藥師沙龍腦出血相關(guān)病例討論課件

一例腦出血患者的病例討論

專業(yè)方向：神經(jīng)內(nèi)科帶教老師：何忠芳匯報(bào)者：魁學(xué)梅目錄1病例介紹2疾病簡(jiǎn)介3治療進(jìn)程4討論病歷資料單擊此處添加文本內(nèi)容姓名:ΧΧΧ性別：女年齡：53歲身高：163cm體重：60kg體重指數(shù)：22.6入院時(shí)間：2012.12.29出院時(shí)間：2013.1.11住院天數(shù)：14天主訴：右側(cè)肢體無力伴言語不能1天?，F(xiàn)病史：患者于入院前一日下午16時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)精神緊張、煩躁不安，伴言語不能，當(dāng)時(shí)肢體活動(dòng)正常，1小時(shí)后出現(xiàn)四肢抖動(dòng)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，行為異常，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT檢查提示：左側(cè)額葉腦出血，未行治療，急轉(zhuǎn)至我院急診科，再次行頭顱CT平掃示：左側(cè)額葉腦出血（量約20ml），為進(jìn)一步診治，以“急性腦血管?。X出血）”收住神經(jīng)內(nèi)科。病歷資料入院查體：T：36.5℃；P：73次/分；R：19次/分；BP：177/113mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體：

神志清楚，精神差，言語欠流暢，雙瞳孔等大等圓，左：右=3.0：3.0mm，對(duì)光反射靈敏，無眼震、復(fù)視。頸軟，無抵抗，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射消失，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)。右側(cè)Babinski征陽性。共濟(jì)檢查不配合，感覺系統(tǒng)檢查未見明顯異常。病歷資料

血常規(guī)：白細(xì)胞13.06*10^9/L↑中性粒細(xì)胞百分比89.1%

↑

血生化：鉀3.20mmol/L↓鈉133.8mmol/L↓

葡萄糖7.29mmol/L↑甘油三酯0.52mmol/L低密度酯蛋白膽固醇3.26mmol/L尿常規(guī)、糞常規(guī)、免疫、血凝系列未見明顯異常12.29頭顱CT示：左側(cè)額葉腦出血，左側(cè)額頂葉腦腫脹

。1.4頭顱CT示：1.左側(cè)額葉腦出血。2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔

隙性腦梗塞。1.9頭頸CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段管壁偏心性鈣化斑塊形成，官腔狹窄不明顯。腦動(dòng)脈輕度硬化性改變。1.10頭顱CT平掃示：腦出血治療后，建議隨診復(fù)查。病歷資料入院診斷：1.急性腦血管?。X出血）2.高血壓3級(jí)

極高危組一例腦出血患者的病例討論2疾病簡(jiǎn)介L(zhǎng)OGO

目前腦血管病已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)腦血管病死亡在90年代后期升至第二位。全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病約150萬人。

腦血管病是致殘率很高的疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國(guó)家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

病歷資料

腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。年發(fā)病率為（60~80）/10萬人，急性期病死率為30%~40%，是急性腦血管病中病死率最高的。在腦出血中大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦出血的基本治療原則脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。一例腦出血患者的病例討論3治療進(jìn)程LOGO2012.12.30(day1)單擊此處添加文本內(nèi)容用藥目的藥物劑量頻次給藥途徑給藥時(shí)間降顱壓甘露醇25gbidivgtt12.29~1.4降顱壓甘油果糖氯化鈉注射液250mlqdivgtt12.29~1.10止血5%葡萄糖10%氯化鉀氨甲環(huán)酸胰島素250ml0.5g0.6g3uqdivgtt12.29~1.3神經(jīng)保護(hù)0.9%生理鹽水依達(dá)拉奉100ml30mgbidivgtt12.29~1.11抑酸0.9%生理鹽水泮托拉唑100ml40mgqdivgtt12.29~1.4改善循環(huán)5%葡萄糖醒腦靜250ml30mlqdivgtt12.29~1.11初始治療方案2012.12.31(day2)今晨查房，患者神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，言語流暢，偶有頭痛，無惡心、嘔吐；BP：155/105mmHg，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)。右側(cè)Babinski征陽性。用藥目的藥物劑量頻次給藥途徑給藥時(shí)間改善認(rèn)知功能多奈哌齊片5mgqdpo12.31~1.11改善患者肌張力氫溴酸加蘭他敏注射液

5mgqdim12.31~1.72013.1.4(day6)患者精神可，右側(cè)肢體無力較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠可，BP：140/85mmHg，右上肢肌力3+級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減弱，右側(cè)Babinski征陽性。用藥目的藥物劑量頻次給藥途徑給藥時(shí)間降顱壓甘露醇25gqdivgtt1.4~1.7抑酸雷尼替丁膠囊0.15gbidpo1.4~1.11腦保護(hù)0.9%l氯化鈉腦苷肌肽250ml8mlqdivgtt1.4~1.112013.1.7(day9)患者右側(cè)肢體無力較前明顯好轉(zhuǎn)，反應(yīng)遲鈍較前好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠可，大小便正常，BP：177/115mmHg；右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力減弱，右側(cè)Babinski征陽性。用藥目的藥物劑量頻次給藥途徑給藥時(shí)間降血壓氨氯地平片5mgqdpo1.7~1.112013.1.11(day13)

