醫(yī)學(xué)第四章-重癥監(jiān)護(hù)END一節(jié)二節(jié)課件

重癥監(jiān)護(hù)

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握ICU的收治程序、收治對(duì)象及感染管理；腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)的主要并發(fā)癥及護(hù)理；各系統(tǒng)功能檢測(cè)方法、指標(biāo)值的臨床意義與護(hù)理監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。2、熟悉ICU的監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)；危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持；各監(jiān)護(hù)技術(shù)的目的與臨床意義。3、了解ICU的模式及人員配備；危重癥患者的代謝特點(diǎn)；各項(xiàng)監(jiān)護(hù)技術(shù)的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。4、學(xué)會(huì)ICU管理要求對(duì)患者實(shí)施監(jiān)護(hù)及護(hù)理；綜合分析監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)估患者功能狀態(tài)的能力。5、具有ICU護(hù)理意識(shí)，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，耐心細(xì)致，能體諒患者病痛。

一、ICU發(fā)展史ICU始于對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理

1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。

鐵肺—重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試第一節(jié)ICU的設(shè)置與管理

一、ICU的設(shè)置二、ICU管理三、ICU感染控制

一、ICU的設(shè)置

（一）ICU的模式

1.綜合性ICU(generalICU)、

2.專科ICU：CCU冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)

CPICU心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房

CSICU心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房

NSICU神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房

UICU危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房

IICU嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房3.部分綜合性ICUECU急診ICU(emergencycareunit)PICU兒科ICU(pediatricICU)SICU外科ICU(surgicalICU)

（二）ICU規(guī)模

床位設(shè)置500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的2%-8%，發(fā)達(dá)國家達(dá)5-10%一個(gè)ICU8-12張床，使用率75%-85%，保留一張床應(yīng)急每張床占地15-18平米，建議有隔離病房，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳。(三）位置及布局1、位置：便于轉(zhuǎn)運(yùn)，接近重要科室2、布局：各區(qū)域獨(dú)立，減少干擾，便于控制感染3、溫度：溫度24±1.5℃，相對(duì)濕度55％-65％，噪音日間小于40分貝，夜間小于20分貝4、手衛(wèi)生設(shè)施：配備要足夠ICU設(shè)備監(jiān)測(cè)設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。X線機(jī)，超聲設(shè)備。

監(jiān)護(hù)儀器按系統(tǒng)或器官功能參數(shù)分門排列，左列顯示功能參數(shù)，右列為治療參數(shù)。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)心電圖機(jī)便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀呼吸機(jī)自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”制氧機(jī)血氧飽和儀ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求ICU主任ICU主治醫(yī)師1-2名ICU住院醫(yī)師2-4名ICU醫(yī)生與病人之比為1-2:1。ICU護(hù)士長(zhǎng)1-2名ICU護(hù)士與床位為2.5-3:1，ICU護(hù)士與病人為2-3:l。固定醫(yī)護(hù)人數(shù)與床位0.8-1:1ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。ICU護(hù)士的能力有效地獲取知識(shí)的能力敏銳精細(xì)的觀察力(運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽、嗅)突出應(yīng)變能力非語言交流能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。

二、ICU管理

（一）ICU的基本功能有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)能力有緊急心臟臨時(shí)起搏能力有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力（二）ICU收治對(duì)象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí)一級(jí)監(jiān)測(cè)指兩個(gè)以上臟器功能障礙者，病情重、病死率高。內(nèi)容：常規(guī)（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受損臟器功能監(jiān)；其他臟器功能監(jiān)測(cè)。二級(jí)監(jiān)測(cè)指一個(gè)臟器功能障礙者。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測(cè)；受損臟器功能監(jiān)測(cè)。三級(jí)監(jiān)測(cè)指生命體征平穩(wěn)，已脫離危險(xiǎn)者。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測(cè)。ICU的管理及守則監(jiān)測(cè)參數(shù)定時(shí)觀察、記錄、儲(chǔ)存、提取、分析、綜合和判斷報(bào)警信號(hào)就是呼救，必須立即檢查

