多發(fā)傷-培訓(xùn)課程課件

多發(fā)傷多發(fā)傷的定義目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道定義為：同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少一處損傷是危及生命的。多發(fā)傷的發(fā)生率多發(fā)傷最常見的損傷為骨折和顱腦傷，其次為胸部及腹部傷Regel等報(bào)道多發(fā)傷病人69%伴有顱腦損傷，62%伴有胸部損傷，36%伴有腹部損傷，86%伴有骨折。嚴(yán)重的致死性損傷主要是顱腦傷和大出血。早期的死亡原因50~70%為嚴(yán)重顱腦傷，20%為失血性休克。2.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈

由于多發(fā)傷失血失液，導(dǎo)致低血容量性休克，頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈壁壓力感受器興奮，通過中樞興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強(qiáng)，以提高心排出量，外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來調(diào)節(jié)心血管的功能和補(bǔ)償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的灌注3.免疫功能抑制，易繼發(fā)感染機(jī)體遭到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導(dǎo)致異常炎性反應(yīng)，抑制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬功能下降，B淋巴細(xì)胞合成抗體及T淋巴細(xì)胞刺激轉(zhuǎn)化功能受到抑制

4.高代謝狀態(tài)

創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激反應(yīng)。高代謝狀態(tài)包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降，血中白細(xì)胞增加，糖類脂類和氨基酸的利用增加等5.易發(fā)生MOF

多發(fā)傷病人在休克基礎(chǔ)上合并感染易發(fā)生MOF。創(chuàng)傷后低血容量性休克是MOF的一個(gè)重要誘因，休克糾正后，失活組織釋放的化學(xué)介質(zhì)如氧自由基、腫瘤壞死因子、血栓素、白三烯等參與了傷后反應(yīng)。大量的自由基在體內(nèi)蓄積，對組織細(xì)胞的生物膜及膜蛋白進(jìn)行攻擊，啟動(dòng)一系列自由基的連鎖反應(yīng)，使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能受到破壞2.休克發(fā)生率高

嚴(yán)重創(chuàng)傷的休克發(fā)生率約50-80%。早期休克的發(fā)生失血、失液量成正比。由于多發(fā)傷損傷范圍廣，創(chuàng)面大，失血多及隔離于第三間隙的液量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在3.嚴(yán)重低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率很高，可高達(dá)90%，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30~40mmHg。多發(fā)傷早期低氧血癥根據(jù)臨床特征可分為兩型：一是呼吸困難型，病人缺氧明顯；二是隱蔽型，病人臨床缺氧體征不明顯，僅表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸增快4.感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機(jī)體的免疫機(jī)制受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78%。多發(fā)傷的感染多為混合感染，包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。多發(fā)傷的另一個(gè)特點(diǎn)是由于大量使用廣譜抗生素，易發(fā)生耐藥菌和真菌的感染5.易發(fā)生MOF，死亡率高由于休克、感染及高代謝反應(yīng)，多發(fā)傷易并發(fā)MOF。MOF一般從一個(gè)臟器功能衰竭開始，后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是：肺、肝、胃黏膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高6.容易漏診

多發(fā)傷損傷兩個(gè)部位以上，開放傷與閉和傷、明顯外傷與隱蔽外傷并存，在同一解剖部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，容易漏診2.進(jìn)一步檢查

在病人的致命征象、休克及大出血等得到初步控制后，就必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，以進(jìn)行有效的治療2.1病史采集

可詢問病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié)2.2體格檢查開放傷容易發(fā)現(xiàn)，閉合傷比較隱蔽，容易遺漏。為了不致遺漏重要的傷情，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查。其意義是：C代表心臟；R代表呼吸；A代表腹部；S代表脊髓；H代表頭部；P代表骨盆；L代表四肢；A代表動(dòng)脈；N代表神經(jīng)2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

多發(fā)傷病人一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，做動(dòng)脈血?dú)夥治?，測定血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積，還需測定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、尿常規(guī)等2.4特殊檢查如病人全身情況允許，可以搬動(dòng)，則可進(jìn)行X線、超聲、腹腔鏡、CT檢查及MRI檢查等。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不穩(wěn)定，則可進(jìn)行床邊攝片、床邊B超等3.多發(fā)傷的再估計(jì)多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期的全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察

ISS將全身分六個(gè)區(qū)：（1）頭頸部（5）四肢及骨盆（2）面部（6）皮膚及軟組織（3）胸部（4）腹部及盆腔內(nèi)臟器取3個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位，將其AIS值的平方數(shù)相加所得總和即為ISS值多發(fā)傷的治療原則現(xiàn)場急救生命支持進(jìn)一步處理2.生命支持

