醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)課件

1、合理用血持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)—輸血科2、圍術(shù)期合理輸血持續(xù)改進(jìn)方案—3、加強(qiáng)臨床合理用血的持續(xù)改進(jìn)—二十六病區(qū)4、臨床輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)—護(hù)理部5、PDCA在合理用血中的應(yīng)用—醫(yī)教科6、輸血管理持續(xù)改進(jìn)總結(jié)—1、合理用血持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)—輸血科2、圍術(shù)期合理輸血持續(xù)改進(jìn)方案—麻醉科3、加強(qiáng)臨床合理用血的持續(xù)改進(jìn)—二十六病區(qū)4、臨床輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)—護(hù)理部5、PDCA在合理用血中的應(yīng)用—醫(yī)教科6、輸血管理持續(xù)改進(jìn)總結(jié)—王東明1.血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，杜絕浪費(fèi)。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確使用的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。2.督查發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題較多，輸血指征符合率

、申請(qǐng)單合格率、用血申請(qǐng)分級(jí)制度執(zhí)行率等均不理想，科學(xué)合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。P階段——現(xiàn)狀1.成立輸血科合理用血改進(jìn)小組科室質(zhì)量管理小組+醫(yī)教科2.召開(kāi)科室改進(jìn)小組專題會(huì)議(討論提高科學(xué)合理用血)(查找原因、討論對(duì)策，梳理問(wèn)題)3.組織實(shí)施改進(jìn)，制定方案4.活動(dòng)期限2014年4-10月P階段——成立專項(xiàng)改進(jìn)小組1.輸血指征管控不到位。2.用血權(quán)限審查不到位。3.輸血科督查反饋機(jī)制不全。4.重大搶救發(fā)血流程缺乏標(biāo)準(zhǔn)。5.合理用血知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)不到位。6.輸血檢驗(yàn)指標(biāo)報(bào)告時(shí)間不及時(shí)。7.推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠。8.互助獻(xiàn)血宣傳不到位?！璓階段——原因分析（頭腦風(fēng)暴）P階段——改進(jìn)目標(biāo)1.提高輸血適應(yīng)癥符合率。2.提高臨床用血申請(qǐng)單合格率。3.降低臨床用血總量，提高合理用血。3.1用血量增長(zhǎng)低于入院病人和手術(shù)病人的增長(zhǎng)率。3.2用血病人的人均用血量下降。P階段——魚(yú)骨圖人員機(jī)環(huán)節(jié)制度材料輸血知識(shí)缺乏制度落實(shí)欠缺搶救用血溝通不到位現(xiàn)有制度需更新信息系統(tǒng)不完善電子申請(qǐng)單使用輸血與麻醉輸血與臨床輸血與護(hù)理輸血單不合格督查記錄不全面輸血指標(biāo)不填寫(xiě)輸血前檢測(cè)不填寫(xiě)考核方案不全面分級(jí)管理制度需完善不合理用血管理不到位輸血反饋不全面輸血科硬件互助輸血宣傳不位自體輸血配合不佳輸血科和醫(yī)教科科室考核不到位P階段——找出主因D階段——對(duì)策和實(shí)施輸血指征管控不到位的改進(jìn)措施:1.根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》和本院實(shí)際，制定我院的輸血指征。2.用血申請(qǐng)前必須檢測(cè)血常規(guī)和傳染病標(biāo)志物等項(xiàng)目的檢測(cè)。根據(jù)HGB申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液。根據(jù)FG和ALB申請(qǐng)冷沉淀血漿和血漿。3.臨床醫(yī)師針對(duì)指標(biāo)評(píng)估后按《臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度》申請(qǐng)用血。D階段—對(duì)策和實(shí)施4.輸血科收到《臨床輸血申請(qǐng)單》后，依照《輸血科臨床輸血月度檢查表》進(jìn)行評(píng)估，將檢查標(biāo)準(zhǔn)化。5.月末將督查結(jié)果反饋到醫(yī)教科，按《臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定》進(jìn)行考核。

