吞咽訓(xùn)練課件

腦卒中后吞咽障礙的護(hù)理

神內(nèi)二李文靜吞咽的生理過(guò)程正常吞咽口腔期:屬隨意性運(yùn)動(dòng)，主要由口輪匝肌、咬肌參與；稱為吞咽的自控階段。咽期:在正常情況下，當(dāng)食團(tuán)觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時(shí)，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，進(jìn)入吞咽的進(jìn)入此期后。主要由舌肌、咽喉肌參與；食管期：經(jīng)過(guò)一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動(dòng)遮蓋鼻咽腔和喉腔，食團(tuán)快速通過(guò)口咽和喉咽，通過(guò)開(kāi)放的食管上括約肌進(jìn)入食管，再通過(guò)食管的蠕動(dòng)經(jīng)賁門(mén)入胃，完成吞咽動(dòng)作。吞咽障礙中風(fēng)后吞咽障礙應(yīng)——早期診斷、早期評(píng)定、早期治療所有中風(fēng)患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無(wú)吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)。在進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)定時(shí),應(yīng)仔細(xì)了解病史、觀察進(jìn)食情況。吞咽障礙的評(píng)定錄像吞咽影像檢查濃稠鋇劑吞咽檢查是評(píng)估食管上括約肌功能異常和手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)的有效手段。如果食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量＞咽下量的50％，提示括約肌開(kāi)放不良。光纖內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法通過(guò)用光纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時(shí)間噴出的氣流是否引起杓狀軟骨的內(nèi)收反射，來(lái)評(píng)價(jià)吞咽功能。這是目前最可信的吞咽障礙檢查,但需要一定的設(shè)備,故其使用范圍受到限制。洼田吞咽能力評(píng)定法洼田吞咽能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定條件：幫助的人；食物種類；進(jìn)食方法和時(shí)間1級(jí)：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級(jí)：3個(gè)條件均具備則誤吸減少；3級(jí)：具備2個(gè)條件則誤吸減少；4級(jí)：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無(wú)誤吸；5級(jí)：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無(wú)誤吸；6級(jí)：吞咽正常。腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分沒(méi)有異常；有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時(shí)停頓比通常次數(shù)多；進(jìn)食明顯緩慢，避免一些食物或流食；僅能吞咽一種特殊的飲食，如單一的或絞碎的食物；不能吞咽，必須用鼻飼管。0分：2分：4分：5分：6分：飲水試驗(yàn)

患者坐位,讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí):能1次喝完,無(wú)噎嗆;Ⅱ級(jí):分2次以上喝完,無(wú)噎嗆;Ⅲ級(jí):能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級(jí):分2次以上喝完,仍有噎嗆;Ⅴ級(jí):頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者,處理的重點(diǎn)是給予進(jìn)食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者則需進(jìn)行積極的康復(fù)治療。吞咽障礙的治療康復(fù)技術(shù)電刺激針刺康復(fù)技術(shù)（1）面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)障礙的不同采用不同的措施，可用指間扣機(jī)、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗肌肉運(yùn)動(dòng)、按摩等。頜運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，唇運(yùn)動(dòng)可以改善食物或水從口中漏出?？祻?fù)技術(shù)之上下頜運(yùn)動(dòng)體操1、把口部張開(kāi)至最大，維持5秒，然后放松。2、把下頜移至左/右邊，維持5秒，然后放松。3、將空氣快速地輪流在左右面頰內(nèi)轉(zhuǎn)移，并且下頜骨同步水平移動(dòng)?？祻?fù)技術(shù)之嘴唇運(yùn)動(dòng)體操（口唇、頰肌的運(yùn)動(dòng)）1、把上下唇緊5秒，然后放松。2、上下唇緊合木棒，用手將木棒拉出斗力，維持5秒，然后放松。3、做笑的形狀，維持5秒，然后放松。4、做圓的形狀，維持5秒，然后放松。5、快速輪流做3、4的動(dòng)作。康復(fù)技術(shù)(3)感覺(jué)刺激：常用的有冷刺激、觸覺(jué)和壓力刺激。

冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力，用冰凍后的棉棒刺激軟腭、腭弓、舌根以及咽后壁，反復(fù)多次后，囑患者做吞咽動(dòng)作，刺激咽反射，以上訓(xùn)練每項(xiàng)每日2次，每次20分鐘。如出現(xiàn)嘔吐反射即應(yīng)終止刺激；如患者流涎過(guò)多，可對(duì)患側(cè)頸部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發(fā)紅?？祻?fù)技術(shù)(4)吞咽反射調(diào)節(jié)：

促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練：用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部的前后運(yùn)動(dòng)，繼而引發(fā)吞咽。此方法可用于口中含有食物卻不能產(chǎn)生吞咽運(yùn)動(dòng)的患者。

