心臟驟停與心肺復(fù)蘇課件

心臟驟停與CardiacarrestandSuddencardiacdeathTel：Emil：

心臟性猝死（suddencardiacdeath）是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識喪失為特征的、由于心臟原因引起的無法預(yù)料的自然死亡。病人過去有或無心臟病史。病人如經(jīng)及時救治可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡。病因心臟性猝死主要發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者。冠心?。杭s占80%，其中75%有心肌梗死病史。心肌病：約占5-15%，是冠心病易患年齡前猝死的主要原因。其他：長Q-T間期綜合征，Brugada綜合征。病理冠狀動脈粥樣硬化以及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心肌梗死；陳舊性心肌梗死。冠狀動脈先天性畸形，炎癥，夾層，心肌橋等。病理生理心臟猝死冠狀動脈血管事件心肌損傷心肌代謝異常自主神經(jīng)張力改變AMI/OMI心室肌肥厚心肌病變結(jié)構(gòu)性心電異常大面積肺梗死心臟破裂流入/出道梗阻心包填塞致命性快速心律失常嚴(yán)重緩慢型心律失常心室停頓無脈性電活動（電-機械分離）｛｝此三種臨床事件為常見的非心律失常性心性猝死臨床表現(xiàn)心臟猝死的臨床過程可分為4期：

前驅(qū)期

終末事件開始

心臟驟停

生物學(xué)死亡2.終末事件開始指心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。心臟性猝死所定義的1小時，實質(zhì)上指終末事件期的時間在1小時內(nèi)。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突然心悸或眩暈、異位搏動、室性心動過速、心室顫動。心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預(yù)兆，則絕大部分為心源性。另有部分病人以循環(huán)衰竭發(fā)病。3.心臟驟停期

意識完全喪失為該期的特征。心臟驟停是臨床死亡的標(biāo)志，臨床表現(xiàn)：①意識突然喪失或伴有短陣抽搐；②頸、股動脈搏動消失；③呼吸斷續(xù)，呈嘆氣樣，以至停止；④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺，瞳孔散大，可有尿便失禁；⑤心音消失。4.生物學(xué)死亡期

從心臟驟停至生物學(xué)死亡的時間長短取決于原來病變的性質(zhì)以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時間、心臟驟停如4～6分鐘之內(nèi)未進行有效的心肺復(fù)蘇，則發(fā)生不可逆腦損害，隨后過渡到生物學(xué)死亡。心肺復(fù)蘇成功后患者的死亡常見為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，其次為繼發(fā)感染、休克及致命性心律失常復(fù)發(fā)等。一．

識別心臟驟停

⒈意識消失。

⒉頸、股動脈搏動消失。

⒊呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣。

⒋皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。

⒌心音消失。

出現(xiàn)早而可靠的征象是意識突然喪失伴大動脈搏動消失，這二個主要征象即可確立心臟驟停。心臟驟停的處理大量實踐證明：4分鐘內(nèi)進行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內(nèi)進行復(fù)蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。二、呼救120在不延誤實施心肺復(fù)蘇的同時！Gordon等提出的A、B、C、D、E方案A（Airway）開通氣道B（Breathing）人工呼吸C（Circulation）人工循環(huán)D（Drugs）藥物的使用以及復(fù)蘇后期處理E（Electriciry）電擊復(fù)律術(shù)C→A→B→E→D三、初級心肺復(fù)蘇（基礎(chǔ)生命活動支持basiclifesupport，BLS）

一旦確診，可先試行捶擊復(fù)律，從20～25cm高度向胸骨中下1/3段交界處捶擊1～2次，部分病人瞬時復(fù)律，無效者不應(yīng)繼續(xù)捶擊。對室速及心動過速或意識未消失者不宜進行。（現(xiàn)在不主張盲目應(yīng)用?。┤?、初級心肺復(fù)蘇：C（circulation）→A（airway）→B（breathing）1.胸外按壓：按壓部位（胸骨中下1/3交界處）、按壓幅度（3-5cm）、按壓頻率（100次/分）。2.開通氣道：仰頭抬頦法3.人工呼吸：有條件進行球囊輔助呼吸、氣管內(nèi)插管。無論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，按壓與通氣比例均為30:2。4.除顫：有條件盡早除顫。識別心臟驟停判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動1、頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）開放氣道：●去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道時應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物?！裱鲱^-抬頦法托頜法(外傷時)心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）簡易呼吸氣囊的使用心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)胸按壓注意事項：

