醫(yī)學(xué)第六節(jié) 淋巴瘤課件

第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第六節(jié)淋巴瘤

2009-11-06

教學(xué)目標(biāo)：掌握：概念、臨床特征、臨床表現(xiàn)熟悉：分類、護(hù)理診斷、措施了解：病因、治療學(xué)時(shí)：45分鐘授課方式：講授提問(wèn)一、概述

起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。

可發(fā)生于全身任何部位，其中淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。

二、發(fā)病和發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，但病毒學(xué)說(shuō)頗受重視。（一）病毒感染：EB病毒、HTLV-I,IIKaposi肉瘤病毒（二）細(xì)菌感染：MALT淋巴瘤中存在HP（三）免疫力低下：移植的病人、AIDS病人淋巴瘤發(fā)生率明顯高三、病理及分型(一)霍奇金淋巴瘤(HL)1、病理特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞：大小不一，多數(shù)較大。形態(tài)不規(guī)則，胞漿嗜雙色性核外形不一，可呈“鏡影”狀核仁大而明顯。HL-RS細(xì)胞2、分型：1965年Rye會(huì)議(1)淋巴細(xì)胞為主型(2)結(jié)節(jié)硬化型(3)混合細(xì)胞型(4)淋巴細(xì)胞減少型分型與預(yù)后密切相關(guān)淋巴結(jié)構(gòu)紊亂，以形態(tài)均一、中等分化的淋巴瘤細(xì)胞增生為主。

常見(jiàn)亞型：1、邊緣區(qū)淋巴瘤(marginalzonelymphoma,MZL)B細(xì)胞來(lái)源，CD5+

，表達(dá)bcl-2，屬于惰性淋巴瘤。2、濾泡性淋巴瘤(follicularlymphoma，F(xiàn)L)發(fā)生于生發(fā)中心，來(lái)源于B細(xì)胞。CD5+bcl-2+伴t(14；18)，也屬惰性淋巴瘤，化療反應(yīng)好，但不能治愈，可轉(zhuǎn)為侵襲性。3、套細(xì)胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)曾稱外套帶淋巴瘤，來(lái)源于濾泡外套的B細(xì)胞CD5+，常有t(11,14)，表達(dá)bcl-1。屬侵襲性淋巴瘤，治療緩解率較低。4、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL)最常見(jiàn)的侵襲性NHL，常為t(3；14)。Bcl-6表達(dá)，但bcl-2表達(dá)者治療較困難。5、Burkitt淋巴瘤(Bwrkittlymphoma,BL)侵犯血和骨髓時(shí)即表現(xiàn)為急淋(L3)，CD20+CD22+CD5－伴t(8；14)，屬嚴(yán)重的侵襲性NHL。6、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤的一種，常應(yīng)用含阿霉素的方案治療。7、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)Ki-1淋巴瘤、CD30+、常為t(2；5)，侵襲性NHL。8、周圍型T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL)侵襲性NHL，CD4+和CD8+9、蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征(MF/SS)屬惰性淋巴瘤類型，主要為成熟的輔助性T細(xì)胞。

四、臨床表現(xiàn)NHL、HL共同表現(xiàn)：淋巴結(jié)腫大及腫大的淋巴結(jié)引起的壓迫癥狀及侵犯相應(yīng)器官組織引起的系統(tǒng)癥狀。

（一）HL：青少年、兒童多見(jiàn)。

1、首發(fā)癥狀常是無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大(60～80%)，次為腋下淋巴結(jié)腫大，少數(shù)深部淋巴結(jié)腫大(引起相應(yīng)壓迫癥狀)。頸部淋巴結(jié)腫大

2、5～16%HL：帶狀皰疹。

3、飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛(HL特有)。

4、30～40%HL以不明原因發(fā)熱起病，周期熱。

5、可有瘙癢，尤青年女性。

6、盜汗、乏力、消瘦全身癥狀較多。

（二）NHL：

1、年齡偏大，男性多于女性。

2、遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向,較HL多。

3、常以高熱及各系統(tǒng)癥狀發(fā)病，無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)較HL少。

