并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案課件

術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理關(guān)節(jié)脊柱：徐靜宜休克

休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。其主要特點(diǎn)是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。簡言之，休克就是人們對有效循環(huán)血量減少的反應(yīng)，是組織灌流不足引起的代謝和細(xì)胞受損的病理過程。所謂有效循環(huán)血量，是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個因素。當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克。在休克的發(fā)生和發(fā)展中，上述三個因素常都累及，且相互影響。臨床表現(xiàn)1、神志變化早期多表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸淺快，隨著病情的發(fā)展，休克的中晚期可出現(xiàn)表情淡漠、意識模糊、反應(yīng)遲鈍，神志昏迷。2、末梢循環(huán)及溫度觀察口唇和甲床，當(dāng)微血管血流量減少時可表現(xiàn)為口唇皮膚蒼白或淤血、青紫、毛細(xì)血管充盈時間延長。肢端皮溫降低也是末梢循環(huán)障礙的重要體征之一。3、血壓與脈搏的變化收縮壓降低是休克診斷明確指標(biāo)，但在休克代償期。由于外周血管收縮，阻力增高，收縮壓可維持在正常范圍內(nèi)，但同時有脈搏的增快。4、尿量變化休克一旦發(fā)生對腎臟的影響最為顯著，表現(xiàn)為尿量的減少，觀察尿量可間接了解腎臟灌注量、循環(huán)血量及腎小球率過濾的情況。正常每小時平均尿量20-30ml，當(dāng)尿量極度減少或無尿時，則說明腎血流量減少，此為休克診斷的臨床觀察指標(biāo)之一。急救處置4、血管收縮與舒張藥物的應(yīng)用常用血管收縮藥物有異丙腎上腺素、腎上腺素、間羥胺、去甲腎上腺素等。休克早期不宜使用血管收縮藥，因?yàn)榇藭r微血管處于痙攣狀態(tài)，如應(yīng)用血管收縮藥，會使微循環(huán)更加瘀滯，加重組織組織缺血、缺氧、休克變化。在血壓下降伴有明顯冠狀動脈和腦動脈血流不足，且不能及時補(bǔ)充血容量時，可適量短期應(yīng)用血管收縮藥物，以保證心、腦血供，然后盡快補(bǔ)充血容量；休克晚期，微血管衰竭呈癱瘓性擴(kuò)張時亦不宜使用血管收縮藥。常用血管舒張藥有酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等，用于消除小動脈痙攣，改善微循環(huán)及組織缺氧，但血管床容量此時突然加大可導(dǎo)致血壓下降，故一定要首先補(bǔ)充血容量。在治療過程中，這兩類藥物的應(yīng)用各有利弊，關(guān)鍵是要正確認(rèn)識血壓與組織灌流的關(guān)系，在治療的不同階段，靈活運(yùn)用。5、糾正酸中毒休克的無氧代謝極易導(dǎo)致酸中毒，因此堿性藥物的應(yīng)用是抗休克的重要措施之一。在搶救治療時往往無條件進(jìn)行血?dú)夥治黾把狿H測定，可根據(jù)休克的程度和持續(xù)時間來掌握用藥劑量，但應(yīng)做到“酸堿適度”，一旦條件允許，立即做血?dú)獗O(jiān)測，以指導(dǎo)用藥。深靜脈血栓

深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴(kuò)散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些病人可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果。發(fā)病機(jī)制深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。髖關(guān)節(jié)置換患者多屬于高齡，常合并多系統(tǒng)、器官的生理性退變和器質(zhì)性病變，血液處于高凝狀態(tài)；多發(fā)性創(chuàng)傷、脊柱脊髓傷患者術(shù)后長期臥床，活動受限，下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)。此外，手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變，具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白C減少，造成繼發(fā)性高凝狀態(tài)。因此判斷，對于存在原發(fā)性因素和顯著獲得性因素的高危、易復(fù)發(fā)人群均需要預(yù)防治療。肥胖、糖尿病、脊柱骨盆損傷、下肢骨折、人工關(guān)節(jié)置換、長期靜止體位及妊娠晚期及圍生期等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高。臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末梢，稱為周圍型；后者位于中心，稱為中央型。無論周圍型或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴(kuò)展，而累及整個肢體者，稱為混合型，臨床最為常見。

