小兒氣管異物的麻醉課件

小兒氣管異物的麻醉探討前言氣管支氣管異物吸入多見于≤4歲兒童，病情急，情況危重，病死率極高ASA分級4級，麻醉風險較大麻醉難點：氣道管理和麻醉深度的控制主氣管內的較大異物，術中盡量保留自主呼吸，防止異物移位或翻轉引起的氣道完全梗阻支氣管內的較小異物可以打斷患者的自主呼吸一、氣管異物取出術的危險性病例1：患兒，男，3月，右支氣管異物，急診支氣管行異物取出術。異物從右主支氣管取出時，突然脫落卡在主氣管內，患兒隨即出現(xiàn)通氣困難，SPO2迅速下降，紫紺，心率下降，嘗試將異物推向遠端支氣管，反復多次失敗，患兒嚴重缺氧，心跳停止，心肺復蘇成功，氣管插管，在ICU搶救無效后死亡。由此可見，小兒氣管異物極具危險性，必須明確診斷，做好術前病情和麻醉風險評估，采用合理麻醉方式，減少術后并發(fā)癥，積極處理并發(fā)癥。一、氣管異物的診斷1.異物吸入史；2.急性癥狀：劇烈咳嗽，呼吸困難，喘鳴或哮鳴，紫紺；3.慢性癥狀：持續(xù)咳嗽，一側呼吸音降低，干啰音，長期反復發(fā)作的肺炎，偶見氣胸和縱隔氣胸；4.X線胸片：患側肺阻塞性肺氣腫、縱隔偏移、肺炎等，胸片可見異物僅11％；5.氣管支氣管鏡檢為目前公認的診斷金標準；6.螺旋CT：螺旋CT可見大部分異物，較支氣管鏡安全二、術前病情與風險評估

氣管異物的嚴重程度和異物種類、大小、異物停留部位和時間密切相關急癥入院，異物停留時間短，病情危急，立即手術取異物病情不重，病程較長，癥狀持續(xù)1周甚至1月，并發(fā)肺部感染，視情況擇期手術一旦出現(xiàn)肺部感染，圍術期須密切關注患兒支氣管和喉痙攣的發(fā)生。手術取不到異物的可能性很大，手術操作本身也會加重病情，術前必須與家屬詳細溝通。三、小兒氣管異物取出法1.直接喉鏡：各種喉部異物和氣管內活動不易破碎的異物（如西瓜子、花生米）；2.支氣管鏡：硬性金屬器械，是最有效氣管異物取出法；3.纖維支氣管鏡：成人及年長兒童支氣管深部細小異物及上葉支氣管異物（如牙科鉆頭，縫針）。4.氣管切開取出法：大型異物或伴重度呼吸困難，氣管切開取異物，減少并發(fā)癥、降低死亡率。

5.開胸：多次支氣管鏡檢及氣管切開仍不能取出的異物。五、急診支氣管鏡檢指征1.已存在呼吸道梗阻（主氣道堵塞），呼吸衰竭2.可能完全性呼吸道梗阻，喉部異物較大或硬幣3.尖銳異物4.縱隔氣腫致縱隔移位5.異物較大且體積可能增大，如花生（含油脂可膨大）六、支氣管異物取出術麻醉的主要問題

㈠麻醉深度㈡術中通氣管理㈢并發(fā)癥的預防和處理

（一）麻醉深度的控制原則

保留自主呼吸，靜吸復合麻醉，足夠的麻醉深度：抑制已增高的呼吸道敏感性避免屏氣、嗆咳、躁動為手術提供最佳條件減少手術創(chuàng)傷和縮短手術時間保留自主呼吸的麻醉方法1.術前禁食：

⑴病情穩(wěn)定者禁食8h

⑵對禁食時間不夠的急診患者，不拒絕或推遲手術，因可能發(fā)生的誤吸與氣管異物造成的傷害相比是次要的（1）6％七氟醚預充回路1.5～2min（新鮮氣流5L/min）（2）面罩吸氧后建立靜脈通路，阿托品0.01mg/Kg，地塞米松5～10mg，咪唑安定0.1mg/Kg，芬太尼1～2μg/Kg（≥2μg時，很難保持自主呼吸)）（3）再次吸入3％～5％七氟醚5min2.靜脈吸入復合麻醉：（二）術中通氣管理

保留自主呼吸，呼吸回路或噴射呼吸機連接至支氣管鏡側孔行高頻噴射通氣；纖維支氣管鏡取異物：支氣管鏡置入前后，經(jīng)口或鼻氣管插管控制呼吸；氣管切開者，喉罩蓋住氣管切開造瘺口進行通氣和呼吸控制。