D階段——對(duì)策和實(shí)施用血權(quán)限審查不到位的改進(jìn)措施：1.完善臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度：D階段——對(duì)策和實(shí)施2.完善科內(nèi)人員制度培訓(xùn)，確保用血申請(qǐng)權(quán)限審查到位。3.科室每天對(duì)申請(qǐng)單復(fù)核，重點(diǎn)查中班、夜班、節(jié)假日申請(qǐng)單的用血權(quán)限。4.將督查結(jié)果反饋到醫(yī)教科，按《臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定》進(jìn)行考核。D階段——對(duì)策和實(shí)施D階段——對(duì)策和實(shí)施重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通的改時(shí)措施：1.醫(yī)教科會(huì)同輸血科及各科室梳理重大搶救發(fā)血流程。重大搶救電話通知輸血科告知血型、品種、數(shù)量。輸血科告知血液制品庫(kù)存。并及時(shí)調(diào)備血制品。配血并準(zhǔn)備發(fā)血，數(shù)量不超過(guò)紅懸3U，血漿300ML，冷沉淀10U。+-+-輸血科聯(lián)系臨床準(zhǔn)備第二次發(fā)血，根據(jù)病情按需發(fā)血。保持溝通，發(fā)血數(shù)量一般不超過(guò)紅懸3U，血漿300ML，冷沉淀10U。合理發(fā)血、杜絕浪費(fèi)

2.科室相關(guān)人員培訓(xùn)到位，熟悉流程，確保不必要發(fā)血。D階段——對(duì)策和實(shí)施

其它改進(jìn)措施：1.加大互助獻(xiàn)血宣傳，用血量多的科室擺放宣傳資料，利用黨團(tuán)活動(dòng)加大互助獻(xiàn)血的社會(huì)宣傳。2.積極配合開(kāi)展自身輸血技術(shù)，為RH（D）陰性備血。3.統(tǒng)計(jì)互助獻(xiàn)血及自身輸血技術(shù)例數(shù)，醫(yī)教科根據(jù)規(guī)定平衡計(jì)分加分。4.科室對(duì)合理用血知識(shí)、互助獻(xiàn)血及自身輸血技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。C階段——效果評(píng)價(jià)輸血科合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)月輸血人數(shù)不符合數(shù)指征符合率申請(qǐng)單不合格數(shù)申請(qǐng)單總數(shù)申請(qǐng)單合格率11041585.58%3251593.79%2951287.37%2540793.86%31111487.39%2443694.50%41391489.93%2658795.57%51261389.68%1559797.49%6115793.91%1760197.17%7104595.19%1455797.49%8111793.69%1053298.12%9108694.44%861298.69%10110595.45%944097.95%C階段——效果評(píng)價(jià)1.紅細(xì)胞懸液下降,手術(shù)人次、出院病人上升。

2.血漿、冷沉淀下降。

3.血小板數(shù)量上升，成份輸血理念得到體現(xiàn)。C階段——效果評(píng)價(jià)2013-2014年各科室用血情況（1-10）科室排名2014紅細(xì)胞2013紅細(xì)胞排名血漿血小板冷沉淀二十六病區(qū)1723401.5382752831081.5ICU病區(qū)24955431542759910630.5五病區(qū)3464414.5244502110189.25二十七病區(qū)4302286.55177501001032三病區(qū)5279382.54303001310150.5八病區(qū)6217281.565200

十病區(qū)7193269.572080031019.5十八病區(qū)816471.5153107541040.25九病區(qū)914315382737531033四病區(qū)101341529127591031綠色通道11112.511810200021020十六病區(qū)1281.586.514345061017.5十九病區(qū)1371.5104.51365011010六病區(qū)1465.511311