用機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士絕不能離開現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或增強(qiáng)心肌收縮力藥物時(shí)，要密觀滴速并及時(shí)調(diào)整，滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所減增工作人員用語必須清晰、確切，負(fù)責(zé)人應(yīng)每日查房2-3次ICU的感染管理2

2008年7月某醫(yī)院會(huì)診病例?某男，65歲?腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天?高熱，黃痰，呼吸困難?留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿 管和人工氣道機(jī)械通氣?胸片肺炎?痰培養(yǎng)：PDR-AB?血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌?尿培養(yǎng)：兩種念珠菌2008-10-3Dr.HUBijie5歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點(diǎn)2008-10-3Dr.HUBijie8常見ICU感染問題

侵入性操作相關(guān)感染問題

導(dǎo)管相關(guān)血流感染 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

多重耐藥菌感染問題

MRSA，VRE PDR-不動(dòng)桿菌，ESBLs

艱難梭菌，真菌感染

免疫抑制患者感染問題 醫(yī)院感染暴發(fā)問題2008-10-3Dr.HUBijie9

美國醫(yī)院拯救十萬生命運(yùn)動(dòng)?始于2004年12月14日?目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免

100,000住院病人不必要的死亡?發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所?預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染

–SSI

–VAP

–CA-BSI2008-10-3Dr.HUBijie????????102008-10-3Dr.HUBijie新起點(diǎn)：五百萬生命運(yùn)動(dòng)增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強(qiáng)手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile()46

上海ICU內(nèi)感染暴發(fā)舉例?2001年上海某醫(yī)院兒

科心臟術(shù)后18例肺炎 克雷白桿菌血流感染 暴發(fā)?1999年上海某醫(yī)院心

臟手術(shù)后5例鮑曼不 動(dòng)桿菌血流感染暴發(fā)2008-10-3Dr.HUBijie???47醫(yī)院感染暴發(fā)流行?外源性可預(yù)防性感染控制環(huán)節(jié)漏洞社會(huì)影響嚴(yán)重性2008-10-3Dr.HUBijie院感防范1、患者管理：感染與非感染分開安置，負(fù)壓病房，感染者要分組護(hù)理，固定人員，防止交叉感染；2、工作人員管理：嚴(yán)格防護(hù)，出入更衣，洗手；3、環(huán)境管理：定期通風(fēng)15-30min/次，設(shè)備消毒，空氣消毒，地面消毒，禁放雜物；4、物品管理：規(guī)范使用一次性物品，物品一人一用；5、嚴(yán)格流程管理：尤其無菌操作流程，嚴(yán)格評(píng)估制度；6、醫(yī)療廢物及排泄物處理：及時(shí)處理、分類處理、規(guī)范處理，銳器入盒、自我防護(hù)、防止暴露；7、感染監(jiān)測(cè)：感控小組，正確監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理、定期巡查，及時(shí)糾正。––––11

我國醫(yī)院感染管理模式需要調(diào)整?多做干預(yù)

–感控目的：降低危險(xiǎn)因素，減少發(fā)病

–沒有干預(yù)（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒有改變

–科學(xué)的干預(yù)方法：循證感控?少做監(jiān)測(cè)

已經(jīng)了解本底發(fā)病率和危險(xiǎn)因素

“完美”的監(jiān)測(cè)永無止境，少做或不做意義不大的監(jiān)測(cè)

轉(zhuǎn)向目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 強(qiáng)調(diào)過程監(jiān)測(cè)比結(jié)果監(jiān)測(cè)更重要2008-10-3Dr.HUBijieICU感染控制

