無(wú)痛分娩的研究進(jìn)展課件

無(wú)痛分娩的研究進(jìn)展緒論分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)在比以往更安全了麻醉有關(guān)的產(chǎn)婦死亡率1979-1981年4.3/1,000,0001988-1990年1.7/1,000,000區(qū)域阻滯麻醉的增加對(duì)產(chǎn)婦死亡率減少起到了部分作用理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備下列特征：對(duì)母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求；避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程；必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需要。分娩痛的產(chǎn)生機(jī)制第一產(chǎn)程：T10-L1脊髓后角---大腦中央后回

第二產(chǎn)程：來(lái)自陰道和會(huì)陰疼痛，傳入S2-4----傳至中央后回第三產(chǎn)程：子宮體的交感神經(jīng)來(lái)自T11-12和L1，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)自T5-10，宮頸、陰道和會(huì)陰的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)均來(lái)自S2、3、4。目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛全身使用阿片類(lèi)藥物局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛全身使用阿片類(lèi)藥物局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛笑氣（N2O）是目前使用最廣的吸入性鎮(zhèn)痛藥物50%N2O-50%O2的混合氣體優(yōu)點(diǎn)：作用時(shí)間短，近期副作用少缺點(diǎn)：頭暈、煩躁不安、不合作和惡心，吸入時(shí)由于過(guò)度通氣還可引起口干和呼吸性堿中毒最大鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)在吸入后45-60sec約有50%的產(chǎn)婦可取得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，17%者疼痛輕微緩解，1/3無(wú)效目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛全身使用阿片類(lèi)藥物局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛阿片類(lèi)藥物在本世紀(jì)之初便用于分娩鎮(zhèn)痛，目前仍被廣泛使用副作用有胃滯留、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜和新生兒呼吸抑制也有報(bào)道認(rèn)為分娩痛對(duì)阿片類(lèi)藥敏感性較差，全身使用主要起到鎮(zhèn)靜和放松的作用，痛強(qiáng)度并不減輕局部鎮(zhèn)痛目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛

優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果確切；無(wú)誤吸的危險(xiǎn)；可以消除分娩痛反射對(duì)機(jī)體的影響；低濃度局麻藥可以阻斷傷害性感覺(jué)纖維，而不影響運(yùn)動(dòng)纖維；并發(fā)癥少，對(duì)母嬰無(wú)明顯影響；對(duì)產(chǎn)程無(wú)明顯影響；必要時(shí)可用于剖宮產(chǎn)時(shí)的麻醉；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過(guò)程。

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給藥方式

連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（continuousinfusionepiduralanalgesia,CIEA）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlledepiduralanalgesia,PCEA）腰麻-硬膜外聯(lián)合用藥（Combinedspinalepidural,CSE）采用微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（Continuoussubarachnoidanalgesia,CSA）可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）骶管阻滯病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）和持續(xù)注入或間斷推注技術(shù)相比，PCEA很少有麻醉醫(yī)師干涉運(yùn)動(dòng)阻滯輕獲得更廣泛的藥物擴(kuò)散范圍（泵控的一次性推注獲得的注射壓力使得藥物從多孔導(dǎo)管流出，而持續(xù)輸注時(shí)藥物幾乎只從最近端的孔流出）較淺的麻醉也減少了產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率局麻藥的總量減少理論上的危險(xiǎn)麻醉平面過(guò)高或由自己過(guò)度按壓，家庭成員幫助按壓用藥引起的藥物過(guò)量硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔分娩后短暫地減少新生兒神經(jīng)行為分?jǐn)?shù)但是硬膜外芬太尼與長(zhǎng)期（4年）生長(zhǎng)發(fā)育沒(méi)有關(guān)聯(lián)一些學(xué)者已提出硬膜外芬太尼可能影響新生兒哺乳能力對(duì)新生兒呼吸抑制（產(chǎn)婦接受芬太尼（達(dá)到400μg）的新生兒呼吸參數(shù)與未接受者相類(lèi)似）不足從放置硬膜外導(dǎo)管到病人感覺(jué)到舒適的時(shí)間是可變的，可能需要30分鐘低血壓鎮(zhèn)痛不足（15%-20%）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯（即使很低濃度的局麻藥）。CSE技術(shù)鎮(zhèn)痛起效快（3-5分鐘）

