急性胰腺炎X課件

概述急性胰腺炎(AP）在臨床上的表現(xiàn)差異很大，輕者可無(wú)并發(fā)癥而短期自愈。重者起病急驟，病情危重，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，治療復(fù)雜，病死率高。現(xiàn)在臨床上根據(jù)病情的嚴(yán)重程度分為輕型急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。概述重癥急性胰腺炎的定義：是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死(增強(qiáng)CT：非增強(qiáng)區(qū)域>3cm或者占胰腺的30%以上，CT值25-50Hu)、膿腫或假性囊腫（CT值<10Hu）等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有約20%-30%的急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎。迄今，由于缺乏有效的特異性治療方法，重癥急性胰腺炎仍是并發(fā)癥發(fā)生率高、治療費(fèi)用高和死亡率高的疾病。國(guó)外統(tǒng)計(jì)死亡率高達(dá)10%—20%。出現(xiàn)多臟器功能衰竭的急性胰腺炎患者的死亡率超過(guò)54%。——病情加重因素——全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)是：①體溫<36℃或>38℃；②脈搏>90次/分；③呼吸>20次/分或二氧化碳分壓<32mmHg；④血白細(xì)胞>12×109/L或幼稚細(xì)胞>10%；如果滿(mǎn)足上述兩項(xiàng)并排除其他已知可引起上述改變的因素即可以診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征的存在。重癥急性胰腺炎的全過(guò)程可以簡(jiǎn)單地歸納為：急性疾病→過(guò)度持久的應(yīng)激反應(yīng)→SIRS→MODS→MSOF。病因及發(fā)病機(jī)制

——機(jī)體的易感性人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在同一誘因下僅部分病人發(fā)生急性胰腺炎，嚴(yán)重程度差異也很大，說(shuō)明存在機(jī)體的易感性差異。病理根據(jù)切除或尸檢的胰腺大體形態(tài)學(xué)曾經(jīng)分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎。出血壞死性胰腺炎大多表現(xiàn)為重癥，少數(shù)表現(xiàn)為輕癥。而水腫性胰腺炎大多表現(xiàn)為輕癥，少數(shù)表現(xiàn)為重癥。病理改變有四種情況：胰腺實(shí)質(zhì)的酶性破壞、蛋白溶解；血管壁壞死及出血；脂肪溶解酶引起的局灶性脂肪壞死；伴發(fā)的炎癥反應(yīng)癥狀腹痛：95%的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。常突然起病，疼痛輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，一般解痙劑不能緩解。多數(shù)位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。進(jìn)食加劇，前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。嚴(yán)重者腹痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，胰腺滲出液的腹腔擴(kuò)散可導(dǎo)致全腹彌漫性的疼痛。少數(shù)病人尤其是年老體弱者可僅有輕微腹痛或全無(wú)腹痛。也有極少數(shù)以突起的休克或昏迷為首發(fā)癥狀，預(yù)后極差。惡心、嘔吐：80%—90%出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為食物或膽汁，少數(shù)可吐出蛔蟲(chóng)。嘔吐不能緩解疼痛。癥狀發(fā)熱：多數(shù)病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)3—5天。有寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染。黃疸：早期見(jiàn)于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在膽道結(jié)石。后期出現(xiàn)黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿腫、假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細(xì)胞損害等。臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無(wú)尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死。實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶：起病后6—12h開(kāi)始升高，48h開(kāi)始下降，持續(xù)3—5天。超過(guò)500U/L結(jié)合臨床可以確診。但其高低不一定反映病情的輕重，SAP患者的淀粉酶有10%左右可以正?；虻陀谡?。血淀粉酶持續(xù)升高超過(guò)10天提示可能有假性囊腫形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹癥（胃腸穿孔、缺血性腸病、宮外孕、腸梗阻等）、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等均可有淀粉酶輕度升高，但多數(shù)不超過(guò)500U/L。巨淀粉酶血癥、流行性腮腺炎等淀粉酶升高可超過(guò)500U/L。尿淀粉酶：發(fā)病12—24h開(kāi)始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)1—2周，適用于就診較晚的病人。實(shí)驗(yàn)室檢查胸腹水淀粉酶：胰源性腹水和胸水患者明顯比血中高，在血清淀粉酶降至正常時(shí)更有診斷意義。淀粉酶同工酶的測(cè)定：血淀粉酶包括P型胰淀粉酶和S型（唾液）淀粉酶。正常血清淀粉酶的活性40%來(lái)自胰腺。如果淀粉酶升高而淀粉酶同工酶（P型胰淀粉酶）不升高則急性胰腺炎可能性小。淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：正常范圍是1%—4%。主要對(duì)巨淀粉酶血癥有意義，此時(shí)比值＜1。實(shí)驗(yàn)室檢查血清脂肪酶：常在起病后24—48h開(kāi)始升高，持續(xù)7—10天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：早期就增高，中性粒細(xì)胞明顯增多。重癥者常超過(guò)20x109/L。血鈣：暫時(shí)性低鈣血癥常見(jiàn)，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴(yán)重程度平行。血鈣低至2mmol/L（8mg/dl）常提示重癥急性胰腺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：暫時(shí)性升高常見(jiàn)（為腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激分泌，胰高糖素代償性分泌所導(dǎo)致）。持久的空腹血糖高于11mmol/L（200mg/dl，常反映胰腺有壞死）血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。重癥急性胰腺炎還可以有腎功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能異常的化驗(yàn)表現(xiàn)。C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。影像學(xué)檢查腹部X線(xiàn)平片：主要用于排除其他原因的急腹癥。超聲波檢查：是診斷胰腺疾病的重要手段CT檢查：可明確胰腺炎的范圍、嚴(yán)重程度和局部并發(fā)癥。尤其是增強(qiáng)掃描對(duì)SAP的診斷、治療和預(yù)后的判斷有重要意義，CT改變與臨床嚴(yán)重程度平行。急性胰腺炎(滲出)A：胰腺體積稍增大，密度欠均勻，胰周滲出性改變B：治療后隨訪(fǎng)，胰腺形態(tài)、大小恢復(fù)正常，滲出吸收急性壞死性胰腺炎（壞死)增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰體、胰尾部前緣包膜下小灶性壞死和積膿，包膜被掀起，呈灶泡狀急性壞死性胰腺炎（壞死）CT增強(qiáng)示胰腺體部和頸部見(jiàn)大片未增強(qiáng)的壞死區(qū)（箭頭），胰腺周?chē)?jiàn)水腫滲出急性壞死性胰腺炎（出血）平掃見(jiàn)胰腺增大,見(jiàn)多個(gè)囊腫,并累及小網(wǎng)膜囊,胰管擴(kuò)張,胰頭和胰體可見(jiàn)高密度出血灶(CT值62-72)膽總管結(jié)石（CT）

