心臟標志物在急診中的聯(lián)合應(yīng)用課件

心臟標志物在急診中的聯(lián)合應(yīng)用危險因素

FamilyHistory,Age,Gender,Smoking,PhysicalInactivity,Hypertension,Obesity,InsulinResistance,Diabetes,Thrombophilia,HighCholesterol,HighHomocysteine,

動脈粥樣硬化

Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠心病急性冠脈綜合征

TroponinI,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistanceAMIMyoglobin,TroponinI,CK,CK-MB,CHF

BNP,ANP

脂質(zhì)狀態(tài)氧化應(yīng)激血栓炎癥心肌損傷心血管疾病的發(fā)展心力衰竭ACS中主要的心臟標志物釋放時間圖釋DataonFile髓過氧化物酶C反應(yīng)蛋白B型鈉尿肽肌紅蛋白肌鈣蛋白I肌酸激酶同工酶心肌損傷標志物聯(lián)合檢測的發(fā)展歷程

傳統(tǒng)的相關(guān)心肌酶譜檢測為第一代的、較早的檢測方法，已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)學科學發(fā)展的需要

單獨快速測定心肌受損的三種蛋白標志物之一如Myoglobin、CK-MB、TroponinT、TroponinI等的方法為第二代的檢測方法，靈敏性和特異性難以得到很好的保證

同步快速測定心梗三種標志物，為第三代的較為成熟的檢測方法，具有更快速、更有效、更準確等特點，將是將來的發(fā)展方向和趨勢

AMI發(fā)生后：2小時以內(nèi)

Myo2-4小時Myo+CKMB4-8小時CKMB+cTnI

8小時以后cTnI

如果采用單項檢測的話……患者是否患有AMI？AMI發(fā)生的時間和程度？檢測哪幾個指標？按照怎樣的順序檢測？怎么判斷?早期AMI診斷的收益Source:AdaptedfromNationalHeartAttackAlertProgramCoordinatingCommittee,“EmergencyDepartment;RapidIdentificationandTreatmentofPatientswithAcuteMyocardialInfarction”,NationalHeart,LungandBloodInstituteNationalInstituteofHealth,September1993.MaximalBenefitDefiniteBenefitNoClearBenefitTimetoReperfusionAgent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810

如果只有一個指標，是否可以據(jù)此作出判斷？ACC/AHA(美國心臟學會和美國心臟學會)guidelines:1)除非患者出現(xiàn)癥狀超過6小時，單個心肌酶指標是無用的。“singlecardiacenzymesarenotuseful,exceptperhapsinpatientswithover6hofsymptoms”2)如果患者出現(xiàn)癥狀小于6小時，不能僅僅憑一個心肌酶指標讓病人出院?！皃atientswith<6hofsymptomscannotberuledoutwithonesetofcardiacenzymes”NACB(美國臨床生化科學院)Guidelines2007所有被懷疑ACS的患者都應(yīng)當檢測cTn?！癮llpatientswithsuspectedACSshouldhavecTntestperformedonthem”

單項檢測可能延誤最佳的治療時間，然而，機不可失，時間就是生命！Triage診斷系統(tǒng)的快速心梗診斷流程心功能標志物——BNPBNP是一個活性的分子，它的釋放可以調(diào)節(jié)外周血流動力學及容量超負荷的改變BNP可以用于對心力衰竭病人的危險分層、預后的判定以及監(jiān)測治療效果BNP可以用于判斷急性呼吸困難的原因：心源性和肺源性H2N——COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHHPLGSPGSASYTLRAPR1107076ProBNPBNPNT-proBNPProBNP(aa1–aa108)BNP(aa77–aa108)NT-proBNP(aa1–aa76)BNPvsNT-proBNP

BNP理想的半衰期使得臨床醫(yī)生可以及時評估患者當前的病情,可以快速進行治療效果的監(jiān)測;

20分鐘的半衰期不會影響檢測的穩(wěn)定性，EDTA抗凝的含BNP全血或血漿樣本在室溫或冷藏下保存可長達24小時，而且快速檢測（TAT<60分鐘）BNP時，其穩(wěn)定性足以保證檢測結(jié)果的準確性。Mair,etal.Theimpactofcardiacnatriureticpeptidedeterminationonthediagnosisandmanagementoftheheartfailure,ClinChemLabMed.2001;39(7):571-588Azzazy,etal.StabilityofB-typenatriureticpeptideinwholebloodandplasmastoredunderdifferentconditions.AbstractpresentedatAACCmeeting2005.BNPvsNT-proBNP之不同的半衰期