很小的血壓變化保持運(yùn)動(dòng)功能沒(méi)有增加硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生率加2.5mg布比卡因到芬太尼或蘇芬太尼并不加速阻滯的起效時(shí)間，但延長(zhǎng)持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間CSE技術(shù)Clarke等在1994年就報(bào)告了蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片后因子宮張力亢進(jìn)引起胎兒心動(dòng)過(guò)緩一種理論認(rèn)為子宮張力增加是疼痛緩解后與產(chǎn)婦兒茶酚胺快速下降有關(guān)，隨著循環(huán)腎上腺素能β作用減少，α作用增加致子宮收縮如果子宮張力亢進(jìn)發(fā)生，可用博利康尼皮下注射或靜脈內(nèi)用硝酸甘油治療可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）一些研究已提出，可行走或直立位可縮短第一產(chǎn)程，減輕產(chǎn)痛，減少催產(chǎn)素、麻醉藥用量，改善新生兒Apgar評(píng)分和提高產(chǎn)婦滿(mǎn)意度疼痛一旦緩解，大多數(shù)都要安靜或睡眠用一種技術(shù)產(chǎn)生最小的運(yùn)動(dòng)阻滯將會(huì)改善產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度使用硬膜外或CSE阻滯都能達(dá)到這個(gè)目的安全預(yù)防措施在硬膜外或CSE誘導(dǎo)之后要監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓和胎兒心率30-60分鐘，此后間斷監(jiān)測(cè)由于蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外小量的局麻藥可產(chǎn)生程度不等的運(yùn)動(dòng)不，需產(chǎn)婦完成屈膝或腳在凳子上踏上踏下動(dòng)作來(lái)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能在所有時(shí)間病人都需要陪護(hù)胎兒心率和產(chǎn)婦血壓至少每30分鐘測(cè)量一次椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的副作用

騷癢惡心、嘔吐呼吸抑制尿潴留血壓變化局麻藥加用腎上腺素問(wèn)題相應(yīng)對(duì)策降低局麻藥的濃度積極使用催產(chǎn)素多項(xiàng)報(bào)道證明催產(chǎn)素可縮短第二產(chǎn)程、增加自然分娩率

積極的產(chǎn)程管理

積極的產(chǎn)程管理可明顯降低剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率，其管理措施包括：頻繁的宮頸檢查，早期破膜，催產(chǎn)素的使用以及對(duì)難產(chǎn)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

適應(yīng)癥除了產(chǎn)科禁忌癥和硬膜外麻醉禁忌癥外，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛無(wú)特殊禁忌癥產(chǎn)科方面產(chǎn)道異常、頭盆不稱(chēng)等選擇性剖宮產(chǎn)者；多胎妊娠；潛伏期末羊水二度以上糞染者；疤痕子宮；產(chǎn)前出血未查明原因者局部麻醉藥在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用的近況布比卡因安全范圍較窄（產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的劑量接近于產(chǎn)生心血管癥狀的劑量）研究提示羅哌卡因比布比卡因心臟毒性小，運(yùn)動(dòng)阻滯較輕，因此，使它成為分娩鎮(zhèn)痛的一種理想藥物左旋布比卡因等效于布比卡因，比布比卡因的心臟毒性小，在等量時(shí)左旋布比卡因比布比卡因運(yùn)動(dòng)阻滯輕（Browage1占34%），其他的副作用和新生兒的結(jié)果無(wú)差異Wang等發(fā)現(xiàn)利多卡因衍生物——托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）是一種較布比卡因作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的鈉通道阻滯劑，并且有明顯的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)差異性阻滯特點(diǎn)局部麻醉藥在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用的近況

羅哌卡因（Ropivacaine）

是一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥心臟毒性較低感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離更趨明顯對(duì)子宮胎盤(pán)血流無(wú)明顯影響

