四大穿刺術(shù)課件

胸腔穿刺術(shù)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科孫瑞琳目的：胸膜腔疾病的診斷與治療

部位：胸膜腔

病情危重

有嚴(yán)重出血傾向

大咯血

穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏禁忌癥體位坐位，面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂穿刺部位叩診實音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6肋間穿刺。B型超聲檢查確定穿刺點及進針深度，并應(yīng)注意參照X線

檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲

檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。操作步驟（一）戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因3-5ml局部麻醉檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺沿肋骨上緣垂直進針，緩慢推進并注藥，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，記住進針方向及深度后拔針操作步驟（二）術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進入胸腔抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定，囑患者臥床休息注意事項（一）術(shù)前談話，取得配合。嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，宜慎重。穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。

注意事項（二）穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。

注意事項（三）抽液不可過多過快，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。注意事項（四）術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～0.5m1。抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。骨髓穿刺術(shù)

各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。適應(yīng)癥

血友病及嚴(yán)重凝血機制缺陷障礙禁忌癥髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄、腰椎棘突:

穿刺部位選擇胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應(yīng)取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。

穿刺體位操作步驟（一）戴口罩和無菌手套，常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因3-5ml局部麻醉將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（髂骨穿刺約1.5cm），以左手拇、食指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入，當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。操作步驟（二）用干燥注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。注意事項（二）穿刺位置不佳，未達(dá)到骨髓腔針管被皮下組織或骨塊阻塞某些疾病可能出現(xiàn)“干抽”，如骨髓纖維化、骨髓有核細(xì)胞過度增生（慢性粒細(xì)胞性白血病等）注意事項（三）骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。多次干抽時應(yīng)進行骨髓活檢。術(shù)后應(yīng)壓迫止血,對有出血傾向者,防止骨膜下血腫形成或流血不止術(shù)后3日內(nèi),穿刺部位勿用水洗，防止感染

意義：用穿刺針經(jīng)腹壁刺入腹膜腔的穿刺技術(shù)。常用于檢查積液的性質(zhì)以協(xié)助明確病因，或進行腹腔內(nèi)給藥。當(dāng)有大量腹水引起呼吸困難或腹部脹痛時，亦可穿刺放液以減輕癥狀。常用穿刺點：內(nèi)科常用穿刺部位為臍與髂前上棘連線中外1/3交點。適應(yīng)癥

明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。向腹膜腔內(nèi)注入藥物操作方法囑患者排空膀胱后平臥或半臥位，取左下腹臍與恥骨連線中點為穿刺點，用消毒液和酒精消毒，在無菌操作下，在穿刺部位以2%利多卡因局部麻醉達(dá)腹膜壁層，對診斷性腹腔穿刺，將連接在50ml注射器上的18號穿刺針穿過腹膜壁層（可感到阻力突然消失），緩慢抽出液體，根據(jù)需要送檢細(xì)胞計數(shù)，蛋白或淀粉酶含量，細(xì)胞學(xué)檢查或培養(yǎng)。注意事項（二）術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。腰椎穿刺術(shù)

適應(yīng)癥

腦和脊髓炎癥性病變的診斷腦和脊髓血管性病變的診斷區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變氣腦造影和脊髓腔碘油造影早期顱高壓的診斷性穿刺鞘內(nèi)給藥蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀禁忌癥重度心肺功能障礙的患者應(yīng)避免接受腰椎穿刺；包括有腦疝形成征兆的患者、因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致初期腦疝形成的患者、顱內(nèi)壓有可能升高和有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者。重度凝血障礙體位側(cè)臥于硬板床，背部與床面垂直，使患者頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，脊柱盡量后凸以增加棘突間的間隙?；颊邽樽粫r，腰椎應(yīng)與桌面垂直，當(dāng)患者為側(cè)臥位時，腰椎應(yīng)與桌面平行。定位在兩側(cè)髂脊上緣之間劃一條線，與經(jīng)過L4棘突的中線相交。在L3與L4或L4與L5之間的間隙進針，因為這些位置點位于脊髓終末段的下方。醫(yī)師應(yīng)在消毒皮膚和注射局麻藥之前摸清界標(biāo)，因為這些操作有可能使界標(biāo)模糊不清。使用皮膚標(biāo)記筆標(biāo)出正確的位置。操作步驟（一）穿刺前準(zhǔn)備

醫(yī)師帶上消毒手套后，消毒皮膚，鋪巾止痛和鎮(zhèn)靜

2%利多卡因逐層浸潤麻醉，也可以使用全身鎮(zhèn)

靜藥和止痛藥。操作步驟（二）左手固定局部皮膚，右手持穿刺針以垂直方向緩慢刺入，針尖可稍傾向頭部方向，穿刺針應(yīng)依次通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘突間的棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外隙（其中包括內(nèi)椎靜脈叢、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜），進入蛛網(wǎng)膜下腔，并位于馬尾神經(jīng)根之間，當(dāng)感覺兩次突破感后將枕芯慢慢拔出，可見腦脊液流出。成人一般進針深度4-6cm，兒童2-4cm操作步驟（三）接測壓管測初壓，撤去液壓管，收集腦脊液2-5ml送檢，再次接上測壓管測末壓抽液完后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠

布固定，術(shù)后去枕平臥4-6小時注意事項（一）嚴(yán)格掌握禁忌癥。凡疑有顱內(nèi)壓增高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦地先兆者，禁忌穿刺。凡病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者均禁忌穿刺。

注意事項（二）放腦脊液速度不宜快，一般10-15滴/分，正常顱

壓病人一次放腦脊液不超過5ml，以防腦疝形成針頭刺入皮下組織后進針要緩慢，以免用力過猛

時刺傷馬尾神經(jīng)或血管，以致產(chǎn)生下肢疼痛或使