控制內(nèi)源性感染

1.避免擾亂和破壞正常防御機(jī)制。

2.合理使用抗菌藥。

3.治療潛伏病灶。

4.對(duì)感染危險(xiǎn)大者，保護(hù)性隔離和選擇性去污。

控制外源性感染

1.布局設(shè)計(jì)合理。

2.加強(qiáng)病人管理。

3.強(qiáng)化消毒隔離措施。

4.嚴(yán)格人員管理：禁止和限制進(jìn)入。

5.加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)。空氣<200cfu/m3,

物體表面<5cfu/m2第二節(jié)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持一、危重癥患者的代謝特點(diǎn)二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估三、營(yíng)養(yǎng)支持方式機(jī)械通氣持續(xù)血液凈化營(yíng)養(yǎng)支持危重癥治療的三大支柱性技術(shù)ThreemajortechniquesinICU

營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義負(fù)平衡會(huì)導(dǎo)致重癥患者死亡率增加多臟器衰竭發(fā)生率增高上機(jī)病人脫機(jī)困難干擾組織修復(fù)，降低傷口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降營(yíng)養(yǎng)過剩加重循環(huán)及呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)脂肪沉積、脂肪肝增加蛋白質(zhì)的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎負(fù)擔(dān)在物質(zhì)代謝方面可能出現(xiàn)以下影響：一、危重癥患者的代謝特點(diǎn)糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖蛋白質(zhì)分解加速，肌肉組織中釋放出氨基酸脂肪動(dòng)員、分解增強(qiáng)嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染可導(dǎo)致水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持目的

營(yíng)養(yǎng)支持的目的主要是供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持組織器官正常的結(jié)構(gòu)與功能；通過營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。營(yíng)養(yǎng)支持雖不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)患者嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的高分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變，但合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少機(jī)體凈蛋白的分解代謝，使蛋白質(zhì)的合成增加，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估1、人體測(cè)量：體重與身高、皮褶厚度、上臂圍和上臂肌群2、生化和實(shí)驗(yàn)室檢查：蛋白質(zhì)測(cè)定、細(xì)胞免疫功能測(cè)定3、綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)、主觀全面評(píng)定、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估（一）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定方法

1.人體測(cè)量

包括身高、體重、體重指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測(cè)量。瘦體重比標(biāo)準(zhǔn)體重低20%，提示營(yíng)養(yǎng)不良。體重變化雖可反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但應(yīng)排除缺水或水腫等影響因素。人體皮下脂肪含量約占全身脂肪總量的50%，正常參考值男性為12.5mm，女性為16.5mm。實(shí)測(cè)值在正常值的90%以上為正常，80%～90%為體脂輕度虧損，60%～80％為中度虧損，＜60%為重度虧損。上臂圍和上臂肌圍：男性平均27.5cm,實(shí)測(cè)值在標(biāo)準(zhǔn)值的90%以上正常，80%～90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良，60%～79%中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜60%重度營(yíng)養(yǎng)不良。二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估2.生化及買驗(yàn)室檢查蛋白質(zhì)測(cè)定：血紅蛋白（Hb)、血清蛋白（Alb)、肌酐身高指數(shù)(creatinineheightindex，CHI)、氮半衡(nitrogenbalance，NB)及血漿氨基酸譜測(cè)定等方法?？偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)（TLC)=白細(xì)胞計(jì)數(shù)*淋巴細(xì)胞百分比皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（SDH）：風(fēng)團(tuán)>5mm正常，兩項(xiàng)陽性，表示細(xì)胞免疫有反應(yīng)。二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估3.綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

單一指標(biāo)評(píng)定人體營(yíng)養(yǎng)狀況的方法局限性強(qiáng)而誤差較大，目前多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法，以提高靈敏性和特異性。常用方法包括預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)、主觀全面評(píng)定和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。判斷患者有無營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。二、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估（二）能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估一般患者能量需要量為25～35kcal/(kg·d)?？捎肏arris-Benedict公式計(jì)算BEE，并以BEE為參數(shù)指標(biāo)計(jì)算實(shí)際能量消耗。

利用氮平衡來評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況及蛋白質(zhì)的需要量。若氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負(fù)氮平衡。三

