怎樣作好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理課件

怎樣作好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理德江縣婦幼保健院2014.5.8內(nèi)容作好孕產(chǎn)期系統(tǒng)管理的重要性孕產(chǎn)期檢查重點(diǎn)及注意事項(xiàng)孕產(chǎn)期常見問題的預(yù)防與處理母嬰保健工作方針以保健為中心以保障生殖健康為目的實(shí)行保健和臨床相結(jié)合面向群體、面向基層和預(yù)防為主母嬰保健技術(shù)服務(wù)主要內(nèi)容有關(guān)母嬰保健的科普宣傳、教育和咨詢婚前醫(yī)學(xué)檢查產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢助產(chǎn)技術(shù)實(shí)施醫(yī)學(xué)上需要的節(jié)育手術(shù)新生兒疾病篩查有關(guān)生育、節(jié)育、不育的其他生殖保健服務(wù)保健服務(wù)與臨床醫(yī)療的區(qū)別：保健醫(yī)學(xué)宗旨：預(yù)防為主，以保健為中心，以群體為對(duì)象。提高人群健康素質(zhì)。臨床醫(yī)學(xué)宗旨：治病救人，以病人為中心，以個(gè)體為對(duì)象，降低病死率，延長壽命。臨床與保健相結(jié)合：降低發(fā)病率，提高生命質(zhì)量。二、孕產(chǎn)期檢查重點(diǎn)及注意事項(xiàng)一）早孕期保健重點(diǎn)：1、確診妊娠：2、先天畸形篩查：唐氏、神經(jīng)管畸形、、、、3、優(yōu)生咨詢：合理用藥4、排除重要器官系統(tǒng)疾病：性傳播疾?。篐IV、梅毒、、、、內(nèi)科疾?。盒呐K病、肝炎、、、、2、妊娠及哺乳期用藥引起關(guān)注妊娠期用藥是難以避免的：90%的孕婦孕期可能用過藥（孕6個(gè)月內(nèi)占65%）每個(gè)孕婦孕期平均用藥3—4種藥物致畸：非遺傳，可預(yù)防，可控制致畸原因：眾多、大部分原因不明藥物致畸僅占4—5%藥物引起胎兒畸形發(fā)生取決于：藥物：性質(zhì)、半衰期、FDA分級(jí)藥物的劑量、用藥時(shí)間、途徑胎齡：最重要生理狀況：胎兒、胎盤對(duì)藥物的親和性遺傳結(jié)構(gòu)：母親個(gè)體的基因型孕期與畸形發(fā)生關(guān)系受孕孕周

發(fā)育時(shí)期

畸形發(fā)生第1-2周胚卵分裂增殖正常發(fā)育（代償能力強(qiáng)）胚卵死亡（流產(chǎn)）第3-8周器官形成時(shí)期致畸敏感期（最危險(xiǎn)時(shí)期）(各系統(tǒng)的敏感性有差異）第9-出生功能發(fā)育時(shí)期對(duì)畸形發(fā)生不敏感神經(jīng)系統(tǒng)和外生殖器官仍敏感行為或機(jī)能異常，發(fā)育遲緩藥物對(duì)妊娠結(jié)局的影響無影響自然流產(chǎn)胎兒結(jié)構(gòu)異常胎兒功能缺餡影響胎兒生長妊娠期用藥原則—權(quán)衡利弊孕期非必需的藥物盡量少用（尤其是早孕）能單獨(dú)用避免聯(lián)合用藥盡可能選用經(jīng)典的藥物嚴(yán)格掌握劑量和用藥持續(xù)時(shí)間孕期患病必須用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要選用有效、且對(duì)胎兒比較安全的藥物已用了某種可能致畸的藥物，根據(jù)用藥量、用藥時(shí)間等因素綜合考慮處理方案（知情選擇）二）孕中期保健重點(diǎn)1、胎兒畸形及遺傳病的產(chǎn)前診斷：唐氏綜合征：血清、羊水、臍血、外周血胎兒解剖畸形診斷：B超、羊膜腔內(nèi)造影2、孕期營養(yǎng)咨詢和指導(dǎo)：3、妊娠并發(fā)癥的診斷和預(yù)防：糖尿病篩查：妊娠高血壓疾病的預(yù)測(cè)和預(yù)防：4、規(guī)范產(chǎn)前檢查：胎兒宮內(nèi)生長監(jiān)測(cè)1、預(yù)防妊娠高血壓疾病預(yù)測(cè)：MAP≥85mmHg（收縮壓＋舒張壓×2）/3體重指數(shù)＞24BMI=體重（kg）/身高(M2)翻身試驗(yàn)左側(cè)臥與仰臥舒張壓差＞20mmHg血液流變學(xué)、尿鈣檢查：預(yù)防：定期產(chǎn)檢營養(yǎng)與休息補(bǔ)鈣：2克/日小劑量阿司匹林：