210

十七病區(qū)1563.5108.5123225

臨床科室同比均明顯下降，分科原因致部分科室用量上升。A階段——鞏固成效1.標(biāo)準(zhǔn)化：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》修訂《臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度》，制訂了《臨床科室科學(xué)合理用血考核規(guī)定》。2.輸血科定期分析用血趨勢(shì)，數(shù)據(jù)分析，制定用血控制措施，確定重點(diǎn)管控科室，上報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)并實(shí)施。3.落實(shí)互助獻(xiàn)血和自身輸血獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。感謝專家的聆聽(tīng)！圍術(shù)期合理輸血持續(xù)改進(jìn)方案麻醉科我科進(jìn)行全科人員集中自查，利用頭腦風(fēng)暴法分析總結(jié)科室不合理輸血的常見(jiàn)原因如下：1．血液保護(hù)措施不到位：包括手術(shù)醫(yī)生缺乏血液保護(hù)觀念；麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士沒(méi)有積極開(kāi)展血液稀釋、自血回輸技術(shù)等。2．手術(shù)醫(yī)生輸血指征執(zhí)行不準(zhǔn)確：部分擇期手術(shù)實(shí)施了無(wú)指征輸血。3．手術(shù)中失血量監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確：術(shù)中失血量計(jì)量較模糊，輸血前評(píng)估較籠統(tǒng)，導(dǎo)致失血量統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)造成不合理輸血。4．搶救病人輸血過(guò)度。5.手術(shù)技術(shù)粗失血增加。6．還有一些病例存在家屬要求輸血，醫(yī)生賣(mài)個(gè)人情等。原因分析：不合理輸血血液保護(hù)措施不到位手術(shù)中失血量監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確搶救病人輸血過(guò)度輸血指征執(zhí)行不準(zhǔn)確血液稀釋少血液回收少輸血指證不符實(shí)驗(yàn)室檢查不全1.全科培訓(xùn)。2.輸血管理模式改變:改變責(zé)任主體，實(shí)施目標(biāo)化管理。3.積極開(kāi)展血液保護(hù)技術(shù)。4.失血量監(jiān)測(cè)精細(xì)化及輸血監(jiān)測(cè)科學(xué)化。計(jì)劃：臨床科室合理用血考核暫行規(guī)定醫(yī)教科出臺(tái)了合理用血獎(jiǎng)懲規(guī)定，對(duì)自體輸血技術(shù)開(kāi)展進(jìn)行平衡計(jì)分加分激勵(lì)！麻醉手術(shù)科合理輸血共識(shí)一.合理輸血共識(shí)規(guī)范了輸血管理責(zé)任主體、輸血前評(píng)估與準(zhǔn)備、輸血監(jiān)測(cè)及輸血指征！麻醉手術(shù)科自體輸血科內(nèi)共識(shí)二.自體輸血共識(shí)規(guī)范了自體輸血的指征及技術(shù)要求，并對(duì)實(shí)施者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)！三.失血量監(jiān)測(cè)精細(xì)化1.計(jì)算方法:失血量=[（術(shù)前Hct-失血后Hct）÷術(shù)前Hct]×體重（kg）×7%×10002.臨床估算法：按一塊干紗布完全浸血大約可吸收20ml血液，一塊紗布?jí)|可吸收50ml血液估算，失血量=紗布數(shù)×20＋紗布?jí)|數(shù)×50＋吸引瓶中血量＋手術(shù)無(wú)菌單上血量四.輸血治療實(shí)施目標(biāo)化管理。通過(guò)血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積全程監(jiān)測(cè)、凝血功能監(jiān)測(cè)有助于輸血后療效判斷，避免過(guò)度輸血。

實(shí)施:1.手術(shù)中輸血管理責(zé)任人為麻醉醫(yī)師。2.嚴(yán)格執(zhí)行三項(xiàng)規(guī)范。3.輸血前評(píng)估與輸血后療效評(píng)價(jià)為核心。4.積極開(kāi)展圍術(shù)期血液保護(hù)。血液回輸技術(shù)急性等容血液稀釋自血回輸技術(shù)檢查