①按壓部位不應(yīng)過高或過低，也不可偏于左右二側(cè)，切勿按壓胸骨下劍突處。

②按壓間歇放松期，操作者的手仍放置于胸骨下半部，不離開胸壁，以免移位。

③按壓需均勻，有節(jié)奏進行，切忌突然急促猛擊。在基礎(chǔ)復(fù)蘇術(shù)進行1分鐘后，可暫停5秒鐘以觀察病人是否恢復(fù)，以后可每2～3分鐘暫停按壓觀察，時間不超過5秒鐘。三．高級復(fù)蘇（進一步生命支持advancedlifesupport，ALS）

⒈加強生命支持措施，與此同時仍應(yīng)繼續(xù)基礎(chǔ)復(fù)蘇治療，逐步向第二階段過渡。

⒉具體措施：

①氣管插管；

②除顫復(fù)律和（或）心臟起搏；

③建立靜脈通路(肘前、頸外、頸內(nèi)、鎖骨下、股V等）。四．搶救流程

⒈心室顫動與無脈搏的室性心動過速：基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇后，待心電圖示室顫或無脈搏室速時，緊急給予電除顫（200J、200～360J），根據(jù)需要可電除顫3次。

如持續(xù)或復(fù)發(fā)室顫/室速時，繼續(xù)行有效基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇，并氣管插管，建立靜脈通路，同時從靜脈給予腎上腺素lmg推注，隨后再給予電除顫（360J）。仍無效可每隔3-5分鐘重復(fù)一次，中間重復(fù)除顫，并改善通氣和糾正血生化指標(biāo)。仍無效可給予抗心律失常藥物，首選利多卡因推注1.5mg/kg，復(fù)蘇不成功，3-5分鐘后重復(fù)此劑量，后應(yīng)靜脈滴注維持（可達3mg/kg）。上述治療失敗，換用溴芐胺或普魯卡因胺或胺碘酮；若為尖端扭轉(zhuǎn)室速或可疑低鎂或難治性室顫可給予β受體阻滯劑、硫酸鎂；高血鉀觸發(fā)的難治性室顫可給10%的葡萄糖酸鈣；考慮有酸中毒或高血鉀存在可給予碳酸氫鈉（劑量1mmol/kg），每次用藥30～60秒后，可再行除顫。表1.心室顫動與無脈搏的室性心動過速處理步驟基本生命支持措施持續(xù)心肺復(fù)蘇直至施行除顫心電圖示室顫/室速

持續(xù)性室顫/室速，按需要除顫至3次（200J，200-300J，360J）3次除顫后，重新檢查心率

恢復(fù)自主心率無脈搏性電活動心搏停頓

持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫/室速檢查生命體征氣道與呼吸維持藥物治療（血壓、心率、心律）持續(xù)心肺復(fù)蘇氣管插管建立靜脈通道見表3見表2持續(xù)心肺復(fù)蘇氣管插管建立靜脈通道腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用除顫360J，30-60S以內(nèi)藥物治療持續(xù)或復(fù)發(fā)性室顫/室速每次用藥30-60s后，除顫360J⒉心搏停頓或嚴(yán)重心動過緩：在繼續(xù)心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，氣管插管，建立靜脈通路，盡力恢復(fù)穩(wěn)定的自主心律或?qū)嵤┤斯ば呐K起搏，分析病因（缺氧、高血鉀、低血鉀、酸中毒、藥物過量、低溫），對因采取措施。常用藥物為腎上腺素和阿托品靜脈注射，并可應(yīng)用異丙腎上腺素（15～20μg/min）靜脈滴注。表2心搏停頓或嚴(yán)重心動過緩處理步驟持續(xù)心肺復(fù)蘇建立靜脈通道立即氣管插管心電圖多于1個導(dǎo)聯(lián)心搏停頓針對病因給予治療缺氧低鉀血癥藥物過量高鉀血癥酸中毒低溫考慮緊急經(jīng)胸壁心臟起搏腎上腺素1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用阿托品1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用至總量0.04mg/kg⒊無脈搏性電活動：心電圖示電機械分離、心室自主節(jié)律、室性逸搏心律、緩慢心律的停頓、除顫后室性自主節(jié)律，給予繼續(xù)心肺復(fù)蘇，氣管插管，建立靜脈通路，必要時可用多普勒超聲監(jiān)測血流，并針對病因給予處理（低血容量、缺氧、心包填塞、張力性氣胸、低溫、大面積肺栓塞、藥物過量、高血鉀、酸中毒、大面積急性心肌梗死），常用藥物為腎上腺素和阿托品，無效時可試用氯化鈣2～4mg/kg靜注，療效不確定。