急診搶救室首先進(jìn)行生命支持，由一組訓(xùn)練有素和協(xié)調(diào)一致醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診治2.1呼吸道管理多發(fā)傷病人最緊迫的癥狀是窒息，如不及時(shí)解除，將迅速致命。在急診室，建立人工氣道，最可靠的方法是氣管插管2.3抗休克治療

迅速建立兩條以上的靜脈通道立即用乳酸林格液或5%葡萄糖液1000-2000ml。小劑量高張液能迅速擴(kuò)張血漿容量輸全血是抗休克最好的膠體液晶膠比例一般為2：1;嚴(yán)重大出血可為1：1如休克時(shí)間較長，可使用小劑量堿性藥物2.2心肺腦復(fù)蘇3.2胸部損傷的處理

有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機(jī)正壓呼吸行氣道內(nèi)固定。有血?dú)庑卣撸行厍婚]式引流，當(dāng)置管后一次引出1000-1500ml以上血量，或引流3小時(shí)內(nèi)引流速度仍在每小時(shí)200ml以上者，應(yīng)行剖胸探查術(shù)。心臟損傷者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)3.4四肢骨盆、脊柱損傷的處理多發(fā)傷的病人90%以上合并骨折四肢開放性骨折全身情況穩(wěn)定下應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)或一期內(nèi)固定術(shù)閉合性骨折可采用骨牽引、小夾板、石膏固定等方法，待病人情況穩(wěn)定后再做進(jìn)一步處理。單純性骨盆骨折無特殊處理，合并血管、神經(jīng)和腔內(nèi)臟器損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療單純脊柱骨折無特殊處理，伴有骨折不穩(wěn)定、移位或合并脊髓損傷時(shí)，應(yīng)及早行椎板減壓、脊髓探查及內(nèi)固定術(shù)4.多發(fā)傷的手術(shù)治療4.1多發(fā)傷手術(shù)治療的特點(diǎn)

多發(fā)傷病人病情嚴(yán)重，發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，如失血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、呼吸循環(huán)功能衰竭等。這些紊亂相互影響，形成惡性循環(huán)。如果及時(shí)手術(shù)，可以阻斷惡性循環(huán)，使病人脫離危重狀態(tài)4.1多發(fā)傷的手術(shù)分類可分為3類：（1）緊急手術(shù)（2）急性手術(shù)（3）擇期手術(shù)4.3多發(fā)傷手術(shù)順序（1）嚴(yán)重的顱腦外傷需要緊急手術(shù)治療，伴有胸腹內(nèi)臟器損傷可分組同時(shí)進(jìn)行。（2）胸腹聯(lián)合傷可同臺(tái)分組行剖胸及剖腹探查術(shù)。（3）四肢開放性骨折需急診手術(shù)處理，但需在剖胸剖腹術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行，閉合性骨折可擇期處理。（4）同時(shí)有開放傷和閉合傷，如時(shí)間未超過8小時(shí)，應(yīng)先行閉合傷，再行污染手術(shù)。4.4骨折早期內(nèi)固定和多發(fā)傷一期手術(shù)治療傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)損傷不危及生命，一般不做首要處理。自八十年代開始認(rèn)識(shí)到骨折早期內(nèi)固定是多發(fā)傷治療的一大進(jìn)展。所謂多發(fā)傷一期手術(shù)治療，在病人的生命體征穩(wěn)定或趨于穩(wěn)定時(shí)，對兩個(gè)或兩個(gè)以上的損傷部位分組同臺(tái)行手術(shù)治療。多發(fā)傷一期手術(shù)治療與傳統(tǒng)的分期治療相比，有明顯的優(yōu)越性：①減少并發(fā)癥的發(fā)生率②加速病人康復(fù)③樹立搶救中的整體觀5.營養(yǎng)支持5.1胃腸道營養(yǎng)胃腸道營養(yǎng)是補(bǔ)充營養(yǎng)的主要途徑。創(chuàng)傷后早期胃腸道營養(yǎng)，不但能提供足夠營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，還能維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)和功能，防止黏膜萎縮。每日應(yīng)供給能10460-12550kJ5.2全胃腸外營養(yǎng)如病人不能從消化道進(jìn)食，可通過靜脈途徑予全胃腸外營養(yǎng)。成人每天需給總能量210-290kJ/kg,其中蛋白質(zhì)0.4-0.6克氮/kg天，脂肪乳劑占總能量的25~30%，葡萄糖每日供不超過600g,并給予外源性胰島素。另外需補(bǔ)充