患者飲食、睡眠可，大小便正常。BP142/93mmHg。右側(cè)肢體力弱較前明顯好轉(zhuǎn)，右上下肢肌力4級(jí)，左上下肢肌力5級(jí)?；颊呷朐汉蠓e極完善相關(guān)檢查，經(jīng)給予止血、降顱壓、恢復(fù)腦功能、降血壓及對(duì)癥治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予今日出院。疾病轉(zhuǎn)歸1.氨氯地平片5mgqdpo2.多奈哌齊片5mgqnpo出院帶藥今日出院患者出院用藥教育

1.低鹽、低脂飲食，保持大便通暢；臥床休息2周后，逐漸下床活動(dòng)；

2.監(jiān)測(cè)血壓，及肝、腎功能變化；3周后復(fù)查頭顱CT；3.遵囑服藥：氨氯地平5mg1/日晨起即服，多奈哌齊片5mg1/晚口服；4.如病情變化需要服用其它藥物時(shí)，請(qǐng)向醫(yī)師或藥師咨詢；5.不適隨診。藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者血壓監(jiān)測(cè)情況討論腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治應(yīng)激性潰瘍(SU)的發(fā)病機(jī)制[1-3]：(l)交感腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)異常增高，交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管收縮導(dǎo)致胃粘膜損傷。(2)副交感或抑制交感中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致胃酸、胃蛋自酶分泌增加,加重胃粘膜損害。(3)胃粘膜屏障破壞,H十逆向擴(kuò)散。(4)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)使垂體一腎上腺軸釋放大量糖皮脂激素,使胃酸分泌進(jìn)一步增加。由于以上因素綜合作用,引起胃十二指腸粘膜壞死、糜爛出血，胃內(nèi)H+濃度越高,胃粘膜的病變就越嚴(yán)重。1.江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].修訂版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003,159-163.2.KawanoS,TsujiS.Roleofmucosalbloodflow:aconceptionalreviewingasericmucosalinjuryandprotection[J].JGastroenterolHepatol,2000,15(Suppl):D1-6.3.KawadaT,FusamotoH,KawanoS,etal.Acutegastroduodenallesioninheadinjury.AnEndosxopicstudy[J].AmJGastroenterol.1977,68(3):249-253.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治SU高危人群[4]:：(1)高齡(年齡≥65歲);(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷,燒傷,胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等);(3)合并休克或持續(xù)低血壓;(4)嚴(yán)重全身感染;(5)并發(fā)MODS、機(jī)械通氣>3d;(6)重度黃疸;(7)合并凝血機(jī)能障礙;(8)臟器移植術(shù)后;(9)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道營(yíng)養(yǎng);(10)1年內(nèi)有潰瘍病史。[4]中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.17.9%0胃內(nèi)pH<4胃內(nèi)pH>4201612840預(yù)防SU，胃內(nèi)pH一定要>4MartinLF，MaxMH，PolkHGJr.FailureofgastricpHcontrolbyantacidsorcimetidineinthecriticallyill;availdsignofsepsis.Surgery，1980，88(1)59-68潰瘍發(fā)生率%SU的預(yù)防腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治預(yù)防SU的新制劑腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治槐茂蕓,劉芳.急性腦卒中后抑酸藥預(yù)防性應(yīng)用情況調(diào)查和循癥醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志2011,20(5):286-290.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治0510152025奧美拉唑與西咪替丁預(yù)防高血壓腦出血患者SU對(duì)比研究奧美拉唑西咪替丁無抗酸藥物組王寅生等.中華消化雜志1999，19：34-352.717.0723.26SU發(fā)生率(%)P<0.05腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治使用PPI制劑存在的問題[5]：1使用PPIs制劑可增加胃腸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，是ICU中獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2PPIs制劑必須在活化的壁細(xì)胞分泌小管的酸性環(huán)境中才能轉(zhuǎn)化為活性形式,而危重患者大多予以禁食,因此壁細(xì)胞多處于靜息狀態(tài),PPIs制劑的抑酸能力將降低。3ICU患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍廣泛處方PPIs還增加難辨梭菌性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。[5].康凌.腦卒中應(yīng)激性潰瘍的治療及預(yù)防[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2009,7（12）：1506-1508.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治

有研究認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（發(fā)病24h）SU發(fā)病率低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（發(fā)病72h），且潰瘍抑制率和2周后潰瘍愈合率均高于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［6］。

也有學(xué)者認(rèn)為，卒中早期患者顱內(nèi)壓增高以及下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸功能麻痹，進(jìn)食可致腹脹、嘔吐，主張3d后開始進(jìn)食比較合理［7］。［6］騰樂，王辰，朱宇清，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的研究進(jìn)展［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010，24（1）：48-50.［7］陳漢民，張銀清，廖圣芳，等.重型顱腦損傷早期營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（4）：394-395.腦卒中后應(yīng)激性潰瘍的防治我國(guó)尚不明