、

營(yíng)養(yǎng)支持方式一位中年男性，體重60公斤，車禍致骨盆骨折。傷后進(jìn)行手術(shù)治療。臥床50天后，體重減輕到45公斤，發(fā)生頑固性肺部感染，病情沒有得到很好的控制發(fā)展為呼吸衰竭，行氣管插管和機(jī)械通氣，同時(shí)留置鼻胃管，轉(zhuǎn)入ICU治療后，生命體征逐漸平穩(wěn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10×109/L，Hb89g/L，ALB30g/L，急診入院。請(qǐng)問：1.該患者的營(yíng)養(yǎng)狀況如何？2．列舉該患者能量補(bǔ)充的原則。3．采取何種營(yíng)養(yǎng)支持途徑？可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則如無禁忌情況下應(yīng)以經(jīng)口攝食為主。必要時(shí)可經(jīng)腸外（靜脈途徑）補(bǔ)充部分熱量、水分和電解質(zhì)。可經(jīng)管飼代替口服。但要根據(jù)管飼預(yù)期時(shí)間的長(zhǎng)短，病情需要等選擇管飼方式。如：鼻胃管、鼻腸管、胃造口或空腸造口等?？刹捎媚c外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）短期

(<30天)

or期限未定長(zhǎng)期

(>30天)鼻腸管PEG（PEJ）

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)FKJ

空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許長(zhǎng)期長(zhǎng)期周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足or不可能分類腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）

1.適應(yīng)證

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證有：①胃腸道梗阻。②胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征，小腸嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐大于一周。③重癥胰腺炎腸麻痹未恢復(fù)時(shí)。④大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等高分解代謝狀態(tài)。⑤嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴有胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。⑥大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷的圍手術(shù)期。⑦腸外瘺。⑧炎性腸道疾病病變活動(dòng)期的治療。⑨嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者圍手術(shù)期治療。⑩肝腎心肺等重要臟器功能不全時(shí)的支持治療。

(一）、腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)2.禁忌證

①早期復(fù)蘇階段血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡的患者；②嚴(yán)重肝功能障礙的患者；③急性腎功能障礙患者；④嚴(yán)重高血糖未控制的患者。

（一）、腸外營(yíng)養(yǎng)3.腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑適應(yīng)證：①兩周內(nèi)短期腸外營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于800～900mmol／L。②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過兩周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于800～900mmol／L者。置管途徑有經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。（一）、腸外營(yíng)養(yǎng)4.腸外營(yíng)養(yǎng)的供給方式又稱“全合一”營(yíng)養(yǎng)液輸注法，即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無菌條件下按次序混合輸入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器內(nèi)再輸注，以保證所提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的完全性和有效性。在無條件以TNA方式輸注時(shí)，可以用單瓶方式輸注。如當(dāng)單瓶輸注葡萄糖或脂肪乳劑，可因單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體內(nèi)的葡萄糖或脂肪酸量較多而增加代謝負(fù)荷甚至出現(xiàn)與此相關(guān)的代謝性并發(fā)癥。（一）、腸外營(yíng)養(yǎng)全合一

選擇配方策略保證營(yíng)養(yǎng)液中有足夠的熱量與氮，可應(yīng)用“脂肪乳劑+葡萄糖+氨基酸”系統(tǒng)

……

常用的方法亦可應(yīng)用“葡萄糖+氨基酸”系統(tǒng)，但后者所能供給的熱量有限，需每周輸注1次脂肪乳劑，以保證必需脂肪酸的供給

……

有脂肪輸注禁忌時(shí)用全合一

(

TNA

)

