外科學(xué)-第十章-圍手術(shù)期處理課件

圍手術(shù)期處理

(Perioperativeevaluationandmanagement)

目的要求1．熟悉手術(shù)前準備和手術(shù)后的一般護理、觀察和處理。2．熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和治療。

重點和難點手術(shù)前特殊準備，手術(shù)后的飲食和輸液、縫線的拆除和切口愈合的記錄、手術(shù)后各種不適的處理。手術(shù)后并發(fā)癥的處理。概述圍手術(shù)期處理的目的術(shù)前準備:全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)的措施，做好術(shù)前準備，使病人具有充分的心理準備和良好的機體條件，更安全地耐受手術(shù)．術(shù)后處理:采取綜合措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)．手術(shù)性質(zhì)分類急癥手術(shù)：由于病情急迫，需要在最短的時間內(nèi)進行必要的準備，然后迅速施行手術(shù)。限期手術(shù)：手術(shù)時間可以選擇，但有一定限度，不宜過久的推遲，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)作好術(shù)前準備。擇期手術(shù):施行手術(shù)的早晚，不影響手術(shù)的效果，可以進行充足的術(shù)前準備。概述

對病人手術(shù)耐受力的判斷病人分類第一類：耐受力良好

第一級：良好

第二級：較好第二類：耐受力不良

第三級：較差

第四級：很差圍手術(shù)期處理術(shù)前準備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)前準備一般準備特殊準備心理準備：術(shù)前談話1.嚴謹：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)2.準確：用語規(guī)范，不留歧義3.全面：包括各種情況、結(jié)果、措施4.負責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心5.信心：鼓勵患者和家屬積極面對手術(shù)6.理解：認識疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險7.一致：每個醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書面之間8.分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握可控制性（對疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）不了解－恐懼－了解－配合治療預(yù)防感染嚴格無菌操作規(guī)則預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。胃腸道準備成人從術(shù)前12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時，可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前l(fā)～2日開始進流質(zhì)飲食，對于幽門梗阻的病人，尚需用3％鹽水進行洗胃。通常，對一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作肥皂水灌腸。如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)作如下準備：結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準備飲食：有梗阻的應(yīng)禁食，上胃腸減壓；沒有梗阻的應(yīng)在術(shù)前1~2天進流質(zhì)少渣高熱量飲食。腸道清理：術(shù)前每日普通灌腸，手術(shù)前一日晚上及手術(shù)當天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。瀉劑的應(yīng)用：石蠟油、甘露醇腸道抑菌藥物的應(yīng)用：于術(shù)前2～3天開始口服，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機會。維生素K的補充。術(shù)前準備特殊準備營養(yǎng)不良心臟病高血壓呼吸功能障礙腎疾病肝疾病內(nèi)分泌功能血液系統(tǒng)免疫系統(tǒng)心血管系統(tǒng)EKG（心電圖）運動平板試驗Holter監(jiān)測（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測）心臟彩超冠脈造影胸片心肌酶譜心臟病手術(shù)前準備的注意事項：①長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正。②伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血。③有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期外收縮，一般不需要特別處理。如有心房纖維顫動伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者，都應(yīng)通過有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)。心臟病手術(shù)前準備的注意事項：④急性心肌梗死病人發(fā)后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護條件下施行手術(shù)。⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手術(shù)。呼吸系統(tǒng)屏氣試驗呼吸功能測定血氣分析胸片、胸透或頸椎正側(cè)位片纖支鏡檢查痰細菌學(xué)檢查及痰培養(yǎng)④麻醉前給藥量要適當，以免抑制呼吸。需要使用減少呼吸道分泌物一類藥物的（如阿托品）也要適量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困難。⑤重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術(shù)。⑥急性呼吸系感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后1～2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉腎功能Urineanalysis（尿液分析）或UrineRT（尿液常規(guī)）BloodK+Na+CL-Ca2

+Mg2+P3+（血電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷）BloodBUNCr(尿素氮肌酐)尿比重尿培養(yǎng)+藥敏IVP(排泄性尿路造影)彩超營養(yǎng)和代謝狀態(tài)體重皮下脂肪的厚度血漿白蛋白肝功能LFT（肝功能常規(guī)）GPTGOTGGTTBIDBITPALBGA/GB超、彩超CTMRI、MRCPERCPDSA血液系統(tǒng)BloodRT+BG：HBRBCWBCBPCNLM（血常規(guī)）或Bloodanalysis（血液分析）外周血細胞形態(tài)凝血功能（PTPTAKPTTBTCT）骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超先根據(jù)麻醉來選擇顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù):高半坐臥位腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：平臥位或下肢抬高20°,頭抬高5°肥胖病人：側(cè)臥位原則：早期床上活動，爭取短期內(nèi)起床活動?；顒恿恐饾u增加。休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴重感染、特殊固定制動患者不宜早期活動非腹部手術(shù)：根據(jù)手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)來決定腹部手術(shù)：尤其胃腸道手術(shù)24~48小時禁食3~4天腸鳴音恢復(fù)后：少量流質(zhì)飲食→全量5~6天半流質(zhì)飲食7~9天恢復(fù)普通飲食禁食時間短：全量補液禁食時間長：靜脈營養(yǎng)拆除時間：頭面頸:4~5日下腹部、會陰部：6~7日胸背部、上腹部、臀部：7~9日四肢：10~12日（近關(guān)節(jié)處延長1~2天）減張縫線：14日切口愈合分級：①甲級②乙級③丙級手術(shù)切口分類：I類II類III類切口愈合記錄方法：

I/甲II/甲II/乙III/丙疼痛:24小時內(nèi)最劇烈，2~3日后明顯減輕。發(fā)熱：3日內(nèi)，一般不超過38.5℃。惡心、嘔吐：麻醉反應(yīng)。腹脹：胃腸道功能受抑制。呃逆：神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制；疼痛引起膀胱及后尿道括約肌痙攣；不習(xí)慣。術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)后出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染下肢深靜脈血栓形成術(shù)后出血可以發(fā)生在：手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)臨床表現(xiàn)與診斷：預(yù)防：手術(shù)時務(wù)必嚴格止血;結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠;切口關(guān)閉前檢查術(shù)野有無出血。治療：一旦確診都需再次手術(shù)止血。臨床表現(xiàn)與診斷：預(yù)防與治療：①嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)；②手術(shù)操作輕柔精細；③嚴格止血，避免切口滲血、血腫；④加強手術(shù)前后處理，增進病人抗感染能力。如切口已有早期炎癥現(xiàn)象，應(yīng)采取使用有效的抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。已形成膿腫者，應(yīng)予切開引流，待創(chuàng)面清潔時，可考慮行二期縫合，以縮短愈合時間。主要原因有：①營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術(shù)有缺點。如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等；③腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽等，或嚴重腹脹。臨床表現(xiàn)和診斷：切口裂開常發(fā)生于術(shù)后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力時，自覺切口疼痛和突然松開，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。切口裂開分為完全和部分裂開：前者，切口全層裂開；后者，除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部破裂預(yù)防：①在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線②應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂；③及時處理腹脹；④病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫隔突然大幅度下降，驟然增加腹內(nèi)壓力；⑤適當?shù)母共考訅喊灿幸欢ǖ念A(yù)防作用治療：再次手術(shù)減張縫合。臨床表現(xiàn)：診斷：胸部X線可以確診。預(yù)防