處理1.相關(guān)規(guī)范及檢查標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)醫(yī)教科建議作為技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。2.不合理用血責(zé)任人上報(bào)醫(yī)教科。3.責(zé)任人為本科人員將與二次考核掛鉤。4.每月用血情況及合理用血比例上報(bào)輸血科備案。5.血液保護(hù)技術(shù)開(kāi)展在院內(nèi)和科內(nèi)根據(jù)二級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)條例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。效果評(píng)價(jià)1.半年自體血回輸9977ml，占全部用血量的22.03%，較上一周期明顯上升，說(shuō)明我科自血回輸工作得到進(jìn)一步加強(qiáng)。2.非合理用血比例下降至3.8%，達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。效果評(píng)價(jià)謝謝！

加強(qiáng)臨床合理用血的持續(xù)改進(jìn)二十六病區(qū)合理輸血的意義所謂合理用血就是嚴(yán)格按照輸血指征給病人進(jìn)行輸血治療。具體的講，就是根據(jù)病人的病情需要而又不能用其他辦法替代的輸血治療。需要輸血時(shí)必須用血，不需要輸血時(shí)堅(jiān)決不輸。世界衛(wèi)生組織對(duì)合理用血的定義：

合理用血是輸注安全的血液用品，僅用于治療能導(dǎo)致患者死亡或引起患者處于嚴(yán)重情況而又不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。背景

*全區(qū)獻(xiàn)血量占用血總量比例不到50%。*互助獻(xiàn)血率低。*我科紅細(xì)胞懸液輸血量持續(xù)全院排名前三位。

一、Plan階段分析現(xiàn)狀我科今年1-5月紅細(xì)胞懸液使用總量(u)均在80u以上。分析現(xiàn)狀我科今年1-5月人均紅細(xì)胞懸液使用量(u)均在2.5u以上。頭腦風(fēng)暴科室用血情況分析柏拉圖原因分析臨床用血量增多藥物治療效果不佳輸人情血醫(yī)生輸血指征掌握不嚴(yán)檢查評(píng)估不到位病人無(wú)理要求血液疾病患者用血量大就醫(yī)不規(guī)律，依賴輸血血源互助獻(xiàn)血少教育、人文水平考核機(jī)制不完善其他Who:科主任、?？漆t(yī)生What:加強(qiáng)臨床合理用血Where:病房When:2014年6月-10月Why:合理分配，減緩臨床用血壓力How:規(guī)范輸血指證、進(jìn)行互助獻(xiàn)血宣傳、加強(qiáng)科室監(jiān)控計(jì)劃二、Do階段(一)學(xué)習(xí)臨床輸血管理制度一、輸血原則二、用血申請(qǐng)、審批1、再生障礙性貧血(二)、前三位病種輸血指征循證(臨床診療指南)急性再障患者Hb<70g/L,慢性再障患者Hb<60g/L2、骨髓增生異常綜合征(MDS)指南上對(duì)輸血的建議有貧血癥狀輸注RBC，具體參照再障。3、急性白血病貧血：紅細(xì)胞輸注Hb＜60g/L伴有明顯貧血癥狀者。Hb＜80g/L（需行化療時(shí)）(三)加強(qiáng)互助獻(xiàn)血宣傳1、制作互助獻(xiàn)血宣傳彩頁(yè)放置科室入口顯眼位置；2、將互助獻(xiàn)血宣傳納入輸血同意書(shū)告知內(nèi)容；(四)成立科室合理用血監(jiān)測(cè)小組小組成員：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、血液組主診醫(yī)生和?？漆t(yī)生共四人?；顒?dòng)時(shí)間：每個(gè)月10號(hào)前。內(nèi)容：分析上月用血情況，對(duì)特殊情況用血進(jìn)行討論和總結(jié)，嚴(yán)防人情輸血。三、Check階段統(tǒng)計(jì)每月用血量。監(jiān)測(cè)小組分析每例輸血是否符合指征。對(duì)每月用血進(jìn)行歸納總結(jié)并記錄，避免不合理用血發(fā)生。我科紅細(xì)胞懸液總量(u)有所下降人均輸血量(u)亦有所下降四、Action階段發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：老血液病病人拒絕查血常規(guī)而要求輸血；病人親友觀念陳舊，互助獻(xiàn)血少；輸血后復(fù)查血常規(guī)不及時(shí)；與輸血科信息互通還需進(jìn)一步加強(qiáng)。完善輸血前后檢查加強(qiáng)輸血管理合理分配每一個(gè)病人用血合理使用每一份血制品進(jìn)一步規(guī)范其他病種輸血指征與輸血科加強(qiáng)溝通避免過(guò)度用血繼續(xù)宣傳互助獻(xiàn)血謝謝！臨床輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)護(hù)理部一、背景