高頻噴射呼吸機的應用高頻噴射呼吸機有兩種工作模式1.應急模式（參數(shù)固定）：小兒頻率150，吸∶呼=1：1.5，壓力20～40kpa成人頻率100，吸∶呼=1∶1.5，壓力40～50kpa2.可調模式（參數(shù)不固定)：小兒頻率120～150，吸∶呼=1∶1～1.5，根據(jù)胸廓起伏情況來判斷工作壓力

保留自主呼吸的優(yōu)點：主氣道異物：有氣道梗阻，保留自主呼吸，用力吸氣時可通過阻塞物邊緣縫隙吸入少量氣體，不至于出現(xiàn)窒息；若自主呼吸消失，進行正壓通氣時無法通氣或異物堵塞主氣管根本無法推動異物，造成窒息。自主呼吸過程中SpO2＜90％時，支氣管鏡退至氣管內控制呼吸，吸氣時堵住支氣管鏡的操作孔和吸痰管入口，麻醉醫(yī)師通過連接到側孔上的螺紋管擠壓麻醉機呼吸囊通氣，SpO2＞95％時繼續(xù)手術。術中有硬質氣管鏡在支氣管內時，完全不用擔心呼吸抑制，可加深麻醉。異物取出，退鏡前吸凈氣管內分泌物，撤鏡后面罩加壓若術后呼吸困難，呼吸道不通暢，氣管插管輔助；恢復室蘇醒，嚴密監(jiān)測，重點觀察有無呼吸道梗阻；自主呼吸下SpO2≥95％時送回病房；急診遇意外情況（如心跳驟停），嚴密監(jiān)測下高頻通氣氣管鏡取異物

注意事項：（三）并發(fā)癥預防和治療呼吸困難、紫紺拔管面罩通氣通氣困難口咽通氣管無法通氣1.喉痙攣和支氣管痙攣：靜注丙泊酚1mg/Kg琥珀膽堿1mg/Kg氣管插管喉痙攣處理支氣管痙攣：靜注地塞米松5mg，甲強龍40mg；氣管內噴霧沙丁胺醇；嚴重的支氣管痙攣，靜注腎上腺素0.5～2μg/Kg喉痙攣：

3.氣胸及縱隔氣腫氣胸及縱隔氣腫少見尖銳異物在取出翻轉或取出過程中劃破主氣道（縱隔氣腫）及支氣管（氣胸），立即處理：若肺壓縮≥20％，胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流；若進行氣管或支氣管手術，保留自主呼吸誘導，必要時體外膜肺氧合（ECMO）

支氣管破裂患者誘導：保留自主呼吸誘導隨呼吸活動度較大的異物如較小的花生粒，可隨呼吸在主氣管、左主支氣管、右主支氣管之間隨意變換位置，可以將其夾碎慢慢取出。氣管插管之后無法通氣，可能異物(膠泥或其他軟質異物)堵塞氣管導管，立即拔出導管，重新插入新導管。

五、總結氣管、支氣管異物見于4歲兒童，病死率高，危重；ASA分級4級，麻醉風險大；麻醉難點：氣道管理和麻醉深度控制；手術成敗的關鍵：麻醉用藥及管理原則，嬰幼兒不能主動配合手術操作，手術中麻醉和醫(yī)生操作共用同一氣道主氣管內較大異物，建議術中盡量保留自主呼吸，防止異物移位或翻轉引起氣道完全性梗阻；支氣管內較小異物可打斷患者的自主呼吸；聲門上下局麻藥麻醉可抑制嗆咳反射，減少喉痙攣發(fā)生。密切關注與麻醉相關的圍術期并發(fā)癥：術前已有并發(fā)癥，病情允許時先積極對癥處理，全身情況好轉后盡早手術，可以提高手術成功率，減少死亡率。七、氣管異物的現(xiàn)場急救1.拍背法：美國心臟病學會認為拍背法可使20％患者排出異物。聲門上異物可能被拍出，聲門下異物被拍出的概率：2％；2.海氏法：Heimlich博士認為從后抱住患兒兩手用力向上猛壓上腹可排出異物。促其咳嗽自行排出異物，是第一步嘗試的急救措施；3.喉異物或聲門下環(huán)狀軟骨水平以上異物，借助麻醉喉鏡或直接喉鏡盡快取出異物；4.環(huán)狀軟骨以下氣管異物，可引起嚴重窒息，無法立即取出，緊急插入麻醉插管或者