腸內(nèi),外營(yíng)養(yǎng)課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)Tel：

第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）是指經(jīng)口或管飼提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)的方法。狹義的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則專指經(jīng)管飼方式。凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的種類根據(jù)供給方式：（一）口服營(yíng)養(yǎng)（oralfeeding）（二）管飼營(yíng)養(yǎng)（tubefeeding）根據(jù)采用的營(yíng)養(yǎng)制劑分：（一）完全膳食（二）不完全膳食（三）特殊應(yīng)用膳食表1口服營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)度日程粉劑g／d稀釋至ml濃度％能量Kcal／d次數(shù)次／日第1天150～25018008～13600～10006～8第2天250～400240010～171000～16008～10第3天400～550240017～231600～22008～10第4天550～650240023～272200～26008～10（二）管飼營(yíng)養(yǎng)1.適用證：各種原因造成的不能經(jīng)口進(jìn)食或消化吸收功能嚴(yán)重受損者。2.途徑：（1）鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；（2）食管造瘺；（3）胃造瘺；（4）空腸造瘺。3.原則：數(shù)量由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快。胃造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)4.管飼營(yíng)養(yǎng)方法的分類按供給次數(shù)分類：（1）一次性輸入（2）間歇性輸入（3）持續(xù)性輸入按管飼動(dòng)力分類：（1）推注（2）重力滴注（3）經(jīng)泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)１腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)２三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類

1.非要素制劑（non-elementaldiet)：混合奶、勻漿制劑、以整蛋白或蛋白質(zhì)水解物為氮源的制劑。

2.要素制劑(elementaldiet)：是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營(yíng)養(yǎng)劑。

3.組件制劑(nutrientmodule)（不完全營(yíng)養(yǎng)制劑）。（二）臨床常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑A、營(yíng)養(yǎng)均衡性1.安素:蛋白質(zhì)為氮源，添加MCT，適用有部分腸道功能，且無特殊并發(fā)癥的成人。2.小安素：營(yíng)養(yǎng)比例適用于兒童。3.能全素：比例可調(diào)整，可不含蔗糖或不含乳糖。4.立適康：為等滲、中性液，減輕消化道和腎臟負(fù)擔(dān)。B、特殊治療型1.安素益力佳：低碳水化合物、高不飽和脂肪酸為主，含大豆纖維，低滲。適用糖尿病人。2.安素益菲佳：低碳水化合物、高脂肪，適用呼吸系統(tǒng)疾病。3.百普素：蛋白質(zhì)來源為短肽，脂肪為50％植物油和50％MCT，適用于肝、膽、胰疾病患者。4.能全力：整蛋白纖維型制劑，低碳水化合物，適用有部分腸道功能不能進(jìn)食及糖尿病人。四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)要注意其適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及經(jīng)常監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整。五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治

1.胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐﹑腹脹﹑腹痛﹑腹瀉（發(fā)生率3％～5％）。與輸入速度和濃度有關(guān)。

2.代謝并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂，高血糖等。

3.感染:營(yíng)養(yǎng)液、注射器等污染，吸入性肺炎。

4.置管并發(fā)癥:鼻翼糜爛、咽喉部潰瘍、腹腔感染、造口管周漏等。六、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的注意事項(xiàng)1患者至少要有100cm功能空腸和150cm的回腸，保存健全的回盲瓣及部分結(jié)腸。

2插管有導(dǎo)致導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥（如管周漏）、胃腸并發(fā)癥（如腹脹、惡心）和代謝并發(fā)癥（如高糖血癥）的可能，能口服者勿濫用。第四節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

一、腸外營(yíng)養(yǎng)概念腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）是經(jīng)靜脈途徑輸注足夠的能量和各種營(yíng)養(yǎng)素，以糾正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，維持營(yíng)養(yǎng)平衡的營(yíng)養(yǎng)治療方法。當(dāng)病人被禁食，所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)提供時(shí)，稱為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalParenteralNutrition，TPN)。與靜脈輸液的區(qū)別：

1.輸入的是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；

2.適用的疾病不同。1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.

1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

根據(jù)不同疾病的需要和所用制劑的不同，采用不同的方法。但就總體而言，胃腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)際上是靜脈營(yíng)養(yǎng)，一般分為兩大類：二、腸外營(yíng)養(yǎng)的種類（一）中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（二）周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)穿刺途徑：①鎖骨下靜脈鎖骨上入徑；②鎖骨下靜脈鎖骨下入徑；③頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑；④頸內(nèi)靜脈頸后下方入徑。

一般用硅膠導(dǎo)管，可用3個(gè)月以上，在無菌房間實(shí)施。3.置管中心靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管護(hù)理1.保持干燥，每天更換敷料，及時(shí)更換；2.接頭牢固，導(dǎo)管無污染；3.每天無菌更換輸液管；4.防止管道堵塞、扭曲及氣體進(jìn)入；5.輸液瓶進(jìn)氣管的前端無菌棉過濾；6.不能經(jīng)此管輸血、抽血；7.必要時(shí)用肝素抗凝；8.拔管時(shí)無菌操作、剪下導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。（二）周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)1.適應(yīng)癥：預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)在15天以內(nèi)的患者。