的應(yīng)用1、將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中。2、磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中。3、將脂溶性維生素混合加入脂肪乳中。4、將含有各種添加物的氨基酸、磷溶液或葡萄糖溶液以三通路同時(shí)加入3L袋中。5、最后加入脂肪乳劑，輕輕搖勻。6、排氣、輕輕搖動(dòng)三升袋中的混合物，以備使用。護(hù)理1、營(yíng)養(yǎng)液配置（1）配制營(yíng)養(yǎng)液及裝營(yíng)養(yǎng)液的器具必須保證清潔無菌（2）營(yíng)養(yǎng)液的配制應(yīng)在專門的配制室進(jìn)行，最好是層流房間（3）進(jìn)入配制室的人員要更換無菌工作服，戴口罩帽子（4）營(yíng)養(yǎng)液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，在4℃左右的冰箱內(nèi)保存不宜超過24h（5）營(yíng)養(yǎng)液滴入時(shí)，應(yīng)適當(dāng)加溫，以37～38℃為宜注意事項(xiàng)：

1、注意應(yīng)正確的混合順序配置液體。

2、鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認(rèn)沒有沉淀再加入脂肪乳液體。

3、混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過的可以配伍使用的藥物（如：雷尼替丁和西米替?。?/p>

4、靜脈營(yíng)養(yǎng)液中PH≧5.0，加入液體總量應(yīng)≧1500ml，混和液中的葡萄糖的最終濃度為10-23%，有利于混合液的穩(wěn)定。注意事項(xiàng)：5、電解質(zhì)不應(yīng)直接加到脂肪乳中。因?yàn)殛栯x子可中和脂肪乳顆粒上磷脂的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚合和融合，終致水油分層。一般控制鈉、鉀等一價(jià)陽離子濃度小于150mmol/l，鎂離子濃度小于3.4mmol/l，鈣離子濃度小于1.7mmol/l。6、配置好的混和液口袋上應(yīng)注明床號(hào)、姓名及配置時(shí)間。7、混和液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，如為PVC輸液袋，應(yīng)于24小時(shí)輸完，最多不超過48小時(shí)，而且應(yīng)放置4℃的冰箱中保存。8、工作人員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，配置過程中嚴(yán)格無菌操作，注意配伍禁忌。5.

常見的并發(fā)癥及其護(hù)理①置管操作相關(guān)并發(fā)癥；②導(dǎo)管堵塞；③空氣栓塞；護(hù)理：①置管時(shí)應(yīng)讓患者頭低位，操作者嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，對(duì)于清醒患者應(yīng)囑其屏氣；②輸液過程中加強(qiáng)巡視，液體輸完應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，最好應(yīng)用輸液泵進(jìn)行輸注；③導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)防止空氣經(jīng)導(dǎo)管接口部位進(jìn)入血液循環(huán)。拔管引起的空氣栓塞主要由于拔管時(shí)空氣可經(jīng)長(zhǎng)期置管后形成的隧道進(jìn)入靜脈；④拔管速度不宜過快，拔管后應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)。是PN最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)理：①護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；②動(dòng)作輕柔，選擇合適的導(dǎo)管；③固定的導(dǎo)管不能隨意拉出或插進(jìn)；④避免從導(dǎo)管抽血和輸入血液制品；⑤輸液溶液先用現(xiàn)配，輸液袋每日更換，出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱應(yīng)拔出管，并對(duì)管尖進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)致病菌針對(duì)性進(jìn)行抗菌治療。①電解質(zhì)紊亂；②低血糖；③高血糖；因此，接受PN的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖與尿糖變化，及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂，并配合醫(yī)生實(shí)施有效處理。（一）、腸外營(yíng)養(yǎng)（二）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）1.適應(yīng)證

胃腸功能恢復(fù)、能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)加重病情者2.禁忌證

腸梗阻、腸道缺血或腹腔間室綜合征的患者；嚴(yán)重腹脹、腹瀉經(jīng)一般治療無改善的患者3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入途徑

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑有口服、鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等多種，具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能。