表3無脈搏性電活動處理步驟

持續(xù)心肺復(fù)蘇.建立靜脈通道立即氣管插管.檢測血流（用多普勒超聲方法）針對病因處理低血容量（擴容）.藥物過量,如三環(huán)類抗缺氧（改善通氣）抑郁藥、洋地黃、β受心臟壓塞（心包穿孔引流）體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等張引性氣胸（針刺減壓）.酸中毒低溫.廣泛性急性心肌梗死大面積肺梗死（手術(shù)、溶栓）腎上腺1mg靜脈推注，每3-5min重復(fù)使用如發(fā)生心動過緩，阿托品1mg靜脈注入，每3-5min重復(fù)直至總量0.04mg/kg五．心肺復(fù)蘇后的處理

1.

原則：

①復(fù)蘇后的病人密切臨床監(jiān)測48～72小時，并處理引起心臟驟停的原發(fā)病。

②維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。

③維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

④防治腦水腫、急性腎功能衰竭。

⑤防治繼發(fā)性感染。2.

具體處理

（1）維持有效循環(huán)和呼吸：針對病因治療，糾正導(dǎo)致循環(huán)、呼吸障礙的因素，加強血流動力學(xué)和呼吸功能的監(jiān)測（如肺動脈漂浮導(dǎo)管和血氣分析等）（2）防治腦缺氧和腦水腫：

腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵，具體措施如下：

①降溫：以頭部降溫為主，一般應(yīng)降至33℃-34℃為宜?？捎帽薄⒈只蚣佑枚咚幬?。

②脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑，減輕腦水腫和降低顱壓，有助于大腦功能恢復(fù)?？蛇x用甘露醇、山梨醇或尿素。亦可聯(lián)合應(yīng)用呋噻米、25％白蛋白或地塞米松。防止過度脫水，以免血容量不足導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定。

③防治抽搐：應(yīng)用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)，也可用地西泮靜脈注射。

④高壓氧治療：增加血氧含量，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。

⑤促進早期腦血流灌注:抗凝和鈣拮抗劑。（3）防治急性腎功能衰竭：

心肺復(fù)蘇后應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對腎臟有損害的藥物，監(jiān)測記錄尿量，如心功能和血壓正常，但每小時尿量少于30ml，除外血容量不足所致，可試用呋噻米40～100mg靜脈注射。如注射后仍無尿或少尿，則提示急性腎功能衰竭，應(yīng)按急性腎衰給予處理。（4）其他：

心肺復(fù)蘇后應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并糾正水電紊亂、酸堿失衡等，積極防治繼發(fā)感染，注意管道留置和營養(yǎng)支持。預(yù)后

取決于搶救是否及時、心功能狀態(tài)和心電活動類型。AMI早期原發(fā)性室顫，并非血流動力學(xué)引起，經(jīng)及時電除顫易獲成功；而繼發(fā)于顯著左室功能減退者，預(yù)后差，復(fù)蘇成功率低，復(fù)發(fā)率很高；因嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙所致繼發(fā)心室停搏、緩慢心律失常、無脈搏性電活動，對復(fù)蘇措施反應(yīng)差；嚴(yán)重非心臟病變引起心臟驟停，如惡性腫瘤、敗血癥、器官衰竭、終末期肺部疾病和嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等致命性或晚期疾病，復(fù)蘇成功率極低，預(yù)后不良。而如急性中毒、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、低氧血癥等，由于暫時性代謝紊亂所引起的心臟驟停，如能消除促發(fā)因素，則預(yù)后較佳。差！

預(yù)防

對所有心臟驟停復(fù)蘇成功者，需進一步檢查明確病因、功能受損情況、電生理的穩(wěn)定性，再做進一步的處理。預(yù)防致命性心律失常的方法包括藥物治療、植入性裝置及外科及射頻手術(shù)。⒈藥物包括：

①β受體阻滯劑：對急性心梗、心梗后、充血性心衰病人能顯著減少心律失常死亡率和總死亡率。對擴張型心肌病、長QT間期綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速和心肌橋病人預(yù)防心性猝死也有效。

②胺碘酮：對心肌梗死后合并左室功能不全伴有心律失常者能顯著減少心律失常的死亡率。

③ACEI：可能對預(yù)防充血性心衰病人的心性猝死有效。⒉埋藏式心臟復(fù)律除顫器，近年來研究已證明對延長病人的