50-60mg/d維生素E100mg/d妊娠高血壓疾病處理：早期癥狀：體重增長過多：≥0.5kg/周頭痛、視物模糊、惡心嘔吐、上腹部不適等胎動(dòng)減少或消失處理措施：妊娠期高血壓：不須住院治療子癇前期：住院治療定期產(chǎn)檢左側(cè)臥位、不嚴(yán)格限鹽早發(fā)型子癇前期：定義：孕34周（32周）以前發(fā)生的重度子癇前期稱“早發(fā)型重度子癇前期”。治療原則：母親安全第一，顧及胎兒安全18～27周：期待無意義（代價(jià)大，胎齡小）28～34周：期待治療效果不錯(cuò)期待時(shí)間：根據(jù)具體情況處理，1—2周為宜監(jiān)測(cè)關(guān)鍵：器官系統(tǒng)受損程度和預(yù)防并發(fā)癥早發(fā)型子癇前期的母胎監(jiān)測(cè)每日：血壓監(jiān)測(cè)和尿蛋白定性檢測(cè)胎動(dòng)和胎心監(jiān)護(hù)每周：肝功能監(jiān)測(cè)1-2次（甚至每日1次）行血常規(guī)和凝血功能檢查2次B超、胎兒臍血流監(jiān)測(cè)、心電圖和眼底檢查1次早發(fā)型子癇前期終止妊娠指針出現(xiàn)不能控制的嚴(yán)重高血壓，尤其是舒張壓高于110mmHg，出現(xiàn)肺水腫子癇反復(fù)發(fā)作

HLEEP伴消化道癥狀和右上腹壓痛胎盤早剝持續(xù)性頭痛和視覺障礙胎心監(jiān)護(hù)顯示反復(fù)晚期減速和重度變異減速B超提示FGR持續(xù)1-2周，臍血流監(jiān)測(cè)不正常成人疾病起源的DOHaD概念基因?qū)m內(nèi)環(huán)境成人期環(huán)境成人疾病生后早期環(huán)境孕前BMI推薦體重增長范圍(kg)消瘦<18.512.5～18.0正常18.5－23.911.5～12.5超重24－27.910～12肥胖≥288～11

BMI=體重（kg）/身高(M2)（2002年中國成人標(biāo)準(zhǔn)）孕婦體重增長推薦值標(biāo)準(zhǔn)孕期營養(yǎng)素添加的原則與方法孕婦需要的營養(yǎng)素：糖類蛋白質(zhì)脂肪礦物質(zhì)維生素水膳食纖維，，，，，，，，注意：有些營養(yǎng)素缺乏會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，但有些沒有明顯臨床不適，易被忽視，如礦物質(zhì)、維生素等。孕期營養(yǎng)的特殊需求需要更多的熱量：孕中晚期增加：300千卡/天攝入食物合理的能量分配：碳水化合物：55-70%脂肪：15-25%蛋白質(zhì)：10-20%孕期關(guān)鍵營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪酸、葉酸、鈣、鐵脂肪及脂肪酸：儲(chǔ)備量：孕期共3～4kg必需脂肪：長鏈多不飽和脂肪酸亞油酸族（