羅哌卡因和布比卡因分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩方式的影響分娩方式羅哌卡因（n=199）布比卡因（n=198）自然陰道分娩11658.3%9248.9%負(fù)壓吸引2627.1%3340.0%器械助產(chǎn)2842剖宮產(chǎn)2914.6%2111.2%托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）Peter等經(jīng)大鼠蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5mmol托尼卡因發(fā)現(xiàn)其對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、本體感覺(jué)及抗傷害性刺激反應(yīng)的完全抑制時(shí)間分別是（9.2±1.5，11.7±2.1，17.5±2.8）分鐘，明顯長(zhǎng)于等容量的布比卡因（28.8mmol）組及利多卡因(37.0mmol)組，且有明顯感覺(jué)運(yùn)動(dòng)差異性阻滯。托尼卡因是一種迄今合成的能產(chǎn)生顯著感覺(jué)運(yùn)動(dòng)差異性阻滯的長(zhǎng)效的局麻藥，尤其適用于分娩鎮(zhèn)痛。目前有關(guān)托尼卡因的研究尚限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及離體膜片鉗實(shí)驗(yàn)階段。全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

缺點(diǎn)：（1）藥物可透過(guò)胎盤(pán)屏障；（2）對(duì)嬰兒可引起不同程度的鎮(zhèn)靜作用；（3）對(duì)產(chǎn)婦的呼吸抑制作用；（4）使產(chǎn)婦的胃腸排空延遲。全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛

哌替啶二氫埃托啡雷米芬太尼全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展吸入性麻醉藥鎮(zhèn)痛笑氣（N2O）優(yōu)點(diǎn)：①不影響宮縮，對(duì)胎兒無(wú)影響；②起效迅速，停藥后作用迅速消失；③對(duì)呼吸道無(wú)刺激；④操作安全、簡(jiǎn)便。

揮發(fā)性麻醉藥

全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展其它藥物鎮(zhèn)痛安定氯胺酮

其他藥物腎上腺素可樂(lè)定新斯的明其他藥物腎上腺素可樂(lè)定新斯的明硬膜外麻醉時(shí)將0.2mg腎上腺素加入蘇芬太尼和丁哌卡因中可以明顯延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間而不增加副作用，但Goodman等發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)腎上腺素100μg并不延長(zhǎng)芬太尼或芬太尼和布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間，也不減少副作用的發(fā)生率。有關(guān)腎上腺素對(duì)胎盤(pán)血流和胎兒的影響尚有爭(zhēng)議其他藥物腎上腺素可樂(lè)定新斯的明可樂(lè)定為α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，產(chǎn)生劑量依賴(lài)性鎮(zhèn)痛，肌注用量較大，硬膜外次之，鞘內(nèi)最少。由于單用可樂(lè)定所需劑量較大，副作用明顯，且鎮(zhèn)痛效果欠佳。因此可樂(lè)定與局麻藥和阿片類(lèi)藥合用較常見(jiàn)?？蓸?lè)定與局麻藥合用可降低局麻藥用量，但鞘內(nèi)及硬膜外給藥可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜及低血壓反應(yīng)。布比卡因和芬太尼中加4.5μg/ml可樂(lè)定用于硬膜外鎮(zhèn)痛不但第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度更高，疼痛緩解趨向更佳，中等劑量可樂(lè)定(28μg/h)可明顯降低布比卡因芬太尼總用量，明顯降低所需補(bǔ)充劑量，鎮(zhèn)靜降壓作用并不顯著，并能降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。鞘內(nèi)注入2.5mg布比卡因+25μg芬太尼和30μg可樂(lè)定均明顯延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。其他藥物腎上腺素可樂(lè)定新斯的明新斯的明是膽堿酯酶抑制劑，本身并不產(chǎn)生麻醉作用，可增加麻醉效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明鞘內(nèi)用藥能增強(qiáng)脊髓阿片受體及α腎上腺受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛作用，鞘內(nèi)新斯的明增強(qiáng)鎮(zhèn)痛沒(méi)有呼吸抑制和低血壓，但激發(fā)胃腸道副作用(多發(fā)生于劑量超過(guò)100μg)。Eenneth等選擇了106例健康足月妊娠的孕婦分為四個(gè)階段研究鞘內(nèi)應(yīng)用新斯的明和蘇芬太尼對(duì)分娩早期的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，結(jié)果是鞘內(nèi)單用10μg的新斯的明無(wú)鎮(zhèn)痛效應(yīng)和副作用，但是能使鞘內(nèi)芬太尼