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2012版）中4.18.5.3條款中提出為控制輸血嚴(yán)重危害，要有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)。為確?；颊咻斞踩铱朴?014年8月進(jìn)行輸血質(zhì)量監(jiān)控，以提高本科室輸血安全。

現(xiàn)狀調(diào)查：2014年8月通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)督查本科室輸血患者40例，存在缺陷項(xiàng)為：采血前未攜帶輸血申請(qǐng)單15例，輸血未在取血后30分鐘內(nèi)輸注3例，輸血前未上腕帶10例，輸血未與患者核對(duì)血型10例，護(hù)理記錄缺陷項(xiàng)20例。2014-8臨床安全輸血缺陷分析表二、原因分析醫(yī)護(hù)人員：責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏足夠的重視，制度執(zhí)行不到位患者：知識(shí)缺乏，接受能力差輸血流程：醫(yī)院輸血流程不健全制度：醫(yī)院未制定相應(yīng)的輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)職能部門(mén)：考核不力其他：醫(yī)院未配備“血制品轉(zhuǎn)運(yùn)箱”，未制定“血型告知牌”機(jī)環(huán)法人醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)患者知識(shí)缺乏患者不重視醫(yī)護(hù)人員宣教不到位輸血流程不健全醫(yī)院未制定相應(yīng)的輸血護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)職能部門(mén)監(jiān)管、考核不到位未給患者佩戴腕帶配血采血前未雙人核對(duì)至床邊輸血時(shí)未雙人床邊核對(duì)，未與患者核對(duì)血制品未在離開(kāi)血庫(kù)30min內(nèi)輸入患者體內(nèi)輸血前未測(cè)量生命體征無(wú)專用轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備未規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄無(wú)血型提示物臨床輸血護(hù)理質(zhì)量管理缺陷發(fā)生率高三、PLAN計(jì)劃1、整理輸血存在問(wèn)題，并進(jìn)行分析，查找原因。2、修訂輸血流程，組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識(shí)及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)。3、醫(yī)院制定’輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”，科室對(duì)每一例輸血患者進(jìn)行督察。4、配備專用“血制品轉(zhuǎn)運(yùn)箱’，制作血型牌。5、加強(qiáng)患者安全輸血健康宣教。6、匯總統(tǒng)計(jì)8月份安全輸血存在問(wèn)題，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。四、DO實(shí)施收集8月份輸血相關(guān)資料，核查存在問(wèn)題，匯總，分析。修訂輸血流程，組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識(shí)及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)，進(jìn)行考核。醫(yī)院制定輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室對(duì)每一例輸血患者進(jìn)行督察。4.每月對(duì)安全輸血中存在問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。5.規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄，全院實(shí)施并督察。6.每個(gè)病區(qū)配備專用輸血轉(zhuǎn)運(yùn)箱，每例輸血病人懸掛血型牌。7.加強(qiáng)患者安全輸血健康宣教（輸血必要性、輸血流程、患者血型），鼓勵(lì)患者參與安全輸血。對(duì)策一對(duì)策名稱血制品到病房后能盡量在半小時(shí)內(nèi)輸注主要原因輸血未在半小時(shí)內(nèi)輸注對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員負(fù)責(zé)人：趙玲花實(shí)施時(shí)間：2014.09.01—09.10實(shí)施地點(diǎn)：二十六區(qū)病房對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