1、癥狀發(fā)病急驟，數(shù)小時內(nèi)整個肢體出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。嚴(yán)重者，患肢皮色呈青紫，稱“股青腫”，提示患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成。輔助檢查小腿肌肉靜脈叢血栓形成，癥狀隱晦，且不典型，常難以確診。髂股靜脈血栓形成、混合型及股青腫，具有較為典型的臨床表現(xiàn)，一般診斷多無困難。但是為了確定診斷，明確病變范圍，可選用下列輔助檢查。多普勒超聲血管檢查將探頭置于較大靜脈的體表，可聞及或描記筋脈血流音，如該部無血流者，可說明靜脈栓塞還可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了解栓塞的大小及其所在部位。治療1、非手術(shù)治療適用于周圍及超過3d以上的中央型混合型深靜脈血栓形成。（1）臥床休息和抬高患肢：一般需臥床休息1-2周，避免活動和用力排便，以避免引起血栓脫落，同時墊高床腳20-25cm,使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。開始下床休息時，須穿彈力襪或彈力繃帶，使用時間因栓塞部位而異：小腿肌肉靜脈叢血栓形成使用1-2周；腘靜脈血栓形成，使用不超過6周；髂股靜脈血栓形成，可用3-6個月。（2）溶栓療法常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。（3）抗凝治療：常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素等。（4）祛聚療法：臨床常用的有右旋糖酐40、阿司匹林等。手術(shù)治療（1）靜脈血栓取出術(shù)：適用于病期在3d以內(nèi)的中央型和混合型。可切開靜脈壁直接取栓，手術(shù)簡便。（2）濾網(wǎng)成形術(shù)：適用于下肢深靜脈血栓形成向近心端延伸達(dá)下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。肺栓塞

肺栓塞是由于肺動脈的某一支被栓子堵塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見的原因是深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成和肺栓塞被認(rèn)為是同一個疾病的不同臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞性疾病。肺栓塞造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，即休克狀態(tài)，稱為大塊肺栓塞或急性肺栓塞。PE的發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。肺栓塞一旦發(fā)生，會有10%的病人死于肺栓塞。其死亡率占全部死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。未經(jīng)治療的肺栓塞病死率為25%~30%,大塊肺栓塞病死率甚至達(dá)60%以上，而得到及時治療者，病死率可以降至2%~8%。目前，國內(nèi)對PE的警惕性不高，正確診斷率低，誤診率高。發(fā)病機(jī)制90%以上的肺栓塞的血栓來源于下肢深靜脈。低位血栓，血栓位于膝關(guān)節(jié)以下，很少發(fā)生肺栓塞，高位血栓，血栓累及股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈，發(fā)生肺栓塞的可能性為50%。靜脈炎時，因血栓與血管壁粘連緊密，肺栓塞的可能性反而降低。輔助檢查（1）心電圖多表現(xiàn)右心負(fù)荷過重，電軸右偏，肺性P波，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波倒置或ST段壓低。(2)動脈血?dú)夥治龇嗡ㄈ难獨(dú)飧淖冇械脱跹Y、低碳酸血癥。(3)超聲心動圖可見到直接征像和間接征像，直接征像如直接看到血栓，間接征像如右室擴(kuò)張：右室壁運(yùn)動減弱、室間隔運(yùn)動異常、肺動脈擴(kuò)張和三尖瓣反流流速增快等。對于休克及心肺復(fù)蘇的患者，床旁超聲為首選的診斷手段。