膽總管結(jié)石（CT）慢性胰腺炎（CT）CT平掃(圖1)示胰腺萎縮，胰管擴(kuò)張，胰頭部假性囊腫，伴鈣化增強(qiáng)掃描（圖2）示胰腺不均勻強(qiáng)化局部并發(fā)癥急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫全身并發(fā)癥

消化系統(tǒng)：急性胃粘膜病變或應(yīng)激性潰瘍出血，門(mén)-脾靜脈栓塞形成而引起食管胃靜脈曲張出血、急性腸系膜血管缺血性疾病、腸麻痹、腸梗阻、肝功能損害及各種胰瘺。血液系統(tǒng)：胰酶可引起高凝狀態(tài)，而出現(xiàn)血管內(nèi)血栓形成、DIC和出血。代謝：低鈣血癥、高脂血癥、高血糖、糖尿病酮癥酸中毒等。細(xì)菌性敗血癥及真菌感染（多發(fā)生于使用抗生素時(shí)間較長(zhǎng)的病人）其他：少數(shù)病人可遺留輕度永久性糖尿病，極少數(shù)病人可發(fā)生胰性猝死。嚴(yán)重程度評(píng)估

——Ranson重型急性胰腺炎危險(xiǎn)因素酒精性和其他膽源性發(fā)病入院時(shí)年齡白細(xì)胞數(shù)空腹血糖血LDH血ALT＞55歲>16×109/L>200mg/dl＞350U/L＞250U/L＞70歲＞18×109/L＞220mg/dL＞400U/L＞250U/L鑒別診斷

除必須與有腹痛、嘔吐表現(xiàn)的常見(jiàn)病相鑒別外，還要與以下少見(jiàn)病相鑒別：1、急性腸系膜血管缺血性疾2、腹主動(dòng)脈瘤3、過(guò)敏性紫癜治療

——膽源性胰腺炎治療原則無(wú)膽道梗阻者先行非手術(shù)治療，胰腺炎緩解3周后再作膽石癥手術(shù)（大多數(shù)作膽囊切除術(shù)，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，爭(zhēng)取術(shù)中行膽道造影，發(fā)現(xiàn)或懷疑有膽總管結(jié)石者，應(yīng)探查膽總管，以免復(fù)發(fā)）。膽源性重癥急性胰腺炎以胰腺病變?yōu)橹髡撸委熢瓌t與非膽源性重癥急性胰腺炎相同。治療防治毛細(xì)血管滲漏綜合征防治感染胰腺休息療法防治急性呼吸窘迫綜合征防治急性腎功能不全防治彌漫性血管內(nèi)凝血防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙防治肝功能障礙防治間質(zhì)性肺水腫治療

——胰腺休息療法禁食、胃腸減壓H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵阻滯劑使用生長(zhǎng)抑素：善寧（0.6mg/24小時(shí)持續(xù)靜滴或0.1mg皮下注射6-8小時(shí)1次）、施他寧（6mg/24小時(shí)持續(xù)靜滴），一般使用5-7天。重癥急性胰腺炎的胰腺休息療法過(guò)去需要2周到1個(gè)月，現(xiàn)在隨著促腸蠕動(dòng)藥物、腸微生態(tài)藥物和空腸插管營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用，胰腺休息療法的時(shí)間已經(jīng)明顯縮短。生長(zhǎng)抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率目前尚存爭(zhēng)議治療