2.一般在普通病房實(shí)施。每日間歇進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)素雖直接進(jìn)入體循環(huán)，但不是24h持續(xù)不斷，較符合正常生理狀態(tài)。由于制劑劑型的限制，難以長(zhǎng)期單獨(dú)使用以滿足機(jī)體的各種需要。因此，這類靜脈營(yíng)養(yǎng)多作為口服不足時(shí)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)1.盡可能采用手背靜脈，然后前背靜脈；2.宜選用粗靜脈；3.選擇靜脈分叉處穿刺；4.不宜選擇靠近動(dòng)脈的靜脈；5.插管不要跨關(guān)節(jié)；6.盡量避免用下肢靜脈。三、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

（一）組成

沒有統(tǒng)一配方，要根據(jù)情況調(diào)整。組成成分包括：蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、多種維生素、多種微量元素、電解質(zhì)和水等。

腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的要求：

1.無菌、無毒、無熱源；

2.適宜的PH值和滲透壓；

3.良好的相容性、穩(wěn)定性、無菌、無熱源包裝。四、臨床常用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（一）氨基酸類1.補(bǔ)充BCAA的復(fù)方制劑主要成分：L-亮氨酸、L-纈氨酸、L-異亮氨酸。特點(diǎn)：增加BCAA、減少AAA，改善肝昏迷、促蘇醒。使用范圍：肝性腦病患者。注意事項(xiàng)：有氨基酸代謝障礙、嚴(yán)重腎功能衰竭者忌用。2.含18種氨基酸的復(fù)方制劑主要成份：除谷氨酰胺和天門冬酰胺。特點(diǎn)：種類齊全、數(shù)量足，有利于改善負(fù)氮平衡促進(jìn)組織修復(fù)和功能恢復(fù)。適用范圍：快速糾正負(fù)氮平衡，改善營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)免疫功能。注意事項(xiàng)：有氨基酸代謝障礙、嚴(yán)重腎衰竭、及肝性腦病者禁忌。3.小兒復(fù)方氨基酸主要成份：除谷氨酰胺和天門冬酰胺。特點(diǎn)：降低苯丙氨酸、蛋氨酸和甘氨酸含量，增加半胱氨酸、酪氨酸、組氨酸含量適合兒童蛋白代謝。適用范圍：營(yíng)養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡及提高免疫功能者。注意事項(xiàng)：有氨基酸代謝障礙、合并嚴(yán)重肝腎損害的嬰兒禁忌。（二）脂肪乳類主要成份：MCT/LCT脂肪乳劑是以MCT部分取代LCT。特點(diǎn)：更易消化吸收，水解速度快，氧化完全，減輕肝膽胰疾病患者的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)脂肪吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)。但生酮較快，故一般以25％～50％為宜。適用范圍：脂肪吸收障礙者、脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)障礙者、肝膽胰疾病患者。注意事項(xiàng)：不能用于糖尿病患者及酸中毒患者。（一）適應(yīng)癥：1.不能口服者:口腔和咽喉炎癥或食管腫瘤手術(shù)后;2.不宜口服者：如胃腸瘺、節(jié)段性腸炎；3.口服不能滿足需要者，如慢性感染、嚴(yán)重灼傷、吸收不良綜合征、惡性腫瘤化療或放療期間等；4.特殊情況，如急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心力衰竭等。五、腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用（二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥1.無治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者；2.胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；3.原發(fā)病需急診手術(shù)者；4.腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者。1、技術(shù)性并發(fā)癥：與導(dǎo)管置入及護(hù)理有關(guān)。2、代謝性并發(fā)癥：（1）補(bǔ)充不足所引起引起的：①血清電解質(zhì)紊亂；②微量元素和必需脂酸缺乏。（2）糖代謝紊亂：低及高血糖；肝功能損傷。（3）腸外營(yíng)養(yǎng)本身引起的：①膽囊內(nèi)結(jié)石及肝酶譜升高；③腸道屏障減退。3、感染性并發(fā)癥：敗血癥。（三）腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1.氣胸、血胸、心包填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動(dòng)脈損傷，血腫，動(dòng)靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導(dǎo)管折斷。2.導(dǎo)管尖端在右房時(shí)血栓形成率低于在上腔靜脈時(shí)。預(yù)防可應(yīng)用肝素1000IU/L。3.肺梗塞。中心靜脈置管的并發(fā)癥第五節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系

如果患者的心肺功能不穩(wěn)定，胃腸道功能大部分喪失或營(yíng)養(yǎng)代謝失衡而急需補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。

如果患者胃腸道有功能或有部分功能，則應(yīng)選擇安全有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。疾病的性質(zhì)、患者的狀態(tài)及主管醫(yī)生的判斷。腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)1.簡(jiǎn)