急性呼吸困難的鑒別診斷（心源性或肺源性呼吸困難）

伴呼吸困難CHF和COPD病人BNP水平N=56 N=94 BNP急診使用法則Silver,etal.CongestiveHeartFailure.Oct2004;Vol.10;Issue5;Suppl.3.BNP用于急診室呼吸困難診斷BNP水平隨年齡而增高，受性別、其它合并疾病和藥物的影響，應(yīng)綜合分析BNP<100pg/mL時，心力衰竭的可能性極小，陰性預測值達90%BNP>500pg/mL時，心力衰竭的可能性極大，陽性預測值達90%當BNP水平在100～500pg/mL之間時，下列情況需予考慮：左室功能不全情況穩(wěn)定導致BNP水平臨界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或腎功能衰竭、肝硬化、主動脈瓣狹窄、心肌病等肥胖時心衰的最佳排除界值（pg/ml）BMI＜2525≤BMI＜35BMI≤3517011054身體質(zhì)量指數(shù)肺部疾病的BNP值肺部疾病BNP水平

慢阻肺5471pg/ml

哮喘2740pg/ml

急性支氣管炎

44112pg/ml

肺炎5576pg/ml

肺結(jié)核9354pg/ml

肺癌120120pg/ml

肺栓塞

207272pg/ml多種標記物床旁聯(lián)合檢測應(yīng)用沒有理想的標記物從胸痛發(fā)生到病人就診的時間各異專家贊成(ACC,AHA,NACB)使用快速、多標記物聯(lián)合檢測來解決這一問題癥狀無特異性或重疊ECGs

診斷價值有限常規(guī)實驗室的標記物檢測不能及時得到結(jié)果為什么使用多參數(shù)床旁聯(lián)合檢測測試板可實時獲取測試結(jié)果有利于快速提供治療快速安置分流病人，減輕急診室的擁堵聯(lián)合應(yīng)用可以使每一種標記物的診斷價值發(fā)揮最大化MaximalBenefitDefiniteBenefitNoClearBenefitTimetoReperfusionAgent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810A:Myoglobin

C:CK-MBD:cTroponinafterUnstableAngina呼吸困難/胸痛患者入院檢查及判讀流程多項聯(lián)合應(yīng)用病例實踐討論主訴

胸悶，心前區(qū)不適，伴呼吸困難一個月現(xiàn)病史

74歲老年男性患者，呼吸困難一個月，平時只能爬十級臺階。咳粘液痰帶有褐色顆粒?；颊咴V說就診前兩天，暴露在野外燒烤煙霧中，步行時即出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。在過去十年里患者對煙霧和香水敏感?；颊呤褂昧怂膭┊惐袖邃@吸入劑得到局部緩解，但仍然睡眠困難。呼吸困難的癥狀消失于就診前一天。

過去史

1）慢性阻塞性肺疾病(COPD)

2）心肌梗塞1998年5月

3）吸煙史：1.5包每天x45年1年半前戒除

4）無嗜酒或靜脈藥物濫用史實驗室常規(guī)心電圖：左束支傳導阻滯，下壁T波倒置

胸部X線：無進行性變化高密度脂蛋白43,低密度脂蛋白149

,膽固醇230

,甘油三脂190

,其他生化指標正常實驗室初步檢查原查體基礎(chǔ)上增加SOB檢測MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:＜100ng/ml原查體基礎(chǔ)上增加SOB檢測MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:＜100ng/ml診斷BNP檢測為711pg/ml，高度提示心衰，反應(yīng)了心室壓與功能不全。CKMB，MYO，CTNI三值均在陰性區(qū)間內(nèi)，提示了低心肌損傷可能性。D-Dimer檢測為＜100ng/ml，低于臨界值，提示了低肺栓塞可能性?；颊叩牟∈逢幮泽w征和癥狀容易漏診心衰。最終患者以心力衰竭代謝失調(diào)入院，12%射血分數(shù)。BNP急診使用法則Silver,etal.CongestiveHeartFailure.Oct2004;Vol.10;Issue5;Supp