重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)座右銘

如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。PEJ胃/小腸PEG胃空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)EPJnasogastric腸內(nèi)途徑選擇鼻空腸管鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入途徑符合人體正常生理過程。口服時(shí)，合理足夠的膳食能滿足大多數(shù)患者對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求。不能主動(dòng)經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足的患者則可通過其他方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；治療＜4周得患者，最理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療途徑是放置細(xì)的鼻胃管。優(yōu)點(diǎn)在于胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感。缺點(diǎn)是有反流與吸入氣管的危險(xiǎn)，長(zhǎng)期使用者可出現(xiàn)咽部紅腫、不適，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等。①剖腹胃造口術(shù)：暫時(shí)性胃造瘺用于各種原因引起的食管嚴(yán)重的口腔、咽部或食管損傷等②經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助的胃造口術(shù)：適合于需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者。PEG置管完成6～8小時(shí)后，才可開始經(jīng)胃造瘺管進(jìn)行喂養(yǎng)。優(yōu)點(diǎn)為：①因液體反流而引起的嘔吐和誤吸發(fā)生率低；②腸道營(yíng)養(yǎng)與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行；③喂養(yǎng)管可長(zhǎng)期放置，適用于需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)治療患者；④患者可同時(shí)經(jīng)口攝食；⑤患者無明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便，生活質(zhì)量好。（二）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸單體制劑：維沃、愛倫多短肽類：百普力、百普素整蛋白制劑：瑞素、瑞高、安素含膳食纖維制劑：瑞先、能全力糖尿病專用型：瑞代、益力佳肺病專業(yè)型：益菲佳腫瘤專用型：瑞能組件膳食4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式