——營(yíng)養(yǎng)支持病人血淀粉酶恢復(fù)正常、病情穩(wěn)定（腹痛消失）、腸功能恢復(fù)（有肛門(mén)排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)，或經(jīng)腸道瘺內(nèi)試探性滴注生理鹽水0.5-1升/天，1-2天無(wú)癥狀加重現(xiàn)象）后可進(jìn)行部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)（partalparenteralnutrition，PN）+部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(partalenteralnutrition,PEN)。治療

——營(yíng)養(yǎng)支持

一些臨床對(duì)照研究顯示了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在急性胰腺炎病人中是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的，建議發(fā)病48小時(shí)內(nèi)就可以進(jìn)行?？砂慈缦略瓌t應(yīng)用EN：低脂、高氮和遠(yuǎn)離屈氏韌帶。通常在住院第2—3天在X線(xiàn)引導(dǎo)下（或在內(nèi)鏡引導(dǎo)下、或盲插同時(shí)測(cè)定PH）置入鼻空腸管（病重有并發(fā)癥的患者可以經(jīng)皮胃/空腸造瘺口置管），證實(shí)其頭端達(dá)到理想位置(空腸）后給予要素膳或半要素膳，如果病人能夠較好的耐受就可以全部腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？漳c要素飲食不增加胰腺的外分泌。治療

——中藥禁食并不禁口服中藥。柴芍承氣湯（柴胡10g、白芍10g、黃芩10g、枳實(shí)10g、厚樸10g、玄明粉10g沖、生大黃10g后下）150ml，口服2次/日，5-7天。開(kāi)水50ml加中藥生大黃15-20g浸泡數(shù)分鐘后胃管內(nèi)灌注（注入后夾管1小時(shí)）或直腸內(nèi)滴注，2次/天。上述兩者方法均可以明顯促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，發(fā)病開(kāi)始就使用。中藥皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促進(jìn)腹腔滲出液體的吸收和腹腔炎癥的局限。治療

——其他控制血糖：血糖的穩(wěn)定對(duì)血容量的維持及其重要。高血糖不僅導(dǎo)致高滲性利尿，而且增加細(xì)菌感染的幾率。在輸液時(shí)注意加用胰島素。改善微循環(huán)：目前研究認(rèn)為胰腺缺血是急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制之一。所以臨床上可以使用肝素、丹參注射液、小劑量654-2、低分子右旋糖酐等，但目前尚處于探索階段重癥急性胰腺炎急性全身反應(yīng)期的短時(shí)血液濾過(guò)（SVVH）和持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）:應(yīng)用指征為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)、暫時(shí)無(wú)膽道梗阻、胰腺壞死感染等手術(shù)指征、無(wú)慢性房顫和嚴(yán)重出血傾向、無(wú)高脂血癥。如果病人脈搏<90次/分、呼吸<20次/分、體溫<38℃時(shí)應(yīng)該停止血液濾過(guò)。目前血液濾過(guò)的臨床療效尚未被肯定。治療

———局部并發(fā)癥的處理急性液體積聚：多會(huì)自行吸收，無(wú)需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷，每天更換2次。胰腺及胰周組織壞死：對(duì)無(wú)癥狀的無(wú)菌壞死，嚴(yán)密觀察，不要急于穿刺或手術(shù)。經(jīng)加強(qiáng)治療24h反應(yīng)不佳，一般狀況繼續(xù)惡化時(shí)應(yīng)該懷疑有感染，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。證實(shí)為壞死感染應(yīng)考慮手術(shù)。治療

———局部并發(fā)癥的處理急性胰腺假性囊腫：①囊腫小于6cm，無(wú)癥狀，不作處理，隨訪(fǎng)觀察；②囊腫小于6cm但有明顯癥狀、或體積增大或有繼發(fā)感染；囊腫大于6cm，則需要行引流術(shù)，假性囊腫與主胰管相通盡量避免外引流而應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)引流；③囊腫經(jīng)過(guò)6周（囊腫壁已經(jīng)形成）仍不吸收者，可作內(nèi)外引流術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)，但術(shù)前可行ERCP檢查，以明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系。治療

———局部并發(fā)癥的處理胰腺膿腫：胰腺及胰外侵犯區(qū)經(jīng)臨床及CT證實(shí)有膿腫形成者，應(yīng)立即作手術(shù)外引流。腸外瘺：十二指腸或空腸瘺可采取持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流，有自愈的可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染，然后再行2期手術(shù)。治療

———手術(shù)指征總結(jié)膽源性急性胰腺炎有膽道梗阻者應(yīng)首選十二指腸鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石或/和鼻膽管引流（特別是年老體弱者）。內(nèi)鏡治療不能夠解除膽道梗阻者可進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。爆發(fā)型急性