輸血未在半小時(shí)內(nèi)輸注由改善前的3例/月降至1例/月PDCA改善前：護(hù)士不了解輸血流程，輸血科同時(shí)送入病房多袋血對(duì)策內(nèi)容：1.培訓(xùn)護(hù)士掌握輸血流程，血制品送達(dá)病房后不能超過(guò)30分鐘2.與輸血科聯(lián)系，盡量分散送血，避免一次送血過(guò)多3.與醫(yī)生聯(lián)系，血制品送入病房后及時(shí)開(kāi)具輸血醫(yī)囑對(duì)策效果確認(rèn)：對(duì)策二對(duì)策名稱臨床輸血流程不完善主要原因護(hù)士對(duì)輸血流程掌握實(shí)施不到位對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員負(fù)責(zé)人：趙玲花實(shí)施時(shí)間：2014.09.01—09.10實(shí)施地點(diǎn)：二十六區(qū)病房對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

改善前：護(hù)士不了解輸血流程，執(zhí)行力差對(duì)策內(nèi)容：1.培訓(xùn)護(hù)士掌握輸血流程并落實(shí)到位2.與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)開(kāi)具輸血申請(qǐng)單，處理醫(yī)囑后必須有雙人（醫(yī)囑處理者和責(zé)任護(hù)士）核對(duì)輸血申請(qǐng)單：床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、血型（如果血型待定必須有血型鑒定醫(yī)囑）、輸血種類、劑量、輸血日期；交叉配血容器標(biāo)簽上的床號(hào)、姓名。3．嚴(yán)格做好輸血的查對(duì)4．所有輸血患者必須上腕帶，護(hù)士長(zhǎng)每例輸血患者都檢查PDCA對(duì)策效果確認(rèn)：輸血流程由改善前的35例/月降至11例/月對(duì)策三對(duì)策名稱輸血護(hù)理表單記錄不完善主要原因科室對(duì)輸血記錄未統(tǒng)一，護(hù)士漏記錄對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員負(fù)責(zé)人：趙玲花實(shí)施時(shí)間：2014.09.01—09.10實(shí)施地點(diǎn)：二十六區(qū)病房對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

對(duì)策效果確認(rèn)：輸血護(hù)理表單記錄不完善由改善前的20例/月降至2例/月PDCA改善前：護(hù)士沒(méi)有統(tǒng)一的輸血記錄格式，漏記錄或記錄不準(zhǔn)確對(duì)策內(nèi)容：1.培訓(xùn)臨床輸血管理流程制度2.規(guī)范輸血表單記錄，對(duì)科內(nèi)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)3.每例書(shū)寫(xiě)記錄檢查五、CHECK檢查1.科室按照安全輸血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每例輸血患者進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行記錄。2.每月對(duì)安全輸血中存在問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析。3.職能部門(mén)對(duì)醫(yī)護(hù)人員輸血流程、制度等方面執(zhí)行情況進(jìn)行不定期檢查。六、ACTION處理

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》修訂我院安全輸血流程、制度、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附表）。繼續(xù)做好每月科室輸血患者質(zhì)量控制，確保按制度執(zhí)行。3.每個(gè)病區(qū)配備專用輸血轉(zhuǎn)運(yùn)箱，每例輸血病人懸掛血型牌。4.規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄。七、效果評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)9、10月改進(jìn)，10月督查輸血病人50例，存在缺陷項(xiàng)為：采血前未攜帶輸血申請(qǐng)單10例，輸血未在取血后30分鐘內(nèi)輸注1例，輸血前未上腕帶0例，輸血未與患者核對(duì)血型0例，護(hù)理記錄缺陷項(xiàng)2例。