-6）

-亞麻酸族（

-3）有益脂肪：單不飽和脂肪（循環(huán)系統(tǒng)）必須脂肪：飽和脂肪（膽固醇原料）有害脂肪：轉(zhuǎn)化脂肪葉酸：生理作用：一碳單位（甲基）轉(zhuǎn)移酶系的輔酶參與嘌呤、嘧啶的合成，同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化成蛋氨酸參與血紅蛋白、腎上腺、膽堿、肌酸合成葉酸缺乏的臨床：妊娠并發(fā)癥：先兆子癇、胎盤早剝、FGR、早產(chǎn)、出生低體重兒，巨幼紅貧血；出生缺陷：胎兒心血管發(fā)育和神經(jīng)管畸形人群RNI(μg/d)UL*(μg/d)成人(育齡)4001000早中晚孕期6001000乳母5001000*不包括膳食來源葉酸孕期/哺乳期對(duì)葉酸的需求量補(bǔ)充葉酸方法：食物：肝臟、海藻、各種深綠葉蔬菜、豆類及水果藥物：葉酸片0.4mg/片注意：應(yīng)從計(jì)劃懷孕時(shí)開始--孕早期鈣營養(yǎng)：孕期缺鈣可終生缺鈣！孕期需要量：成熟胎兒約積累鈣：30g早、中、晚期日均積累量分別為7mg，110mg和350mg孕期鈣代謝特點(diǎn)：鈣的吸收及儲(chǔ)留增加，孕期尿鈣排出減少胎盤對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)是主動(dòng)、逆濃度差，因此血鈣水平不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)體內(nèi)鈣水平低鈣可使母體骨密度降至同齡非孕婦女的85%孕期和哺乳期的補(bǔ)鈣建議膳食提供：約800mg每日飲奶至少250ml,以補(bǔ)充約300mg優(yōu)質(zhì)鈣每日攝入100g左右豆制品可獲得約100mg鈣鈣劑補(bǔ)充：1克/天（孕3個(gè)月后開始）注意事項(xiàng)：同時(shí)補(bǔ)充維生素D以促進(jìn)鈣的吸收與利用骨頭湯不能補(bǔ)鈣鈣劑最好不與鐵劑同服戶外活動(dòng)：多曬太陽鐵營養(yǎng)：孕期缺鐵性貧血：是一個(gè)世界性的常見疾病美國：低收入婦女孕早、中、晚期貧血患病率為10%、14%、33%中國：30～80%不等湖南：27.3%（2002年調(diào)查）孕期鐵需要：孕后期鐵的吸收從10%增加至50%孕期鐵儲(chǔ)留量1g（胎兒300mg，紅細(xì)胞450mg）胎兒和胎盤娩出及出血，鐵的80%被永久性丟失孕期鐵劑補(bǔ)充：指針：Hb<100g/L,補(bǔ)充120～150mg/d元素鐵，直到Hb達(dá)到120g/L,血清鐵蛋白恢復(fù)至35

g/L同時(shí)補(bǔ)充：維生素C，維生素A，維生素B2避免鈣劑、鋅劑、抗酸劑和鐵劑同時(shí)服用建議食補(bǔ)：動(dòng)物食物提供血色素鐵吸收較好

每周吃1-2個(gè)雞肝或鴨肝

孕期是否應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鐵有學(xué)術(shù)爭儀！營養(yǎng)和膳食指導(dǎo)：孕前肥胖者建議孕前減肥：飲食減肥：在膳食營養(yǎng)平衡的基礎(chǔ)上減少每日攝入的總熱量。低能量，低脂肪，適宜優(yōu)質(zhì)蛋白。運(yùn)動(dòng)減肥：以中等或低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為好藥物減肥：上述治療無效時(shí)使用，但準(zhǔn)備近期妊娠者不用藥物減肥妊娠后不主張減肥！孕產(chǎn)期合理膳食的推薦原則保證營養(yǎng)均衡：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣品種越多、顏色越雜越好注意早孕的營養(yǎng)平衡滿足不同需求：妊娠4月起增加能量，滿足正常的體重增長強(qiáng)調(diào)可操作性：合理搭配、變換食譜、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化烹飪方法以清淡、可口、少吃油炸食物3、規(guī)范產(chǎn)前檢查：特別強(qiáng)調(diào)早孕檢查并建卡：提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量：加強(qiáng)孕婦及家屬的宣教和溝通：產(chǎn)檢頻率：早孕：1次20-36周：每月1次36周后：每周1次判斷胎兒大小的方法：妊娠9周后稱胎兒，其長度為：5個(gè)月前：月齡的平方（cm）5個(gè)月后：月齡×5（cm）臨床檢查：宮高位置3個(gè)月末：恥骨聯(lián)合上2-3cm4個(gè)月末：臍恥之間5個(gè)月末：臍下1橫指6個(gè)月末：臍上1橫指三）孕晚期保健重點(diǎn)1、胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測(cè)2、幫助選擇正確的分娩方式3、預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥1、胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測(cè)：

