重癥胰腺炎CRRT作用100731課件

在重癥急性胰腺炎治療中的作用CRRTSICUSAP

——非常特殊的疾病無(wú)特效的藥物無(wú)成熟的治療方案SAP具有SIRS的典型臨床表現(xiàn)，是一種典型的重癥急性炎癥性疾病BoneRC,BalkRA,CerraFB,etalChest.1992Jun;101(6):1644-55.急性反應(yīng)期休克腎衰呼衰腦病全身感染期細(xì)菌感染深部真菌感染或雙重感染殘余感染期病程2～3月以后消化道漏全身營(yíng)養(yǎng)不良癥狀開(kāi)始重癥急性胰腺炎severeacutepancreatitisSAP

2周左右2周-2月左右2月左右以后后腹膜大量滲出過(guò)度炎癥反應(yīng)胰腺感染→Sepsis/Severesepsis后腹膜殘腔感染引流不暢積極的擴(kuò)大手術(shù)→并發(fā)癥處理上世紀(jì)90年代中期外科治療觀點(diǎn)才趨于一致：手術(shù)時(shí)機(jī)（不主張?jiān)缙谑中g(shù)）手術(shù)方法（不主張過(guò)分手術(shù)）手術(shù)指征（感染）不再是“不治之癥”80%患者可成活部分患者的病情加重趨勢(shì)無(wú)法遏制壞死范圍不斷擴(kuò)大遠(yuǎn)隔臟器受損急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期多臟器功能支持為TPN創(chuàng)造條件大量復(fù)蘇時(shí)，防治間質(zhì)水腫替代受損的腎功能嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療各階段的血液凈化SAPSeveresepsis暴發(fā)性急性胰腺炎病因未去除延遲復(fù)蘇SIRS峰值濃度假說(shuō)

PeakConcentrationHypothesisRoncoi,C,et.al.ArtificialOrgans2003;27:792–801治療目的腎替代治療維持水電、酸堿平衡，糾正氮質(zhì)血癥去除原因清除炎癥介質(zhì)清除藥物/毒物時(shí)機(jī)早期腎衰模式和劑量CVVH不低于35ml/kg/h急性腎性功能衰竭病人液體負(fù)荷(%FO)=

總?cè)胍后w量–總出液體量

基礎(chǔ)體重復(fù)蘇后體液潴留的處理13嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿紊亂治療目的糾正重度高鈉血癥(血鈉＞160mmol/L)糾正重度低鈉血癥(血鈉＜115mmol/L)糾正高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）糾正嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH＜7.1）慢性低鈉或高鈉血癥糾正不宜過(guò)快高脂血癥性胰腺炎迅速將甘油三酯降低至安全血濃度（5.65-6.8mmol/L）依據(jù)

TG正常范圍：0.5-1.7mmol/L,＜5.65mmol/L不發(fā)生急性胰腺炎

TG>11.3mmol/L易發(fā)生急性胰腺炎

TG>56.5-67.8mmol/L發(fā)生劇烈腹痛常規(guī)措施停用致高血脂藥物,禁用脂肪乳劑降脂藥物血漿置換或血脂分離法清除升高的甘油三酯——昂貴、不適合重危血濾，更換血濾器法難在短期內(nèi)達(dá)到治療要求急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)多臟器功能支持為TPN創(chuàng)造條件大量復(fù)蘇時(shí)，防治間質(zhì)水腫替代受損的腎功能嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療各階段的血液凈化SAP血液濾過(guò)連續(xù)模式血液濾過(guò)間斷模式拮抗清除━針對(duì)過(guò)多的促炎細(xì)胞因子作用于翻譯后水平調(diào)控合成━保持促、抗炎細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)平衡在轉(zhuǎn)錄水平上在翻譯水平上調(diào)控細(xì)胞因子的合理方法拮抗清除與調(diào)控合成并舉比較MAP與SAP組病人血清細(xì)胞因子濃度（1996-1997）觀察SAP動(dòng)物模型促、抗炎細(xì)胞因子變化與胰腺病變嚴(yán)重度關(guān)系050100150200250TNF(u/ml)IL－6IL－8sIL-2RIL-2IL-10pg/mlMAPSAPP<0.05毛恩強(qiáng)湯耀卿張圣道等短時(shí)血液濾過(guò)對(duì)重癥胰腺炎的影響中華外科雜志1999；37(3)：141-143李磊，湯耀卿，毛恩強(qiáng)等急性重癥胰腺炎血液濾過(guò)治療的機(jī)制世界華人消化雜志2004；12(12):2822-2855.促炎細(xì)胞因子過(guò)度釋放和促、抗炎細(xì)胞因子失衡起關(guān)鍵作用促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸取決于促抗炎物質(zhì)生物活性的平衡關(guān)系炎癥介質(zhì)的“雙刃劍”作用高通透量濾器可清除50KD以下物質(zhì)影響清除率的其他因素：分子構(gòu)型、電荷、蛋白結(jié)合率及清（疏）水性等CRRT既清除促炎，又清除抗炎細(xì)胞因子CRRT治療的“雙刃劍”作用SIRS/CARS失衡狀況缺乏可靠的評(píng)估方法HLA-DRCD14+<30%—CARS—

