2.3護(hù)士a)持有有效的執(zhí)業(yè)護(hù)士證書；d)熟悉國(guó)際醫(yī)療服務(wù)模式及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)55.3.1服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足不同地區(qū)（大陸地區(qū)、香港和澳門）被保險(xiǎn)人的醫(yī)療和健康管理的需求。5.3.2服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)能通過簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，提供跨區(qū)域、高質(zhì)量的全科醫(yī)療服務(wù)。65.4.1家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)7家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括香港或澳門籍醫(yī)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為被保險(xiǎn)人的首診醫(yī)生，應(yīng)能全面評(píng)估其健康狀況，并綜合醫(yī)療需求，提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)提供線上問診服務(wù)，根據(jù)被保險(xiǎn)人病情生成問診報(bào)告并開具處方（如需）?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)能對(duì)被保險(xiǎn)人上傳的檢查報(bào)告進(jìn)行詳細(xì)解讀，提出進(jìn)一步的診療建議和健康管線上醫(yī)生應(yīng)在培訓(xùn)完成、掌握線若質(zhì)控結(jié)果不合格，線上客服應(yīng)增加該線上醫(yī)生錄像的抽查數(shù)量，如同一醫(yī)生連續(xù)三人次的視頻錄像質(zhì)控不合格，應(yīng)上報(bào)部門負(fù)責(zé)人，并實(shí)時(shí)將質(zhì)控結(jié)果通知醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人。線上客服應(yīng)每月根據(jù)從系統(tǒng)后臺(tái)導(dǎo)出的線上醫(yī)生出勤時(shí)間及工作量數(shù)據(jù)，檢查醫(yī)生服務(wù)及時(shí)客服每月將線上醫(yī)生質(zhì)控結(jié)果上傳至公共盤，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)按相關(guān)制度對(duì)線上醫(yī)生進(jìn)行績(jī)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為被保險(xiǎn)人制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃（飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物管理等）。服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為被保險(xiǎn)人制定體檢方案，監(jiān)測(cè)被保險(xiǎn)人的健康數(shù)據(jù)并對(duì)方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)能為簽約的被保險(xiǎn)人提供定期隨訪服務(wù)，特別是患有慢性疾病和住院后康復(fù)的被家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能為被保險(xiǎn)人進(jìn)行全面的疫苗接種評(píng)估，包括疫苗接種評(píng)估、跨境疫苗的選服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)能針對(duì)不同生命周期階段的疫苗需求，制定科學(xué)合理的接種計(jì)劃，并提供跟蹤服服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生應(yīng)能為被保險(xiǎn)人提供特殊檢查/操作前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備及隨訪監(jiān)測(cè)，包括無被保險(xiǎn)人需住院治療時(shí)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)通過評(píng)估被保險(xiǎn)人病情，與專科醫(yī)生共同協(xié)作，協(xié)對(duì)有跨境就診的被保險(xiǎn)人，應(yīng)由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)評(píng)估病情后，與專科醫(yī)生溝通協(xié)作，協(xié)助被保8可提供醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院應(yīng)包括大陸醫(yī)院和香港醫(yī)院，以確保被保險(xiǎn)人得到最全面、專業(yè)的管理6.2定價(jià)方法6.2.1對(duì)各類成本預(yù)算文件、其他具有代表性的產(chǎn)品價(jià)格分析報(bào)告等進(jìn)行分析，確認(rèn)產(chǎn)品定價(jià)符合本S=Y×P··········································································（1）Y——預(yù)計(jì)索賠次數(shù)；P——平均每次索賠額，單位為元。6.3包容性6.3.1運(yùn)營(yíng)人員對(duì)跨境數(shù)據(jù)流通、線上互聯(lián)平臺(tái)進(jìn)行審查，確認(rèn)符合要求，并生成審查表。6.3.2通過質(zhì)控文件核實(shí)服務(wù)要求的完成度，及時(shí)調(diào)整服務(wù)要6.4設(shè)計(jì)流程7.1.2產(chǎn)品的宣傳和銷售應(yīng)確保內(nèi)容與7.2質(zhì)量控制7.2.1應(yīng)對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行控制，包括線上質(zhì)控和7.3評(píng)價(jià)7,4改進(jìn)7.4.2對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期質(zhì)控評(píng)級(jí)，對(duì)不足的方面進(jìn)行改進(jìn)與完善，提升被保險(xiǎn)人服務(wù)體9A.1個(gè)人基本信息記錄表示例見表A. 碼為“99”碼2——1 2—碼—稱2 —MZDM2MZMC 3——碼— —碼WHCDDM2稱WHCDMC—碼3稱— ————ABO血型ABO11碼1——預(yù)留一——間——2—5555）；分結(jié)束后10min內(nèi)提交，含有處方的問診報(bào)告，醫(yī)生需要在15min內(nèi)提交；規(guī)定確域份候診時(shí)間少于20min候診時(shí)間介于20min~min候診時(shí)間超過40min醫(yī)護(hù)人員著工作服、持牌上崗，工作服干凈整潔者等候取藥時(shí)間在15min等候取藥時(shí)間11min~min之間min——備務(wù)慮？（3當(dāng)3作363征33因 3情2 3因害6議3aOPQRST是一個(gè)在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛使用的助記符，由起始（Onset）、加劇/緩解（Provocation/Palliation）（Quality）、區(qū)域/放射（Region/Radiation）、嚴(yán)重程度（Severity）、時(shí)間（Timing）的單詞首字母復(fù)合而成G0=······································································(C.1) —024-03-22）[2024-08-30]./2024-03/22/c_171278313169（2024-03-22）[2024-08-30]./2024-03/22/c_17127831[5]公安部公安廳.信息安全等級(jí)保護(hù)管理辦法（公通字[2024-9-27]./db/ueditor/net/upload/file/20181128/6367900015574171[6]廣東省市場(chǎng)