可以采?。孩匍g歇給予即將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液分次喂養(yǎng)每日4～7次喂養(yǎng)，10～20分鐘內(nèi)完成200～400毫升。②連續(xù)給予即24小時(shí)內(nèi)利用重力或營(yíng)養(yǎng)泵將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑持續(xù)輸注到胃腸道內(nèi)方式。（二）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的護(hù)理（1）開始管飼前，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素需要量，決定注入途徑、方式與速度，要確定管飼的營(yíng)養(yǎng)配方、時(shí)間、次數(shù)和數(shù)量，確定需要的設(shè)備，選擇合適的體位。（2）掌握胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間，危重癥患者往往小腸功能的恢復(fù)早于胃，因此小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可在插管后立即進(jìn)行；對(duì)接受管飼的老人、兒童和體弱的患者，滴入時(shí)要注意胃腸道是否通暢，胃內(nèi)是否有潴留，以免引起食物返流，導(dǎo)致吸入性肺炎。非連續(xù)性輸注者應(yīng)在2次輸注間隔觀察胃排空情況，連續(xù)輸注時(shí)每日觀察胃排空情況4～8次。（3）胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該采取坐位、半臥位或床頭太高30°仰臥位，以防止返流；輸畢維持該體位30～40min。（4）用鼻胃管的患者，要注意保持另一側(cè)鼻孔的通暢，經(jīng)常去除鼻腔中的結(jié)痂及分泌物，必要時(shí)向鼻腔內(nèi)滴石蠟油，以保持鼻腔的通暢。（5）大多數(shù)鼻腔置管的患者用口呼吸，注意保持口腔清潔，防止口腔感染。（6）準(zhǔn)確記錄出入量，檢查液體和電解質(zhì)的平衡狀況。（7）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度與總量應(yīng)逐漸增加?？上葟牡蜐舛?，1000ml/d，經(jīng)過2～3d后再增加濃度或總量，直至滿足病人的熱量與蛋白質(zhì)需要。（8）調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度5、常見的并發(fā)癥及其護(hù)理最常見的是吸入性肺炎。護(hù)理：一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止EN，促進(jìn)患者氣道內(nèi)的液體與食物微粒排出，必要時(shí)應(yīng)通過纖維支氣管鏡吸出。遵醫(yī)囑應(yīng)用皮質(zhì)激素抗肺水腫及應(yīng)用抗生素治療①粘膜損傷；②喂養(yǎng)管堵塞；③喂養(yǎng)管脫出。護(hù)理：護(hù)士置管后應(yīng)妥善固定導(dǎo)管、加強(qiáng)護(hù)理與觀察，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出，一旦喂養(yǎng)管脫出應(yīng)及時(shí)重新置管①惡心、嘔吐與腹脹；②腹瀉。護(hù)理：一旦發(fā)生腹瀉應(yīng)首先查明原因，針對(duì)原因進(jìn)行處置，必要時(shí)可遵醫(yī)囑對(duì)癥給予止瀉劑最常見的代謝性并發(fā)癥是高血糖和低血糖。護(hù)理：護(hù)士對(duì)于接受EN的患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其血糖監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)血糖異常時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。此外，在患者停止EN時(shí)應(yīng)逐漸進(jìn)行，避免突然停止（二）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)身高與體重標(biāo)準(zhǔn)體重男性：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105女性：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105-2.5百分比：（實(shí)測(cè)體重-標(biāo)準(zhǔn)體重）/標(biāo)準(zhǔn)體重*100%百分?jǐn)?shù)在+10%為正常范圍，增加10%~20%為超重，超過20%為肥胖，減少10%~20%為消瘦，低于20%為明顯消瘦。體重指數(shù)（BMW）=體重（kg）/[身高（m）]2WHO標(biāo)準(zhǔn)：BMW≥25為超重，≥30為肥胖，小于18.5為消瘦中國標(biāo)準(zhǔn)：≥24為超重，≥28為肥胖AEE(實(shí)際能量消耗)男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7AW為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲）AEE=BEE*AF*IF*TFAF為活動(dòng)系數(shù)，IF為應(yīng)激系數(shù)，TF為體溫系數(shù)蛋白質(zhì)水平和氮平衡試驗(yàn)血紅蛋白低為缺鐵性貧血的表現(xiàn)清蛋白是評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)之一,正常值35~55g/L血清轉(zhuǎn)鐵蛋白反應(yīng)內(nèi)臟蛋白情況氮平衡試驗(yàn)方法：測(cè)定患者24小時(shí)攝入氮量與總氮喪失量的差值，負(fù)數(shù)表示負(fù)氮平衡。氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-[尿氮量（g/d）+3]肌酐/身高指數(shù)肌酐/身高指數(shù)(CHI)是觀察肌蛋白消耗的指標(biāo)，先測(cè)24h尿中肌酐排出量，再根據(jù)與身高相應(yīng)的理想體重及肌酐系數(shù)(男23mg/kg，女18mg/kg理想體重)計(jì)算理想排泄量。肌酐身高指數(shù)(％)＝實(shí)際排泄量/理想排泄量×100。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：CHI在90％-110％為正常，90％-80％為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，80％-60％為中度營(yíng)養(yǎng)不良，低于60％為重度營(yíng)養(yǎng)不良。該指標(biāo)易受腎功能影響，當(dāng)腎功能不全時(shí)，尿中肌酐的排泄量降低。進(jìn)行測(cè)定時(shí)，24h尿收集要準(zhǔn)確；此外CHI可能受飲食因素的影響，尿肌酐每天排泄量可能有波動(dòng)。思考與練習(xí)1.簡(jiǎn)述急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥及其護(hù)理。2.簡(jiǎn)述腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑。3.患者女性，70歲，患高血壓20多年，近年來感到心慌、氣短，疲乏無力、納差，下肢水腫。最近只要輕微的活動(dòng)就感覺到呼吸困難，在夜間熟睡時(shí)偶爾被憋醒，被迫端坐，咳出泡沫樣血痰，送往醫(yī)院。查體：口唇、指端呈現(xiàn)青紫色，肺部有濕性啰音，血壓90/60mmHg，上腹部脹滿，肝臟腫大并有壓痛，頸動(dòng)脈怒張，X線拍片，發(fā)現(xiàn)心臟明顯肥大。診斷為原發(fā)性高血壓伴慢性心功能不全。立即抗心衰治療，吸氧，應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑，同時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)支持。請(qǐng)問：(1)為確定護(hù)理診斷，應(yīng)對(duì)該患者進(jìn)行哪些營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理評(píng)估？(2)如何對(duì)該患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？(3)選擇營(yíng)養(yǎng)支持的方式有哪些常見的并發(fā)癥？如何處理這些并發(fā)癥？思考與練習(xí)Thankyou！第三節(jié)ICU常用監(jiān)測(cè)技術(shù)一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)二、心電圖監(jiān)測(cè)三、呼吸功能監(jiān)測(cè)四、體溫監(jiān)測(cè)五、腦功能監(jiān)測(cè)六、腎功能監(jiān)測(cè)七、動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A監(jiān)測(cè)一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法：無創(chuàng)：心率無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)：中心靜脈壓漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用