聲門(mén)上吞咽又稱“屏氣吞咽”，具體做法是由鼻腔深吸一口氣，然后屏住氣進(jìn)行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。這一方法的原理是：屏住呼吸使聲門(mén)閉鎖、聲門(mén)氣壓加大、吞咽時(shí)食丸不易進(jìn)入氣管；吞咽后咳嗽可以清除滯留在咽喉部的食物殘?jiān)?/p>

康復(fù)技術(shù)(5)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：通過(guò)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達(dá)到屏氣時(shí)聲帶閉鎖。

具體方法是，患者深吸氣，兩手按住桌子或在胸前對(duì)掌，用力推壓，閉唇、憋氣5秒鐘。

康復(fù)技術(shù)(6)喉上提訓(xùn)練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴(kuò)大咽部的空間，增加食管上括約肌開(kāi)放的被動(dòng)牽引力。

Mendelssohn方法稱為門(mén)德?tīng)査煞椒?，是用于吞咽時(shí)自主的延長(zhǎng)并加強(qiáng)喉的上舉和前置運(yùn)動(dòng)來(lái)增強(qiáng)環(huán)咽肌打開(kāi)程度的方法?；颊呷∽唬i向前屈，軀干向后，全身放松，指導(dǎo)患者作吞咽動(dòng)作，當(dāng)患者咽喉上提時(shí)治療師用手指握住其甲狀軟骨部，并保持?jǐn)?shù)秒?；颊咭部蓪⑹址旁诩谞钴浌巧细杏X(jué)吞咽時(shí)的喉向上運(yùn)動(dòng)，盡量延長(zhǎng)喉在最大提升位置的時(shí)間。

最近的生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時(shí)環(huán)咽肌打開(kāi)程度最大?？祻?fù)技術(shù)(7）咽收縮訓(xùn)練：該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：為了使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過(guò)渡到復(fù)雜的吞咽模式。每次治療之后都要做吞咽動(dòng)作，有吸入危險(xiǎn)的病人則做空吞咽動(dòng)作，因?yàn)楦纳仆萄使δ茏钪匾挠?xùn)練就是吞咽?？祻?fù)技術(shù)(9)頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練：活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運(yùn)動(dòng)和喉頭運(yùn)動(dòng)，利用頸部屈伸活動(dòng)幫助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸。(10)呼吸道的訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練：深吸氣一憋氣一咳出，目的是抬高咳出能力和防止誤吸；咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射。構(gòu)音訓(xùn)練：吞咽困難患者常伴有構(gòu)音障礙，通過(guò)構(gòu)音訓(xùn)練可以改善吞咽有關(guān)器官的功能。

針刺中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為：穴位是人體氣血的有效通路。通過(guò)穴位的有效刺激，可以促進(jìn)氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，針刺可以改善腦部供血；吞咽障礙的護(hù)理對(duì)于中風(fēng)后有吞咽障礙的患者，必須確定能否維持經(jīng)口進(jìn)食，是否需要替代進(jìn)食途徑：這需要綜合營(yíng)養(yǎng)狀況、發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的危險(xiǎn)程度以及插鼻胃管帶來(lái)的不適等多種因素進(jìn)行診斷。如果需要鼻飼，則應(yīng)先選擇鼻飼。吞咽障礙的護(hù)理

對(duì)于尚能維持經(jīng)口進(jìn)食的患者，主要采取行為治療，包括對(duì)飲食的調(diào)節(jié)，采用特定的體位等。疲勞有可能增加誤吸的危險(xiǎn)，進(jìn)食前應(yīng)注意休息。

1、盡早予以康復(fù)訓(xùn)練，包括：a、基礎(chǔ)訓(xùn)練：如舌肌、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練。b、咽部冷刺激和空吞咽法。c、針刺療法。以上需在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行或由康復(fù)治療師進(jìn)行。吞咽障礙的護(hù)理2、食物的選擇。理想的食物特點(diǎn)是適當(dāng)黏性而不易松散。最合適的是泥狀食物。但純粹的泥狀食物難以滿足營(yíng)養(yǎng)要求。液狀食物需較多的口內(nèi)控制，應(yīng)謹(jǐn)慎食用。濃稠的液態(tài)（蜂蜜狀）食物可以降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。為便于吞咽，食物通常做成“中藥丸”大小，并置于舌根部。食物的理想溫度為40-60度，太高會(huì)引起黏膜燙傷，太低則易引起腹瀉。但冷食可誘發(fā)吞咽動(dòng)作，故也可使用。食物的量：一般先從小量（約3-4ml）開(kāi)始，然后酌情增加至20ml以上，并注意掌握進(jìn)食的速度。吞咽障礙的護(hù)理4、吞咽策略的運(yùn)用。a、空吞咽與交互吞咽：該技術(shù)既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的。