擬免疫增強(qiáng)治療IL-6>1000pg/ml—SIRS—

擬抗炎治療病程后期不易掌握調(diào)控方向有誤調(diào)控程度過(guò)度CRRT治療的難點(diǎn)適應(yīng)征急性反應(yīng)期的初72小時(shí)內(nèi)（越早越好）治療的目標(biāo)—過(guò)度炎癥反應(yīng)表現(xiàn)緩解心率及呼吸率減慢（HR≤90次/分，RR≤20次/分）濾器高通量聚砜膜濾器治療劑量置換量不低于35ml/kg/hSVVH治療急性胰腺炎PFAF1AFEAF24hAF48hAF10d腹痛消失時(shí)8.5±6.3h90.0±49.0h腹脹緩解時(shí)63.4±36.0h16.9±5.2h0246810HFNHF10dCT積分10dAPACHEⅡSVVH在SAP治療中的作用肝肺腎功能得以保護(hù)IL-8IL-6IL-1βTNFαIL-10IL-２促炎細(xì)胞因子降低抗炎細(xì)胞因子降低，保持至血濾結(jié)束后10天SVVH阻斷病情加重機(jī)制的研究0.040.080.0120.0160.0200.0240.0IL-10IL-2Non-SIRSSIRS-HFSIRSSVVH病人的抗炎細(xì)胞因子濃度達(dá)到輕型急性胰腺炎水平短時(shí)血濾治療犬重癥急性胰腺炎肝素500u/h魚(yú)精蛋白3.5mg/h實(shí)驗(yàn)犬10只隨機(jī)分為模型組5只（2.5％牛磺膽酸鈉+自身膽汁制模）血濾組5只（同樣方法制模2小時(shí)開(kāi)始血濾治療）短時(shí)血濾治療機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究血清TNFα和IL10濃度103.97±6.19100.04±8.43*111.29±4.42127.65±23.9831.43±5.7933.51±6.71*p<0.05Pg/ml108.97±2.30136.84±24.88*125.10±18.51116.35±12.9338.82±9.5442.29±7.3*p<0.05136.84±24.88*103.97±6.19100.04±8.43*33.51±6.71116.35±12.9342.29±7.3*p<0.05136.84±24.88*模型組12h×200倍×200倍血濾組12h(胰腺顯微鏡觀)模型組12h血濾組12h(胰NF－KB)血濾組12h模型組12h（肉眼觀）肺臟病變模型組12h血濾組12h模型組12h血濾組12h肺NF-kB肺鏡觀Line1——MLine2——H胰腺細(xì)胞核內(nèi)NF–kB含量122肺細(xì)胞核內(nèi)NF–kB含量血濾組模型對(duì)照20.3±13.222.3±6.59±5.67.9±2.30.73±0.460.65±0.14.0±3.33.0±1.339.3±18.750.5±36.138.1±23.739.7±22.850.6±8.515.9±5.6ml/min短時(shí)血濾中濾液中細(xì)胞因子含量IL━10是促炎細(xì)胞因子合成抑制因子可抑制單核巨噬細(xì)胞因子釋放中性粒細(xì)胞凋亡受抑制被逆轉(zhuǎn)（Fanning）TNFαorendotoxinNF-kBfreefromIkbNF-kBmRNAActiveNF-kBTNFαmRNATNFα↓

SVVH細(xì)胞因子清除率TNFα↓TNFα對(duì)IL━10合成和釋放的抑制作用被解除,IL10↑0102030TNFαIL10AF1AFE20.3±13.222.3±6.54.0±3.33.0±1.3ml/minNF-kBmRNA↓TNFαmRNA↓,TNFα↓1997.4-2004.10我院82例SVVH結(jié)果

病因例數(shù)年齡（歲）存活率（%）高脂血癥4543.3±1282.2%(37/45)膽源性2653.2±14.873.1%(19/26)原因不明1146±1390.9%(10/11)總計(jì)8248.8±15.280.5%(66/82)血濾開(kāi)始時(shí)間24hr內(nèi)n=1725hr-48hrn=5449hr-72hrn=31＞72hrn=1228d存活例數(shù)133821128d存活率76.5%

(13/17)70%

(38/54)67.7%

(21/31)9.0%(1/12)血濾開(kāi)始時(shí)間對(duì)28d存活率的影響Fisher確切概率

24hr內(nèi)開(kāi)始與＞72hr開(kāi)始