預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力：電子監(jiān)護(hù)：NST、CST、OCT、NS-CST（32周后）BPS（Manning）評(píng)分：NST＋B超（胎動(dòng)、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、肌張力、羊水）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：最簡單有效B超：胎位、胎重、胎盤、羊水、臍帶血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：臍血流S/D胎盤功能檢查：監(jiān)測(cè)胎動(dòng)：重要意義：胎動(dòng)是胎兒安危的信號(hào)胎動(dòng)時(shí)間：從懷孕17～20周時(shí)孕婦可覺胎動(dòng)監(jiān)測(cè)方法：每日三次，每次1小時(shí)，12小時(shí)＜10次應(yīng)去醫(yī)院胎動(dòng)頻繁：表示早期缺氧，不緩解如變換體位等仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院胎動(dòng)減少：意義更大（胎動(dòng)減少至消失約24小時(shí)）2、幫助選擇正確的分娩方式分娩方式的評(píng)估：頭盆（位）評(píng)分骨盆測(cè)量：記住臨界值、正確的測(cè)量方法胎兒估重：宮高≥35cm或雙頂徑≥95cm母嬰高危因素評(píng)估：促進(jìn)自然分娩：人性化服務(wù)一對(duì)一責(zé)任陪產(chǎn)產(chǎn)科鎮(zhèn)痛WHO正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用守則1996年有用的、鼓勵(lì)使用的措施：陪伴分娩、自由體位、全面支持、心理保健、口服營養(yǎng)、非藥物鎮(zhèn)痛常用但不適宜的措施：飲食控制、常規(guī)輸液、全身鎮(zhèn)痛、硬膜外麻醉、持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)、催產(chǎn)素滴注、嚴(yán)格控制二程、常規(guī)側(cè)切、產(chǎn)后沖洗官腔、家屬戴口罩等無效的措施：剃毛、洗腸、平臥分娩、肛查需進(jìn)一步觀察研究措施：常規(guī)人工破膜、加腹壓三、孕產(chǎn)期常見問題的防治及處理1、孕早期出血2、妊娠劇吐3、妊娠合并肝炎4、妊娠合并心臟病5、妊娠合并腫瘤1、孕早期陰道出血：查明原因：胚胎質(zhì)量：占70%（自然淘汰）母體因素：宮頸病變、陰道炎癥、外傷、內(nèi)分泌因素等處理原則：排除胎停育、異位妊娠或葡萄胎等疾患后慎重保胎治療（知情選擇）胞胎措施：臥床休息為主、輔助藥物2、妊娠劇吐的處理：定義：嚴(yán)重的妊娠嘔吐導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂和酸中毒者（必須排除其他原因）。處理：關(guān)懷安慰、飲食指導(dǎo)很重要住院：補(bǔ)液糾酸（3000ml/d)補(bǔ)充：kcl、citc、vitB6、vitB1、Nacl等保證：尿量1000ml/d以上飲食：先禁食2-3天，嘔吐停止后試進(jìn)飲食終妊：T≥38℃，HR＞120次或出現(xiàn)黃疸時(shí)3、妊娠合并肝炎的處理：全國是乙肝大國：發(fā)病率達(dá)12%妊娠期發(fā)病率為非孕期的6倍妊娠合并病毒性肝炎有重癥化傾向：重肝及肝昏迷發(fā)生較非妊期高66倍