安全輸血制度1.輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員：①持交叉配血報(bào)告單與病歷核對(duì)受血者姓名、住院號(hào)；②查交叉配血報(bào)告單：受血者姓名、住院號(hào)、病室/門(mén)急診、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無(wú)凝集反應(yīng)；③查血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者姓名、血型（包括Rh因子）、血袋號(hào)及血液有效期；④查交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的血型（包括Rh因子）、血袋號(hào)是否一致；⑤查血袋有無(wú)破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無(wú)溶血及凝塊。核對(duì)無(wú)誤后雙方簽字。2.輸血時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員持受血者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)病人姓名、病案號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無(wú)凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者姓名、血型、血袋號(hào)及血液有效期；同時(shí)讓病人自訴姓名及血型（包括Rh因子）。核對(duì)無(wú)誤后，開(kāi)始輸注。3.輸血應(yīng)遵照醫(yī)囑，嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作技術(shù)，將血液或血液成分用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。4.輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免強(qiáng)烈震蕩，血液內(nèi)不得加入藥物。5.連續(xù)輸注不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用少量無(wú)菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續(xù)輸注。6.輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血。用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通過(guò)路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，積極治療搶救。7.輸血后，認(rèn)真檢查穿刺部位有無(wú)血腫或滲血?？昭Ａ?4小時(shí)，交叉配血報(bào)告單貼在病歷中保存。8.血液送達(dá)病房后應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸用，不得自行貯血。9.如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，并將原袋送至輸血科查明原因。謝謝PDCA在合理用血中的應(yīng)用醫(yī)教科背景提高輸血合理率，降低輸血量4-18-1-1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求血源緊張，“血荒”，尤其在高淳輸血理念存在問(wèn)題，還存在安慰血，用錯(cuò)血制品等現(xiàn)象P階段——存在問(wèn)題原因分析朱國(guó)民：在手術(shù)病人不明顯增加的情況下，輸血量增加明顯，充分說(shuō)明肯定存在不合理用血情況，特別是醫(yī)生輸血知識(shí)有待更新高玉華：對(duì)于輸血病人要加強(qiáng)病人輸血評(píng)估孔德華：改善輸血流程，先輸液體再輸血高玉福：手術(shù)醫(yī)生的血液保護(hù)意識(shí)有待加強(qiáng)與考核吳曉蓉：提高醫(yī)生診斷水平，對(duì)于消化道出血病人及時(shí)請(qǐng)外科干預(yù)止血闞躍華：有些低年資醫(yī)師在搶救病人時(shí)有浪費(fèi)血現(xiàn)象張玲玲：盡量從系統(tǒng)上、源頭上來(lái)杜絕差錯(cuò)的發(fā)生，建議醫(yī)院配備血液回輸儀等……不合理輸血原因分析（頭腦風(fēng)暴）頭腦風(fēng)暴不合理用血類型分析（柏拉圖）料：患者人：醫(yī)生法：制度、流程機(jī)：醫(yī)院缺乏有效考核辦法輸血規(guī)范欠缺督查不到位培訓(xùn)不到位為何會(huì)出現(xiàn)不合理輸血？輸血理念不正確考核力度不足環(huán)：環(huán)節(jié)缺乏冷鏈設(shè)備科室溝通不到位病人評(píng)估不到位家屬要求輸血病人理念不正確輸血流程沒(méi)本土化診療流程不科學(xué)用血不合理原因分析

不配合自血回輸互助獻(xiàn)血宣傳不到位計(jì)劃（Plan）朱國(guó)民：制定各科輸血考核辦法及輸血流程，形成有效壓力傳導(dǎo)機(jī)制高玉華：加強(qiáng)醫(yī)生輸血知識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)臨床輸血技術(shù)規(guī)范的掌握孔德華：加大的輸血科人員的培訓(xùn)，對(duì)不合理用血及時(shí)與臨床溝通王東明：提高醫(yī)生診斷水平，對(duì)于消化道出血病人及時(shí)請(qǐng)外科干預(yù)止血高玉福：手術(shù)醫(yī)生的血液保護(hù)意識(shí)有待加強(qiáng)與考核闞躍華：有些低年資醫(yī)師在搶救病人時(shí)有浪費(fèi)血現(xiàn)象張玲玲：盡量從系統(tǒng)上、源頭上來(lái)杜絕差錯(cuò)的發(fā)生，建議醫(yī)院配備血液回輸儀等……用血不合理對(duì)策擬定（頭腦風(fēng)暴）實(shí)施計(jì)劃加大對(duì)輸血病歷的督查及考核（2014年1-6月）提高輸血管理的監(jiān)管力度（2