一、心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率監(jiān)測(cè)臨床意義1.判斷心輸出量(CO)CO＝每搏輸出量(SV)×HR(50＜HR＜160)2.求算休克指數(shù)＝HR/SBp正常0.5，指數(shù)為1表示失血20-30%，指數(shù)大于1表示失血30-50%3.估計(jì)心肌耗氧(MVO2)MVO2與HR成正比，HR與收縮壓(SBp)的乘積(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加二、動(dòng)脈壓(arterialbloodpresssure,Bp)影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度血壓測(cè)量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)無無創(chuàng)創(chuàng)測(cè)壓(NIBP)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)監(jiān)測(cè)體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測(cè)抽取動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本血壓監(jiān)測(cè)的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)，是反映臟器組織灌注的良好指標(biāo)之一。正常值：60-100mmHg.三、中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：5-12cmH2O臨床意義：CVP＜2-5cmH2O

cmH2O為血容量不足或右心充盈不佳（靜脈回流受阻）；CVP＞15-20cmH2OO為輸入液體過多或右心功能不良。主要反映右心室前負(fù)荷和血容量持續(xù)監(jiān)測(cè)較單次監(jiān)測(cè)更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值適應(yīng)癥各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)。CVP注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作。影響因素病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥

感染、出血和血腫、其它血?dú)庑?、血?dú)馑ǖ取＃ㄋ模┓蝿?dòng)脈壓(PAP)監(jiān)測(cè)方法-漂浮導(dǎo)管基本原理并發(fā)癥心律失常常見氣囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞導(dǎo)管扭曲、打結(jié)等肺出血和肺動(dòng)脈破裂感染肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)臨床意義

1、估計(jì)左右心功能2、指導(dǎo)治療為擴(kuò)容、藥物選擇提供依據(jù)，并可判斷療效和預(yù)后3、選擇最佳的PEEP4、通過壓力波形分析，幫助確定漂浮導(dǎo)管位置監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)COCVPPAWPPAP（五）心排出量（cardiacoutput,CO)心排出量：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，又稱每分心輸出量，簡(jiǎn)稱心輸出量意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)方法：熱稀釋法二、心電圖監(jiān)測(cè)ECGECG臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導(dǎo)聯(lián)）ECG監(jiān)測(cè)的方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(Holter)遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇三、呼吸功能的監(jiān)測(cè)床旁觀察既簡(jiǎn)單又實(shí)用。一般觀察:意識(shí)狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡(jiǎn)易測(cè)定法:屏氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)胸圍差測(cè)定法。（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸（二）呼吸功能測(cè)定1、肺容量測(cè)定潮氣量(tidalvolume,VT)肺活量(vitalcapacity,VC)肺泡通氣量（alveolarventilation,VA）功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)潮氣量(tidalvolume,VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400-500ml(5-7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。VT↑:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過度通氣。VT↓:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。肺活量(vitalcapacity,VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時(shí)所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測(cè)儀或肺活量計(jì)測(cè)定。正常值30-70ml/kg。＜15ml/kg為氣管插管或呼吸機(jī)指征。＞15ml/kg為撤掉呼吸機(jī)指標(biāo)。肺泡通氣量(VA)通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。FRC減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。2、通氣功能測(cè)定每分通氣量(minuteventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)VA=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s最大通氣量(maximalventilationvolume,MVV)單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正