4、除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速。NHL的結(jié)外表現(xiàn)多種多樣，以侵犯的器官組織來(lái)定，20%NHL患者晚期發(fā)展成急性淋巴細(xì)胞白血病。

（二）化驗(yàn)檢查：血沉增加，血清乳酸脫氫酶增高，血清堿性磷酸酶＋血鈣↑→骨骼累及B細(xì)胞NHL：部分Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性。（三）影像學(xué)檢查：B超，CT，MRI能發(fā)現(xiàn)觸診不能觸及的深部淋巴結(jié)PET(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像)，顯示淋巴瘤或殘留病灶(生化影像定性診斷)。（四）病理學(xué)檢查：是最可靠的確診淋巴瘤的方法(分類、分型)。免疫組化，染色體檢查更利于分型診斷。（五）剖腹探查(取活檢)按WHO(2000)淋巴瘤分型標(biāo)準(zhǔn)分型：據(jù)淋巴瘤的分布范圍，按AnnArbor(1966年)提出的HL分期方案分期：I期：病變僅限于1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(I)或單個(gè)結(jié)外器官，局部受累(IE)。II期：病變累及橫膈同一側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)(II)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)。

III期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變(III)?？砂槔奂捌?IIIs)、結(jié)外器官局限受累(IIIE)或IIISE。IV期：結(jié)外器官?gòu)V泛性或播散性侵犯，淋巴結(jié)不一定大，肝、骨髓、肺、骨等受累均屬IV期。

鑒別診斷：與淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱性疾病鑒別：

淋巴結(jié)炎

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)結(jié)核

壞死性淋巴結(jié)炎

結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病傳單：可見(jiàn)到R-S細(xì)胞，(應(yīng)注意單獨(dú)見(jiàn)到R-S細(xì)胞不能確診HL)。淋巴瘤照射野示意圖A斗篷野B鋤形野C盆腔野B+C倒“Y”字野2、非霍奇金淋巴瘤：NHL不是沿淋巴結(jié)依次轉(zhuǎn)移，是跳躍性播散，且較多結(jié)外侵犯，屬多中發(fā)生的傾向。故治療策略以化療為主。

(1)惰性淋巴瘤：環(huán)磷酰胺、氟達(dá)拉濱、COP…..(2)侵襲性淋巴瘤：標(biāo)準(zhǔn)方案：CHOP新一代化療方案：m-BACOB(二)生物治療1、單克隆抗體CD202、干擾素3、殺滅HP，主要針對(duì)MALT4、Bcl-2的反義寡核苷酸，對(duì)Bcl-2表達(dá)高者(三)骨髓或造血干細(xì)胞移植55歲以下，緩解期短，易復(fù)發(fā)，難治的侵襲性淋巴瘤，ALLo-BMT，ABMT。(四)手術(shù)治療僅適用病理活檢。脾功亢→切脾→提高血象。

八、常用護(hù)理診斷、措施（一）體溫過(guò)高與HD本身感染有關(guān)（二）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān)1、病情觀察：有無(wú)發(fā)紅、瘙癢、水皰等2、局部護(hù)理：避免強(qiáng)冷、強(qiáng)熱、陽(yáng)光直射、摩擦，保持清潔干燥3、放射損傷皮膚護(hù)理：油膏保護(hù)、抗感染治療九、健康指導(dǎo)（一）飲食：營(yíng)養(yǎng)、易消化（二）休息與活動(dòng)：充足睡眠、適量活動(dòng)（三）皮膚護(hù)理：避免搔抓、局部刺激（四）心理：（五）用藥指導(dǎo)：（六）自我監(jiān)測(cè)十、預(yù)后

（一）與組織類型、臨床分期