孕產(chǎn)婦死亡率：高達(dá)80%死亡率高的原因：病情復(fù)雜：發(fā)病急，病情進(jìn)展快短期內(nèi)出現(xiàn)多種并發(fā)癥不能及早識(shí)別：不規(guī)則的產(chǎn)科處理：妊娠能使肝炎加重的可能原因妊娠需要大量的營養(yǎng)物質(zhì)孕婦肝臟代謝負(fù)擔(dān)加重妊娠內(nèi)分泌改變：EP分娩使孕婦體力消耗加大肝炎使妊娠并發(fā)癥增加：如妊娠高血壓肝功能異常導(dǎo)致凝血因子生成障礙分娩時(shí)使用麻醉藥物妊娠合并肝炎的診斷1、流行病學(xué)：甲、乙、丙、丁、戊、、2、臨床表現(xiàn)：消化道癥狀：病毒樣感染癥狀黃染、搔癢：肝大、肝痛：3、實(shí)驗(yàn)室檢查轉(zhuǎn)氨酶升高白蛋白↓、血膽紅素↑、尿膽紅素（＋）肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)檢查陽性肝炎早期識(shí)別：孕前、孕期定期檢查肝功能：肝炎癥狀治愈后1年才能懷孕病毒檢測(cè)（+）的孕婦應(yīng)每月查一次肝功能識(shí)別早期臨床表現(xiàn)：乏力、尿黃、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，應(yīng)考慮有肝病可能！有黃疽者應(yīng)立即住院，按重型肝炎處理！建議立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院（一定要宮內(nèi)轉(zhuǎn)診）妊娠合并重癥肝炎的診斷嚴(yán)重的消化道癥狀：極度食欲減退，頻繁嘔吐，腹脹鼓腸黃疽迅速加深：血清膽紅素≥171umol／L(10mg／dl)或每日升高17umol／L(1mg／dl)肝臟進(jìn)行性縮小：肝細(xì)胞壞死與自溶，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝臭，腹水病理學(xué)檢查：肝細(xì)胞廣泛壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞4、妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)期處理：病史：有心臟病病史，或有癥狀和體征指導(dǎo)：明確心臟病的病因？那些心臟病人不能懷孕？心臟病懷孕最危險(xiǎn)的時(shí)期？懷孕期間注意什么？什么時(shí)候應(yīng)住院？？？？？？？？妊娠對(duì)心臟的影響：血容量增加：時(shí)間：自6-10周起增加，32-34孕周達(dá)高峰，并維持至妊娠足月程度：平均增加30-50%

（1500-2500ml,個(gè)體差異大）心排出量增加：早孕開始，28-32周高峰，并維持在該水平平均增加30-50%心率增加：14周起增加，在孕末三個(gè)月達(dá)高峰平均增加10次/分氧耗量增加：從16W起增加，至足月平均增加15—30%分娩對(duì)心臟的影響：負(fù)荷最重時(shí)期一產(chǎn)程的宮縮：每次約有250-500ml血液入體循環(huán)，左心室負(fù)擔(dān)更加重使心房壓力↑15%每次搏出量↑30%動(dòng)脈壓↑5-10mmHg二產(chǎn)程的屏氣：回心量↑，心臟負(fù)荷增加60%血管阻力及肺循環(huán)壓力↑腹壓↑----內(nèi)臟區(qū)域血液流向心臟骨骼肌運(yùn)動(dòng)，周圍循環(huán)阻力↑三產(chǎn)程的胎盤娩出：心臟血液大起大落胎盤血循環(huán)停止﹢子宮收縮----大量血液從子宮回到體循環(huán)----回心量↑↑腹壓下降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張----大量血液涌向內(nèi)臟----回心量↓產(chǎn)后失血----喪失部分血量分娩中耗氧增加：三倍焦慮、疼痛和宮縮均引起大量血流動(dòng)力學(xué)改變產(chǎn)媷對(duì)心臟的影響：產(chǎn)后24-48小時(shí)：組織內(nèi)水份回吸引至循環(huán)----血容量↑心排出量仍較產(chǎn)前↑10-20%子宮縮復(fù)---血液從子宮回到體循環(huán)---回心量↑產(chǎn)后二周：血容量恢復(fù)正常心功能分級(jí)：一級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制二級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限制（心悸、氣短，休息好轉(zhuǎn)）三級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限或既往有心衰史四級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限制，不能任何體力活動(dòng)早期心衰表現(xiàn)：輕微活動(dòng)即有胸悶、氣急和心悸休息時(shí)心率>100-110次/分，呼吸>20次/分夜間不能平臥，需坐起或到窗前呼吸新鮮空氣肺底部有持續(xù)性少量濕啰音下列情況不宜妊娠：先心合并肺動(dòng)脈高壓各種心臟病心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)以上者青紫型心臟病妊娠合并心臟病孕期管理重點(diǎn)重視產(chǎn)前檢查質(zhì)量：＜20周：1次/2周＞20周：1次/1周提前住院待產(chǎn)：36周前有早期心衰征象立即住院終止妊娠時(shí)機(jī)：宜早孕期心衰的早期預(yù)防與治療：避免過勞、情緒激動(dòng)、保證睡眠控制體重：孕期體重增加＜10kg限鹽（＜4-5g/天）高蛋白低脂肪富含維生素的飲食避免誘發(fā)心衰的誘因：感染動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：心衰的治療：鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管分娩期的監(jiān)護(hù)：分娩方式的選擇：宜放寬