(4)D-dimerD-dimer為纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-dimer濃度升高，對診斷PE敏感性高，但特異性差。（5）CT及MRI可顯示左右肺動脈及其分支的血栓。SCT被作為肺栓塞的一種初篩手段，或者與肺灌注掃描及超聲造影一起進(jìn)行。（6）肺動脈造影為目前公認(rèn)的診斷肺栓塞的金指標(biāo)，具有較高的敏感性及特異性。治療（1）抗凝主要采取抗凝措施，低分子肝素和華法林同時開始使用，國際標(biāo)準(zhǔn)化比例達(dá)到2.0-3.0連續(xù)2d停用低分子肝素，繼續(xù)使用華法林。檢測血液的情況下服用一段時間華法林以防止血栓的復(fù)發(fā)。（2）溶栓治療肺栓塞的溶栓治療僅限于有血流動力學(xué)不穩(wěn)定和巨大的髂股DVT，有繼發(fā)于靜脈閉塞肢體壞疽風(fēng)險的患者。溶栓的禁忌癥有活動性出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血、近期外科大手術(shù)、10d內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重高血壓、近期血小板減少等。溶栓的藥物可選尿激酶，鏈激酶及基因重組型纖維酶原激活物等。(3）下腔靜脈濾網(wǎng)PE病人安置濾網(wǎng)的適應(yīng)癥：抗凝治療禁忌而PE以證實(shí)；盡管治療充分但抗凝失??；在高危的患者中預(yù)防使用。（4）外科取栓及導(dǎo)管取栓急性PE的外科手術(shù)治療方法有肺動脈血栓摘除術(shù)和導(dǎo)管肺動脈血栓吸除術(shù)兩種。目前適合內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療的大塊PE,手術(shù)死亡率較高，后者為經(jīng)心導(dǎo)管吸出肺動脈血栓，即刻療效為61%，適用于15d以內(nèi)的新近大塊PE及肺動脈平均壓小于6.7kPa者。慢性PE引起的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療須選擇肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)或肺移植術(shù)。預(yù)防預(yù)防PE的關(guān)鍵是預(yù)防DVT的發(fā)生，圍手術(shù)期注意抬高下肢，加強(qiáng)自主動活動，經(jīng)常更換體位等，主要預(yù)防措施如下。1、機(jī)械性措施間歇性下肢充氣壓力泵（1）主要機(jī)制：通過充氣的氣囊間歇性充氣，使下肢和足底靜脈受壓，從而增加靜脈回流，減少血液瘀滯。間歇性加壓使靜脈血通過靜脈瓣時發(fā)生湍流，防止血液瘀滯，而靜脈瓣正是血栓形成的始發(fā)點(diǎn)。（2）優(yōu)點(diǎn)：間歇性下肢充氣壓力泵與藥物預(yù)防DVT相比，無需實(shí)驗(yàn)室檢測，沒有出血等并發(fā)癥。對于腰麻或術(shù)后使用硬膜外止疼泵，術(shù)后12小時或24時內(nèi)使用低分子肝素增加出血和椎管內(nèi)血腫的可能，而深靜脈血栓形成的高峰期也正是術(shù)后早期，因此，充氣式氣囊加壓器更適用于采用腰麻或術(shù)后使用硬膜外止疼泵的骨科手術(shù)患者。2、區(qū)域性硬膜外麻醉和硬膜外鎮(zhèn)痛腰麻和鎮(zhèn)痛泵的使用（1）全膝置換術(shù)后藥物和機(jī)械性預(yù)防措施并不能解決術(shù)中靜脈血栓的形成。在靜脈造影下比較硬膜外麻醉和全麻下患者近端DVT的發(fā)生率，結(jié)果前者DVT的發(fā)生率是4%，后者是9%。（2）術(shù)后硬膜外止疼法的使用，雖然不能證明硬膜外止疼法能夠促進(jìn)靜脈血的回流，但確實(shí)能使病人盡早進(jìn)行肢體活動而無疼痛之苦，因此可以進(jìn)一步減少DVT的發(fā)生。3、藥物預(yù)防（1）華法林（2）阿司匹林（3）肝素與低分子肝素石膏固定引起的并發(fā)癥一、局部血液循環(huán)障礙原因：石膏固定過緊，影響靜脈回流和動脈供血，造成肢體血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉壞死和攣縮，甚至肢體壞疽，臨床上有報道因肱骨髁上骨折行管型石膏固定而造成缺血性肌萎縮。術(shù)后石膏固定肢體如出現(xiàn)疼痛麻木，皮膚發(fā)紫，蒼白等，應(yīng)提高警惕。處理：抬高患肢，保暖，嚴(yán)密觀察，如上述癥狀無緩解，應(yīng)立即將石膏剖開松解，繼續(xù)觀察傷肢遠(yuǎn)端血供情況，若傷肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)仍有障礙，應(yīng)立即拆除石膏，完全松解，緊急處理傷肢血供障礙。預(yù)防：為防止術(shù)后傷肢腫脹，應(yīng)用有襯墊的石膏固定，石膏管型不宜過緊；必要時傷口放置引流，抬高患肢，防止傷肢過度腫脹，嚴(yán)密觀察傷肢遠(yuǎn)端血供情況。二、神經(jīng)麻痹原因：因石膏過緊造成神經(jīng)受壓和缺血可造成神經(jīng)損傷，以腓骨小頭處發(fā)生率較高。臨床表現(xiàn)：受損神經(jīng)支配的感覺、運(yùn)動障礙。處理：立即將石膏縱行全層剖開松解。預(yù)防：應(yīng)用有襯墊的石膏固定，神經(jīng)靠近骨性隆起處如腓總神經(jīng)在腓骨小頭處，應(yīng)加厚襯墊，麻醉恢復(fù)后應(yīng)立即觀察傷肢活動及感覺情況。四、肢體畸形原因：骨科矯形手術(shù)后石膏固定一般都應(yīng)固定在功能位，如果傷肢長期用石膏固定于非功能位，會造成肢體畸形；也可因打石膏時把持傷肢不穩(wěn)，引起矯形部變位，造成傷肢畸形。處理：更換石膏于功能位，如因某些骨折為了維持骨折復(fù)位，將關(guān)節(jié)固定在某種特殊位，也應(yīng)在2-3周后石膏改為功能位石膏，術(shù)后應(yīng)盡早攝X線片，如有畸形存在，立即更換石膏。預(yù)防：正確掌握各關(guān)節(jié)的功能位置，嚴(yán)格按功能位打石膏，防止矯形部移位。五、其他并發(fā)癥1、肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬石膏固定多需固定鄰近關(guān)節(jié)，限制了關(guān)節(jié)運(yùn)動，長時間固定可引起關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，甚至嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。應(yīng)鼓勵病人在石膏固定期間加強(qiáng)肌肉的等長收縮，正確掌握石膏固定范圍及時間。2、化膿性皮炎因固定部位皮膚不潔，有擦傷及軟組織嚴(yán)重挫傷有水泡形成，破潰后可形成化膿性皮炎。局部可有滲出、疼痛、體溫升高等。應(yīng)及時開窗、換藥、抗感染，有傷口處可開窗，便于觀察換藥。3、