危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN CHUNBO)課件

危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)支持是危重病人治療的重要組成部分

維護和改善機體器官、組織、細胞的代謝與功能

調(diào)整生理功能，促進病人康復(fù)

降低危重病人的死亡率代謝支持應(yīng)用原則

代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成

減少葡萄糖負荷，40%的NPC由脂肪乳劑提供，以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用

蛋白質(zhì)的供給增至2～3g·Kg-1·d-1或氮的攝入量提高至0.3～0.35g·Kg-1·d-1

提供的NPC<35kcal·Kg-1·d-1;熱氮為100:1營養(yǎng)支持的基本原則

對病人不傷害

提供充足的蛋白質(zhì)

盡可能經(jīng)胃腸道進行營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持的途徑

胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，TEN）

胃腸外營養(yǎng)（PN,TPN)

TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(ArtificialGut)判定病人是否需要PN支持

是否能使用胃腸道

胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要

病人的胃腸功能是否紊亂

病人有無胃腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥危重病人的能量消耗基礎(chǔ)能量消耗：Harris-Benedict公式;20-30Kcal·Kg-1·d-1;50Kg→1300Kcal·d-1、60Kg→1500Kcal·d-1、70Kg→1700Kcal·d-1、80Kg→1900Kcal·d-1

代謝能量消耗：=基礎(chǔ)能量消耗×臨床校正系數(shù)

體溫升高1℃+12%骨折/創(chuàng)傷+10～30%嚴重感染/膿毒血癥+10～30%大范圍手術(shù)(新近)+10～30%ARDS+20%燒傷+50～150%每天熱量總需求：≈代謝能量消耗(30～35Kcal·Kg-1·d-1)三大營養(yǎng)1.氨基酸

含氮16%，無水蛋白質(zhì)6.25g，含氮1g2.葡萄糖

(nonproteincalories,NPC)非蛋白質(zhì)熱卡3.脂肪乳劑

三小營養(yǎng)1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.必須微量元素8種：碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷、鐵3.維生素：水溶性9種脂溶性4種

水：30～40ml·Kg-1·d-1

胰島素：

控制血糖促進糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成

肝素：預(yù)防靜脈導(dǎo)管血栓形成加速血漿中乳糜微粒的清除其他組分葡萄糖的供給1.氨基酸糖異生意味著蛋白質(zhì)的消耗2.為了減少糖異生，糖必需得到及時的外源補充（糖節(jié)氮）①糖儲備極少②葡萄糖依賴組織③糖供應(yīng)充足時，糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹咎枪?yīng)中斷時，脂肪不能轉(zhuǎn)變?yōu)樘?.提供能量，4Kcal/g4.適當(dāng)?shù)奶枪┙o量葡萄糖最大氧化速度正常：5mg·kg/min

應(yīng)激：3mg·kg/min

應(yīng)按糖耐量決定供給量，應(yīng)激時從3～5g·Kg-1·d-1

開始，逐漸增加，約占NPC的60%～70%5.監(jiān)測血糖：6～8mmol/L3.MCT/LCT（1:1）混合制劑，提供能量9Kcal/g

10%脂肪乳劑1ml=1Kcal4.推薦量：1～2g·Kg-1·d-1(NPC的30～40%）20～24小時持續(xù)緩慢滴注5.脂肪乳劑在休克、高熱、出血傾向、凝血功能障礙、高血脂、栓塞高危因素的情況下禁用6.監(jiān)測：①血漿脂肪廓清試驗②血清甘油三脂水平

氨基酸的供給1.合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素)合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤,嘧啶等)2.提供能量，4Kcal/g3.由氨基酸提供能量極不經(jīng)濟，還會加重肝、腎負擔(dān)4.氨基酸的供給量：1.5～2.5g·Kg-1·d-1

0.2～0.25g·Kg-1·d-1(以氮計)5.氨基酸制劑的種類：營養(yǎng)型（平衡型）氨基酸注射液創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液6.熱氮比：100～150：1白蛋白的供給靜脈輸入白蛋白，無營養(yǎng)學(xué)意義

擴充血容量

提高血清白蛋白

結(jié)合游離膽紅素白蛋白的供給外源性血清白蛋白不能代表營養(yǎng)狀態(tài)改善，也不能代表肝功能好轉(zhuǎn)靜脈輸入異體蛋白造成血漿蛋白暫時升高是虛假的血糖的控制

血糖正?？刂屏己茫狡咸烟茄趸谜?/p>

免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓

外源性胰島素的補充

1.不一定要補充外源性胰島素２.補充外源性胰島素可克服胰島素抵抗３.高血糖的后果

①高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷②葡萄糖氧化利用障礙（營養(yǎng)支持的目的未能達到）③脂肪肝、肝功能不全電解質(zhì)的供給鉀：60～150mmol/d;KCl4.5～11g,通常給3～4g鈉：80～100mmol/d;NaCl4.7～5.8g,通常4～5g氯：80～100mmol/d鈣：5～10mmol/d;葡萄糖酸鈣2.1～4.3g,通常2g鎂：8～12mmol/d;MgSO42～3g,通常2.5g磷：10～30mmol/d;格利福斯10ml含磷10mmol,20%脂肪乳含磷7.5mmol微量元素的供給微量元素制劑（安達美）是成人靜脈營養(yǎng)必不可少的組成部分之一，用以滿足成人每日對微量元素的生理需要,安達美

10ml

能滿足成人每天對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的基本或中等的需要。

免疫營養(yǎng)

在高代謝病理過程中或器官功能不全時，往往伴有免疫功能的低下或障礙

某些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞，增強免疫應(yīng)答功能，維持正常適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)，維持腸屏障功能等，稱之為免疫營養(yǎng)已應(yīng)用到臨床的營養(yǎng)素

谷氨酰胺

精氨酸

ω-3多不飽和脂肪酸

左旋毒堿

核苷和核苷酸

膳食纖維

應(yīng)激狀態(tài)時，是條件必需氨基酸

具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用

外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細胞總數(shù)，提高CD4/CD8比率，增強機體的免疫功能

腸外途徑提供L-Gln和Gln-雙肽(0.2～0.5g·Kg-1·d-1)可促進危重病人的蛋白質(zhì)合成，明顯改善氮平衡

谷氨酰胺制劑（多蒙特或力太）：1.5~2.0ml/Kg-1·d-1；每100ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g

免疫調(diào)節(jié)作用

精氨酸強化的腸內(nèi)營養(yǎng)可增加手術(shù)后病人T細胞、巨噬細胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受體活性，改善TPN的腸粘膜形態(tài)與功能，增強機體免疫功能和防御感染能力

腸外或腸內(nèi)途徑提供15～20g/d精氨酸可促進蛋白